推荐第1篇：护理质控整改措施
篇一：护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二：第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本：一班未签名。 整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。篇三：护理质控记录 一月份护理工作小结 一月份工作计划：
1、制定护理工作年计划、季安排、月重点
2、制定“三基三严”培训计划。
3、组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。
4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因， 认真整改。
2、工作小结： 本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施 各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各 负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行 了及时整改。 一月份护理工作存在的问题：
1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识，
2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。
3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执 行医嘱皮试结果未填写。
4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不 知晓，患者出手术室无输液卡。
5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。
6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。
3、整改措施：
1、护理部加强制度落实的督导。
2、强调护士长在科室管理中的重要性。
3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文 书的书写。
4、加强护士言行规范的学习。
5、严格执行技术操作规程和护理常规。
6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领 导协商，酌情整改。
4、护理部 二月份护理工作小结 二月工作计划：
1、深入科室检查、督导护理文书书写情况。
2、安排春节值班和组织节前巡查。
5、工作小结： 本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问题进行 检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物 按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：
1、各科 室春节值班人员已落实。
2、急救药械管理规范，完好率 100%。
3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气 以备急需。
6、存在问题：
1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。
2、消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。
3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。
4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
7、整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
8、护理部 三月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理仍需加强，床单位欠整洁，杂物较多。
2、健康宣教工作落实不够到位，少数病人对健康知识不知晓。
3、护士言行举止欠规范，有个别护士上班时做与工作无关的事情。对待病患态度欠热情周到。
4、个别科室护士拔针未带拔针盘，输液卡有未签名现象。
5、检查各科室相关登记，有漏缺和代签名现象。
9、
二、整改措施
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、认真落实健康宣教工作，责任到人，护士长督导，对未严格落实 的给予相应的经济处罚。
3、加强护士言行规范的学习。每日晨会护士长督导。
4、严格执行技术操作规程和护理常规。
5、严格各项制度的落实，每班做好本职工作并做好相关的登记，对 不认真落实的给予批评，情节严重的给予通报批评和经济处罚。
10、护理部 2010-3 四月护理工作小结 四月工作计划
1、护士节活动安排（护士礼仪培训、护士节庆祝活动文艺节目演练）
2、重点检查各科室院感管理情况。
11、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强了晨晚间护理，健康宣教工作落实到责 任人，避免了许多安全隐患；严格执行查对制度和护理操作规程，巡 视病房及时，能及时发现输液渗漏并处理。对各科室院感管理情况进 行了检查，个别科室医疗垃圾和生活垃圾区分不严，对不符合院感标 准的加大力度整改，逐步完善。护士节文艺活动准备工作有条不紊进 行。
12、三月份工作中存在的问题如下：个别病人物品放置过多、过乱，个 别病人使用小电锅热饭；护理文书周测血压漏测记。医嘱单临时医嘱 漏签名；护理记录中外出病人未归院漏记录。
13、整体护理存在问题：对 病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。
14、整改措施：对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的 原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从 主观上有正确的认识。倡导人人参与病房管理，督促病人及家属将物 品整理好，解释不能使用自带电器的原因，取得病人的配合，为病人 创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可 的情况下及时进行卫生处置，主管护士要监督检查；技术操作要反复 多次练习，力求精益求精；治疗班要时刻检查治疗用品的供应是否符 合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，避免遗漏；护理文书 的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班 前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，主管 护士要及时评价，持续改进。 加强院感知识学习，加强自身防护，严格执行《院内感染管理 条例》的要求，落实到工作中的每一个细节，严格消毒隔离制度和无 菌技术操作。
15、护理部 五月护理工作小结 五月工作计划
1、组织庆祝 5.12 护士节活动。
2、检查科内各种登记及护理八大本完成情况
16、工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问 题按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病 历书写后认真核查，提高护理文书书写质量；成功举办了“5.12”护士节文艺活动，对全体护理人员的文化素养有了一定的提升。 对各科室内各种登记及护理八大本完成情况做了一次详细的 检查，总体执行情况较好，个别科室流于形式，落实不够到 位。查对医嘱记录本登记不规范，有代签名现象。 本月存在问题：病房管理存在问题是个别病人物品多而乱，要求 各个班次均要参与病房管理，随时督促整理，分管护士要深入细 致地做好解释工作，对病人暂时无法带走的物品，放仓库拒厨暂存 。对新入院的病人在不影响病情及抢救的情况下，或病情稳定后及 时进行卫生处置。技术操作主要是细节问题，要反复练习，才能精益 求精。消毒隔离存在的问题主要是责任心不强，明知故犯，加强自觉 执行制度的意识教育。护理文书书写个别护士仍没有养成写完记录后 自查一遍的习惯，继续强化教育。 护理部 2010 年 5 月 六月护理工作存在问题及整改措施
一、存在问题：
1、病房管理存在问题是仍有个别病房物品杂乱；个别科室“三短 九洁”落实不到位；床单位病人出院后终末消毒不及时；
2、办理病人出院流程不合理，手续繁杂。
3、消毒隔离存在的问题主要是无菌容器的消毒灭茵未按无菌技术 要求严格落实，供应室消毒记录欠完整；产房进出未换鞋 和未穿隔离衣．
4、病历文书仍有字迹潦草、刮涂现象。
二、整改措施
1、要求护士长加强病房管理，在护理查房时严格督导，各个班次均 要参与病房管理，随时督导整理；加强病人基础护理，做好病床单 位的终末消毒。
2、简化病人出院流程，减轻病人的负担。避免不必要的繁琐。
3、严 格 落 实 消 毒 隔 离 制 度 的 落 实 ，严 格 执 行 无 菌 技 术 操 作 规 程 做 好 消 毒 灭 菌 和 隔 离 工 作 。
4、护 士 长 加 大 管 理 力 度 ，做 好 各 项 病 历 文 书 的 书 写 和 各 项 登 记 工 作 。着 重 强 调 正 确 的 书 写 方 式 ，加 强 工 作 责 任 心 。 护 理 部 2 0 1 0 年 6 月 七月护理工作小结 七月工作计划
1、组织全院护理操作考试．
2、安排新上岗人员和重点科室的母乳喂养培训及考试．
3、重点检查健康教育落实情况 工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理．做好卫生健康宣教：病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位． 按时组织护理操作考试，考试合格率90%．开展母乳喂养知识培训并 组织考试，合格率 100%。抽查病人及家属对相关健教知识知晓 ． 本月存在问题：
1、病房杂物较多，三姐九洁落实不到位． 2.消毒隔离制度执行不到位，无菌容器封闭不严地面欠清洁等．
3、健康教育工作仍需加强．安全管理知识应宣传到每位患者．
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极． 整改措施： 1.加强晨晚问护理．做好卫生宜教，做好病人的基础护理工作．
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作．
3、继续加强护理又书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量． 对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的人重新学习再补考． 护理部 2010 年 7 月 八月护理工作小结 八月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题按 整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历书 写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位。 急救药品物品器械管理规范，完好率 100%;按时组织护理操作考试， 考试合格率 95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率 100%,.各科室无菌物品完好率 100%;护士行为基本规范；各科室质控工 作开展持续改进，有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人病情未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，物表清洁消毒未严格执行，地面欠 清洁，吸氧装置湿化瓶未干燥保存。
3、个别护士对核心制度未做到熟练知晓，仍需加强学习。
4、业务学习还需继续加强，极个别护士学习态度消极。
5、儿科静脉留置针注射时未注明注射时间。整改措施：
1、加强晨晚间护理，做好卫生宣教，做好病人的基础护理工作。
2、严格执行消毒隔离制度，做好清洁消毒灭菌和登记工作。
3、继续加强护理文书的书写，护士长和质控员严格督查病历质量。
4、对学习态度不端正的给予相应经济处罚，考核不合格的 人重新学习再补考。
5、加强核心制度和岗位职责的学习，做到每个护理人员熟练知 晓。
6、对特殊管道的护理操作严格按操作规程执行，特殊导管有 标识，记录留置时间有更换敷料时间，按要求更换。 护理部 2010 年 8 月 九月护理工作小结 九月工作计划
1、组织全院护理操作考试。
2、安排新上岗人员和重点科室的三基培训及考试。
3、重点检查健康教育落实情况。工作小结 本月按计划顺利完成各项护理工作，对上个月工作中存在的问题 按整改措施进行了整改：加强病房管理，做好卫生健康宣教；病历 书写后认真核查，提高护理文书书写质量；严格消毒隔离制度落实到位 。急救药品物品器械管理规范，完好率100%;按时组织护理操作考试 ，考试合格率95%。开展三基三严知识培训并组织考试，合格率100%。各科室无菌物品完好率 100%;各科室质控工作开展持续改进， 有记录和质量追踪。 本月存在问题：
1、病房杂物较多，抽查经管护士对病人未做到熟练知晓。
2、消毒隔离制度执行不到位，床单位、湿化瓶终末消毒不及时， 治疗车清洁消毒未严格落实。
3、护理文书字迹潦草，有刮涂现象，皮试结果漏填。
4、护士仪表行为欠规范，有指甲过长、着装不规范，私自换班现象。工 作中未做到四轻。
5、交接班制度落实不到位，交
推荐第2篇：病历质控
病历书写质控管理制度
一、住院病历三级质控
（一）、一级质控
1、一级质控员：住院医师。
2、质控内容：
负责做好本人所有住院病历归档前的质控工作，对本人病历质量负责；按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本人病历进行全面的质控，抓好病历质量。
（二）、二级质控
1、二级质控员：科主任、护士长。
2、质控内容：
（1）科主任、护士长对本科室的病历质量负责；科主任对本科室质控医师质控过病历，每月抽查并上报质控小组。
（2）所有出院病历须在病人出院后完成二级质控并由科主任交于护士，护士长质控整理完成后归档至病案室。
（三）、三级质控
1、三级质控员：医院聘任的病历质控员。
2、质控内容：
（1）对每份出院病历对照我院病历评分标准，查找病案书写缺陷，严格评分，发现问题记录在反馈单上。
推荐第3篇：病历质控
出院病历的检查
一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名
二、查出院病历排序
（一）查排序
1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录）（5）手术记录、麻醉术后访视（6）产科：产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单）23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历
（二）排序扣分标准
医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历中扣分
（三）排序时重点看的内容
1.病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是否写全
三、入院告知书
重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话
四、入院评估单
1.只能用蓝黑墨水钢笔书写2.年龄要有单位（岁、月、天、小时）3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6.小便7.自理能力8.肢体活动情况9生命体征
10.右眼、右耳
五、护理记录单
1新病人护志2.危重病人护志3.手术病人护志4.专科病人5.病情变化的记录6.记录的宣教内容要重点查看7.出入水量记录8.化疗药物渗漏进行了处理的病人9.出院指导10.手术护理记录单11.本院统一使用蓝黑墨水书写12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
六、长期医嘱单
1.重整医嘱要有核对护士签名2.注意出院医嘱是否有执行、核对签名
七、输液卡、执行卡
1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点检查2.执行卡：注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无停止日期）
八、临时医嘱单
1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食、禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。2.注意检查皮试结果备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明结果还要有特护单记录。3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看三测单是否有记录。4.注销线
九.三测单
1.术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录4.缺少三测记录
十、注意几个问题
1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠笔）
2.妥善保管病历，不丢失、不污染病历
3每期《质控简讯》请认真阅读
推荐第4篇：第二季度护理护理质控检查整改措施
第一季度护理质控检查整改措施
消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。
推荐第5篇：护理质控存在问题整改措施
护理工作整改措施
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
2、责护掌握病情缺乏饮食指导；
3、护理记录缺少动态连续性；
4、抢救车药品登记不规范。原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
200
8、
12、1
推荐第6篇：病历质控总结
2012年病历质量控制总结
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。 具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。 外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施
1、
2、切实提高思想认识，重视病历质量。各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将
予以表彰。
6、
此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
馆陶县中医院
2012.06.15
推荐第7篇：病历质控回报
病历质控回报
内儿科住院部：
经医务科质控人员抽查，你科一月份病历存在如下共同问题，请认真按2008年版《病历书写规范》的要求，加强本科医务人员对新规范的学习，规范病历书写行为，提高甲级病历的比率。
1、各医疗文书医师都有缺乏冠签意识；
2、麻醉医师、护士交接病人未记录；
3、医护未执行12小时签时制（0时—12时用AM表示，12—24 时用PM表示），护理记录生命体征、尿量不详细（手术者）；
4、各病程记录辅检描述不完善。
刘家隔镇卫生院医务科2010年2月28日
推荐第8篇：病历质控制度
牛田中心卫生院
病历质控制度
一、病案室每日收回的病案必须于次日审修归档(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由病案室登记缺陷和错误后，通知科室去病案室修改。病案室将审修好的病历定时定期归档。
二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、病案室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
三、病案室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
推荐第9篇：病历质控报告
2011年病历质量管理工作总结
医院病历档案简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。
我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院2012~2013年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。
1 抽查病案基本情况
抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取2012~2013年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。
满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。
2 抽查病案中存在的问题
通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：
3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。
3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。
3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇1律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。
3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。
3 改进病案质量的对策建议
3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。
3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。
3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。
3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。
4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。
2011.12.31
推荐第10篇：病历质控总结
病历质控总结（6月到8月）
1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2.护士质控应该由一个护士质控签字。
3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。 5.部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ，下次人家才好改正。
第11篇：病历质控工作总结
Xx年xx科病历质控工作总结
201x年1至12月我院xx科出院人数xx例,出院病历由科主任、质控医师、质控护士根据《病历书写制度汇编》负责及时质控,并对住院病历书写存在的缺陷进行登记。
201x年我科共抽查病历xx份,其中病案合格率xx%，（质控发现重度缺陷xx例,中度缺陷xx例,轻度缺陷xx例）。
对其书写质量评价汇总情况如下：
（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。
注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查） (-)、入院记录部分: 1病人基本信息填写不完整;
2、个别主诉与现病史不符合;
3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;
4、个别病历入院书写、打印不及时:
5、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术痕描述等;
6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 (二)、病程记录：
首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。
病程记录:1)首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导意见。3)部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4)病历打印不及时,签字不及时。
(三)、其它:
1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时;
2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合,
4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时:
5、个别手术术病历手术记录打印不及时:
6、术后访视记录缺乏真实性。
或者比如：
病历常见问题：
1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多,存在重复粘贴
5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。
（该总结大致包含三部分：①病历质控统计 ②本科室病历常见问题（务必体现病案首页问题） ③改进措施）， 要求年份2014-2017年，
对于2018年，本科室质控员手里应备一个笔记本，里面按月份，随写一些类似于病历号、问题啊之类的，若问题已改正，可做标记。（补2018年1-6月）
！辛苦了！
第12篇：病历质控讨论
科室病历质控的讨论意见
病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要，我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病历质控的讨论意见总结如下。
一、目前我科病历主要问题
首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体，签字不完善。
二、怎样加强病历质量管理的措施
1、提高医护人员法律意识
医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等，并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。
2、加强病历质控
① 医护人员个体质控
医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。 ②、病历交叉质控
在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组对病历交叉检查情况审查并汇总，持续整改。
③、科级质控
我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习，不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道关，把病历缺陷消灭在病历归档前。
三、总结
提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控，让我科病历质量更上一层楼。
精二科 2014/4/3
第13篇：第一季度护理护理质控检查整改措施（推荐）
第一季度护理护理质控检查整改措施
消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。
第14篇：第二季度护理护理质控检查整改措施[1]
第二季度护理护理质控检查整改措施
神经外科一区李群香
消毒隔离：
1、严格执行消毒隔离制度，尤其是医院改建期间，定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况，监督检查科室清洁卫生工作情况。
2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准，严格执行手卫生，预防院内感染的发生，使每位护士掌握职业暴露的处理程序。
3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期，同时经常督促和检查，加大执行力度。
4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。
护理文书：
存在问题：医嘱单：一份临嘱缺页码。
护理记录单：首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。
大交班本：一班未签名。
整改措施：
1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范，加强检查发现及时修正。
2、督促医生在开医嘱及时填写页码。
3、经常查看交班本，发现问题及时改正。
特一级护理、基础护理质控检查情况
病人护理存在问题：输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全
考核存在问题：病情观察无针对性：脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况，对病人异常化验、检查欠熟悉。
整改措施：
1、落实基础护理三级质控检查：即责任护士—护理组长—护长，每天进行质控查房。实行组长负责制，护长加强监督。加强基础知识的培训。
2、加强专科疾病相关知识的学习培训，如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果，掌握所管床的病情对病人负责。
医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。
1、病区护理质量控制组(1级)：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组(Ⅱ级)：由3—5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
3、护理部护理质量控制组(Ⅲ级)：由8—10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
三、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。
五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
病房管理制度
一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
第15篇：护理病历
护理病历模板
入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。
产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。
分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（ **时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。
破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。
（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
手术前：患者定于明日手术，已告知患者，医嘱给予**术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者**时开始禁食水，患者已知晓。
术后：患者于**时间在**麻醉下行**手术，于**时间术毕返回病房，术后医嘱给予**，（如有疼痛给予NRS评分，并给予相关措施），术区敷料情况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，**时间进**饮食，禁忌**饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食物），指导患者**运动，并注意安全，患者及家属已知晓。
出院：患者**（患者情况），今日出院，嘱患者（休息、活动、饮食、用药、复诊指导等）
抢救记录：
患者于**时间（出现**情况），立即给予****，BP**，P**，SPO2 ，**时间**医生到达，医嘱给予*****，患者仍呼之不应，无自主呼吸，心电图呈直线，**时间**医生宣布死亡。
输血：患者神志**，医嘱给予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号******，输血前测体温*℃，（医嘱给予**输血前用法），经两人核对无误后于**时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为**滴/分。
输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反应。 附：
红细胞15分钟后无不良反应，调节至40-60滴/分； 血小板15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分； 血浆15分钟后无不良反应，调节至80-100滴/分；
血液自化验室取出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，儿童15-20滴/分，并注意观察病情变化。
危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即汇报医生，遵医嘱给予50%GS 20ml静脉注射。**时间复查血糖**mmol/L，患者现无特殊不适。
低钾；今日查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食物，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪同，加以床栏保护患者，告知家属24小时无间断贴身陪护。严重者须严密观察病情、监测生命体征，做好班班交接。
红细胞、血红蛋白偏低：头晕者告知其注意卧床休息，起床或步行时动作宜慢，协助患者完成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适当多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食物，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）
发热：患者:测体温 *℃，协助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以**静脉注射，**补液，消炎痛栓 *粒纳肛等药物降温， 为患者擦净汗液，更换清洁干燥的衣裤。半小时后复测体温 * ℃，（患者情况）。
高热患者（39.1-41℃）应每4小时测体温一次，体温降至38.5℃改为每天测4次，告知患者在病情许可情况下饮水2500-3000毫升并且及时补充电解质，给予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少量多餐。同时做好口腔护理，防止口腔内感染。
冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超过30min，30min后复测体温（不能在冰敷处立即测体温），当体温降至38℃以下，则取下冰袋。 如患者持续发热，可在每班记录一次，如：体温波动在*℃～*℃，现体温*℃ 糖尿病
使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其余扇形区域平均3等分，定期更换，每月1-10号肚脐右侧，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左侧，两次注射点相隔1横指。每次注射需更换针尖。注射完毕后针尖停留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每天固定时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不可冷冻；使用中的胰岛素常温保存，开启时间后不超过30天。（药物注射前回暖）
糖尿病饮食：告知患者控制总量，建立合理饮食结构，均衡营养，高纤维素饮食，饮食清淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应定时，定量，固定。
运动根据病情，可早晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适当有氧运动（散步等），运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，合适的运动鞋。每周锻炼不少于5次。告知患者低血糖的反应，出汗、饥饿、心慌、颤动、面色惨白等，发生血糖低者应立即嘱咐患者进食（15g含糖类食物如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。
Nrs疼痛评估: 1-3轻度疼痛（我能感到疼痛，但晚上还能入睡） 4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好觉） 8-10重度疼痛（实在太疼了，晚上根本不能入睡） 疼痛的护理：
1、解除疼痛刺激源；
2、疼痛评分≥4分，使用止疼药物后须再次评分；
3、心理护理；
4、物理止痛：应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
跌倒发现患者于**时**分发生跌倒（坠床），立即奔赴现场，同时汇报医生，患者神志**，生命体征平稳，主诉****，协助医生进行检查和处理，并给予患者安慰，（患者未有家属陪护时通知家属来医院），再次向患者及家属做好安全宣教，患者及家属表示理解。
患者本班遵医嘱给予利尿剂，现跌倒评分为**分，已患者告知患者及家属利尿剂使用后会出现频繁排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家属搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家属轮换时做好交接，床尾悬挂防跌倒的警示标志，患者及家属表示理解。 （预防跌倒措施可参照：预防跌倒、坠床警示标识使用）
压疮：
（预防压疮措施参照：预防压疮警示标识使用）
预防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden 评分≤12分、有压力性损伤者需每天动态评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每周评估1次
1、压力性损伤处理： 对处于危险的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力、防止再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。
描述皮肤情况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉
（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部疼痛，伤口周围皮肤苍白） 带入压疮要记录大小、程度及处理。 压力性损伤处理方法参考：
（1）1期压力性损伤：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再继续发展压力性损伤 ，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。水胶体或泡沫敷料外敷，加强交接班。
（2）2期压力性损伤：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，有水泡时，未破压力性损伤的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。
（3）3期压力性损伤：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理Ⅲ期压力性损伤疮面。 对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创， 创面新鲜后处理同Ⅱ期压力性损伤。
（4）4期压力性损伤：应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条， 渗出液少者用溃疡糊 +泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。
（5）深部组织损伤和难以分期压力性损伤： 先进行清创， 然后根据各期特点采取深部组织损伤和不可分期压力性损伤相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。
2.全身支持治疗：
（1）潜在性疾病的治疗 （2）营养的补充 （3）抗感染措施
鼻饲：患者不能吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱给予鼻饲，置入长度**cm,外露**cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥善，床头抬高30°注入牛奶**ml,无呛咳。（告知患者及家属鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防止鼻饲管滑脱或被患者拔出。家属已知晓。）
导管描述：导管在位，通畅，外露**cm,引流出**ml**液体，周围皮肤**。
（所有导管均要告知患者及家属导管的重要性，防止折叠、滑脱等）
带入导管要记录导管名称、外露长度、是否通畅、周围皮肤情况等。
PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露* cm，臂围 cm,穿刺点有无红肿，有无渗出。
PICC拔管：今日遵医嘱拔除PICC导管，拔出时查导管尖端完好无损，穿刺点予无菌敷贴覆盖，告知患者及家属24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家属表示知晓。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。
特殊药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有效果反馈；调节速度或者停药，要有记录。（升压药、降压药反馈血压情况；强心剂反馈心率情况及病人情况；利尿剂反馈尿量等）
重要的阴性体征记录： （1）正常的生命体征、意识清楚、正常的血氧饱和度； （2）各种引流管，引流通畅，伤口敷料清洁、干燥； （3）心梗病人未诉心前区疼痛不适，大便通畅； （4）消化道出血病人肠鸣音正常，未解黑便； （5）哮喘病人未闻及哮鸣音，喘息不明显；
第16篇：上半年护理质控问题原因分析整改措施
2018年上半年护理质控问题汇总分析
根据2018年护理部质量管理相关要求，在2017年护理质控工作的基础上，继续加强质控管理，进行持续质量改进。2018年上半年共组织院内临床护理质量检查6次，专项检查6次，现汇总检查过程中出现频次较高的问题，组织质控组人员进行讨论分析，并制定相关改进措施如下：
一、护理管理：
存在问题及出现频次：
1、护士长手册书写不及时，内容不全面2次（
3、6月）
2、护士培训计划不具体，不全面，流于形式2次（
3、5月）
二、护理质量管理：
存在问题及出现频次：
1、出院患者满意度调查未达到100%，汇总分析及整改措施不全
2、患者不知晓责任护士3次（
3、
5、6月）
3、缺陷讨论内容无意义，分析不深入，整改措施缺乏针对性3次（
4、
5、6月）
4、科室上报的不良事件讨论分析整改不全面3次（
3、
4、5月）
三、责任制整体护理：
存在问题及出现频次：
1、高危患者评估与病情不符，缺少连续性3次（
2、
4、6月）
2、责任护士对病情掌握不全，护理问题及措施欠全面3次（
3、
4、6月）
3、护理记录不全面，缺乏连续性3次（
3、
4、6月）
4、健康教育效果差5次（
1、
3、
4、
5、6月）
5、压疮高危病人措施不到位3次（
2、
3、4月）
6、坠床高危病人措施不到位5次（
1、
2、
3、
5、6月）
7、留置针回血，固定不规范3次（
4、
5、6月）
8、输液卡签字不全3次（
1、
2、5月）
9、患者指甲长，床单位乱3次（
1、
3、5月）
10、吸氧病人宣教差3次（
1、
4、5月）
四、患者安全：
存在问题及出现频次：
1、抢救车物品过期3次（
3、
4、6月）
2、换液核对不规范4次（
1、
4、
5、6月）
3、病人未戴腕带3次（
3、
4、5月）
五、药品安全：
存在问题及出现频次：
1、近期药品无标识3次（
2、
3、6月）
2、甘露醇结晶2次（
2、4月）
2018年上半年护理质控问题汇总分析
一、护理管理：
（一）原因分析
1.未对上周出现的问题进行持续追踪 2.护士长对计划、检查内容考虑不全面
3.对轮转护士培训形式单一，内容单一，缺少专科特色
（二）整改措施
1.检查计划、内容加入上周出现的问题并进行持续追踪
2.护士长根据院护理部规划，结合科室实际工作，制定科室计划、检查内容 3.对轮转护士多形式、多时段的提问、考核，加入科室专科特色内容
二、护理质量管理：
（一）原因分析
1.护士长对出院患者满意度调查未亲自进行，患者满意度调查的意义理解不到位，知识缺乏
2.入院时未做好责任护士宣教，责护为患者服务次数少、与患者交流少沟通少
3.对缺陷讨论内容的范畴知识缺乏，护士长对风险的认识不明确，未找到根因，讨论内容未做到全员参与
4.不良事件讨论分析不及时，未做到全员讨论分析，护士长对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识不到位
（二）整改措施
1.护士长对出院患者满意度调查要亲自进行，及时与患者及家属沟通交流，准确找到问题根源，学习患者满意度相关知识
2.入院时做好责任护士宣教，责护因时因事为患者服务、增加与患者交流沟通，反复多次宣教，更换家属时及时做好宣教
3.学习缺陷讨论内容知识，护士长提高对风险的认识，全员参与讨论内容， 直至找到根因
4.及时对不良事件讨论分析，全员参与，人人发言，护士长加强对不良事件立即讨论分析整改的重要性认识，通过讨论分析警示护士，提高安全意识
三、责任制整体护理
（一）原因分析
1.对高危患者的评估方法知识缺乏，对高危患者评估的重要性认识不足，患者入院时在护理站不结合患者实际流于形式用手持机评估
2.责任护士缺乏安全意识，对全面掌握病人的病情重要性认识不到位，专业知识缺乏，护士长检查不到位
3.护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录不全，专业知识缺乏，对护理记录的法律作用认识不到位，缺乏安全教育
4.健康宣教时间、内容、地点、方法不合适，患者及家属知识缺乏，依从性差，宣教内容不一致，宣教内容专业术语太多，病人不信任、不理解 5.对压疮的严重后果认识不到位，未按时为病人翻身，翻身时动作不标准 6.宣教不到位，对跌倒坠床的危害认识不足，缺少安全及法律意识，标识、床挡的作用未让患者及家属掌握，现场指导少，家属不理解
7.对留置针回血造成的危险认识不到位、知识缺乏，科室培训、考核不到位，未严格落实绩效考核
8.对输液卡签字的重要性不认识，科室安全教育不到位，未进行输液核对，未落实绩效考核
9.入院时未及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作不到位，更换床单不及时，物品准备不充足
10.对患者氧气吸入安全知识宣教不到位，用氧的相关安全知识未告知患者，患者及家属知识缺乏，患者离开时未及时通知护士，护士未按时巡视病房。
（二）整改措施
1.学习高危患者的评估方法，对护士进行安全教育，禁止在护理站不询问病人详情就用手持机机械上传
2.对护士进行安全教育，提高其安全意识，让护士意识到对全面掌握病人的病情重要性，专业知识培训，护士长每日检查 3.对护理记录：危急值、特殊用药及效果评价记录方法进行培训，学习专业知识，进行安全教育
4.根据患者的实际情况，有针对性的根据时间、内容、地点进行宣教，科室宣教内容统一，宣教内容不用专业术语，用通俗易懂的语言与患者及家属交流，反复沟通，并发放纸质版资料
5.按时为病人翻身，翻身时动作不标准，进行安全知识教育
6.反复宣教，让患者及家属意识到跌倒坠床的危害，对护士进行安全及法律教育，标识、床挡的作用让患者及家属掌握，现场多指导、多协助
7.对留置针回血造成的危险知识教育，科室培训、考核，严格落实绩效考核 8.进行安全知识教育，让护士充分认识到输液卡签字的重要性，严格进行输液核对，落实绩效考核
9.入院时及时为患者处理好卫生，晨护晚护工作到位，根据患者需要及时更换床单，物品准备充足
10.对患者氧气吸入安全知识宣教，用氧的相关安全知识反复告知患者，患者离开时及时呼叫护士，护士按时巡视病房。
四、患者安全
（一）原因分析
1.抢救车检查不及时，用封条的抢救车用药后签写新的封闭日期，造成简易呼吸器过期
2.护士缺乏安全意识，对换液核对的重要性认识不到位，病房无执行单，手持机有黑屏现象未及时与微机室联系维修 3.对腕带的作用、重要性护士宣教不到位
（二）整改措施
1.抢救车检查及时，用药后签写原来的失效日期，到期后及时消毒
2.对护士进行安全知识教育，使其认识到换液核对的重要性，病房放执行单，手持机有黑屏现象及时与微机室联系维修 3.对腕带的作用、重要性护士反复宣教
五、药品安全
（一）原因分析 1.药品未检查，缺乏药品过期的危险意识，无标识贴
2.对使用结晶甘露醇的危害不重视，药品检查不到位，结晶未及时处理
（二）整改措施
1.药品按时检查，对药品安全知识进行教育，到药房寻求标识贴，及时粘贴 2.对不规范使用甘露醇的危害进行教育，按时对药品进行检查、处理
第17篇：病历质控年终工作总结
病历书写质控工作的重要性，病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，小编为大家精心挑选了关于病历质控年终工作总结的文章，希望能够很好的帮助到大家。病历质控年终工作总结篇一
针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、qa架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc，qe，qa（出货检查）以及ipqc四部分重新组合为三部分，分别为iqc，ipqc（制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe和qa的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训qa内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的qe成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设qe一名：
由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名qe人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名qe尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
8、关于工作的其它建议：
（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对qa/ipqc发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“qa发现问题，责任部门部分同事会怀疑是qa造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“ipqc发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
（2）建立品质管理基金。
建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。
病历质控年终工作总结篇二20xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。具体工作总结如下：
一、创建二甲等医院工作
1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。我科制定下发了《临床医疗（医技）质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控
质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份；对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”
根据卫生部《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
五、检查有关规章制度的落实
定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
六、终末质量的监控
制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况
每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
八、存在的问题
1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。
病历质控年终工作总结篇三一、总结引言
20xx年，质控部在较20xx年减少2名QE，一个SQE，一个文控主任的情况下，各项工作基本在保持了去年的水平上，收获小小的进步。
二、总结部份
1、标准统一方面：
质控部在过去半年中每周一三五17：00~17：30分进行的来料与过程标准磨合取得不错的成绩，在这项措施推出后，生产线投诉的类似“标准不统一”的事情得到了很好的预防。
2、增设IPQC职能组：
增设IPQC组，加强过程质量状况监督，进一步推动了品质事故的迅速处理，可以有效地完善信息反馈机制。目前由于IPQC建立伊始，IPQC人员的专业知识以及能力质素尚不能达到要求，发挥作用有限。这也是20xx年努力的一个方向。
3、客户投诉：
客户投诉13次，20xx年为19次，无批退品质事故发生。虽然客户投诉少了，但是我们的出货数量也减少了，明年将会以客户占出货批次或者数量的多少来统计，这会更好的体现我们的产品品质状况，相对来说也是比较科学的统计方法。
4、客户一次验货合格率：
客户验货合格率为97.11%，较去年降低了0.44%。降低的主要原因是LEEDS灯罩外观一直不能满足要求所致。由于去年全年客户验货合格率为97.55%，所以在去年管理评审时提升目标到98%，今年未达到目标，这将会成为今年的主要目标，全力达成。
另外考虑到，我司的产品相对同行的产品外观要求颇严格，综合品质成本考虑，我们会采取平缓的放宽外观标准，在不让客户察觉的情况下逐渐回归产品的正常要求水平。
5、QA一次验货合格率：
QA一次验货合格率为95.3%，较去年的92.17%有很大的提高，提升约3.13%。这与公司领导支持的一系列改善是分不开的。从效率提升，历史遗留问题的不断跟进和处理，工程部，生产技术，采购，QA都做出了相应的贡献。
6、过程合格率：
过程综合合格率为94.2%，较去年的93.6%提升了0.6%，虽然效果不是很明显，但这也正体现了过程能力的提升，体现了我们增设IPQC的价值，也是提升QA验货合格率和客户验货合格率的前提，是重中之重。
7、来料检验合格率：
来料检验合格率为97.11%，较去年的97.31%下降了0.2%。下降的主要原因是引进了LEEDS灯罩以及新客户PINEWOOD的奥达塑胶、镜片和摄像头。
三、存在的问题
内因：由于部门人员质素参差不齐，给管理上带来一定的难度。以及大多呈现偏内向性格的特点，再加之专业能力质素水平整体不高，造成了与其它部门沟通解决问题时效果不理想，这是我们自身必须克服的问题。再加之我的经验尚浅，相信这一切在20xx年将会有不错的改观。
外因：第一，公司产品种类繁多，批量小，以及产品生命周期短，给品质管理带来了一定的难度；
第二，人员品质意识不高，未做到全员参与，发生品质问题就认为是品质人员该解决，而与己无关，这样的品质意识亟待提升；
第三，供应商多而杂，质量管理水平不高，物料问题多，这也给品质管理带来了一定的困难。
第四，程序文件以及职责不熟悉，这也是公司管理水平的一种体现，所以让全员都熟悉标准的作业流程，将会是今年工作的一个重点。
四、20xx年部门努力的方向计划纲要
针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。
1、QA架构调整：
为了更好的发挥品质监督与保证工作，QA内部将原IQC，QE，QA（出货检查）以及IPQC四部分重新组合为三部分，分别为IQC，IPQC（制程监督与控制），QA（品质保证，由原QE和QA人员组成）。吕广付擅长QC管理，吕广付不再担任QE主任，而仅负责IPQC业务。QE和QA的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料，制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的QA保证工作。
2、贯彻品质理念，提升品质意识：
贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。
3、提升品质专业技能能力：
培训QA内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解决问题的能力。培养有潜质的QE成为好的帮手，提升他们的知识层面，以及各种管理及事物处理技巧。
4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性：
过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是94.2%，本年度计划达成95%。
5、提升来料质量水平：
由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个年度里，我将与问题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升供应商管理能力。
6、提升领导力和团队协作能力：
通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。
7、计划增设QE一名：
由于公司的产品种类不断增加，原QA组织架构中未单独设立品质保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量上升的话，将拟招聘一名QE人员，要求是具备体系维护及环保专业技能。现有的一名QE尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐一年内都无法独立负责工作。另外一名环保QE技术员也是在学习中，考虑问题以及专业知识离我们的要求还相差很远。
五、关于工作的其它建议：
1、建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对QA/IPQC发现问题具有不可争辩的解决的义务，以改善现在的不好的情况，诸如“QA发现问题，责任部门部分同事会怀疑是QA造成的（当然或许会有，如果有，我发现一定会严肃处理。）或者“IPQC发现问题，导致发生口角”，这都是不好的现象，破坏了部门间的团结。
2、建立品质管理基金。
建立品质管理基金的目的，主要是对那些对品质改善有积极作用的员工，或者降低成本提升效率等方面起到积极作用的，将会根据事件影响程度给予一定的奖励，当然这个项目必须要经过品质部门的验收。具体事项有待领导批准后作进一步的策划。
第18篇：病历质控暂行指标
电子病历系统医务处质控管理暂行规定
一、质控内容
1、医嘱修改
包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。
2、超期病历管理
对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：
⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。
⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。
3、七天病历归档
系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。
4、运行病历监控
医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。
5、病历中不能出现的内容
控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。
6、病历中必须有的内容
控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。
7、矛盾词汇的质控
控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。
二、质控解决方案
1、医嘱修改和医嘱修改记录
⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。
⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。
2、超期病历
⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；
⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；
⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。
⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。
3、五天病历归档
⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进
行记录、整理，及时归档。
⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。
4、其它内容的质控
其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。
三、监督考核：
医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。
医务处
2013年7月29日
第19篇：病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度
一、监控组织
（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：
1．负责确立病历质量管理目标；
2．对全院病历质量进行全程监控；
3．对重大病历质量问题进行研究处理；
4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；
（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：
1．确立本科室病历质量管理目标
2．对本科室病历质量进行全程监控
3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见
二、病历书写规范
（一）严格执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。
（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。
（三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。
（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。
（五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[2010]24号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准
执行山东省卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：
包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程
（一）基础教育质量控制
1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。
（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。
1．严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生厅《山东省中医病历书写基本规范》的要求书写病历。
（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。
（3）科主任或高年资主治医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字后按照规定时间归档保存。归档后的病案内容任何人不得随意更改。
3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。
4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。
5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。
（三）终末质量控制
1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2—3人，任病案室专职“病案质控员”，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地
避免各种医疗纠纷的发生。
2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报医教科。
3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。
4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。
（四）护理文书书写管理办法
1．严格执行山东省卫生厅《山东省中医院护理文书书写基本要求与管理》有关要求。
2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。
3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”，全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。
4.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书进行抽查、督促、总结、反馈。
5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。
6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。
7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员”负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，
并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。
8．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
第20篇：9月份病历质量质控
2017年9月份病历质量考核情况反馈
经医疗质量管理委员会成员根据《病历质量评价标准》检查各科室9月份住院终末病历存在的问题及得分情况反馈如下：
一、内 科
1.马绍云：85939病历中“颈软、二便、罗音”书写不规范；诊疗计划过于简单，未具体注明所使用药物（扣2分）。三级查房中：尿酸457umol/l、血钾3.37umol/l、血常规：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均无诊断及分析（扣2分）。
得分96分
2.王长龙：85916现病史文字记录不精练；月经婚育史：14岁（初潮）、已婚、丧偶？（扣1分）。发育正常，推入病房（平车、轮椅未注明）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断过少（应不少于3个），缺胸腔积液诊断（扣2分）。入院谈话记录中诊疗计划过于简单，无具体用药（扣1分）。病重通知书中无抢救措施的具体选项。26日至29日无病程记录及三级医师查房记录（扣2分）。 得分94分 3.马晓元：85878三测单中标示请假，但病历中无外出请假申请单（扣1分）。病历中“颈软、罗音、适龄结婚”等不规范（扣1分）。鉴别诊断：未围绕第一诊断进行鉴别。诊疗计划过于简单，未具体注明的使用药物。“二便”描述不准确（扣2分）。上级医师查房记录肝功能异常未分析；无主任医师确认签名（扣2分）。入院谈话记录中，诊疗计划过于简单（扣2分）。 得分92分
4.黄秀忠：85900患者9.25日入院至29日无病程记录，无上级查房（扣2分）。授权委托书填写不完整（扣2分）。诊疗计划过于简单，无具体用药（扣2分）。得分94分 5.宁晨：85944现病史记录不详细，太简单（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。首次病程记录排列混乱，鉴别诊断不少于3个，诊疗计划过于简单（扣2分）。9.27入院无三级查房记录（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分93分
6.林芬芳：85862医患沟通记录中，诊疗效果太简单（疗效满意）（扣1分）。既往史中错别字：预防接种“时”不详（扣1分）。“颈软、罗音”书写不规范（扣1分）。大病历中无医师签名（扣2分）。 得分95分
二、外 科
1.马恩波/张钰敏：84594病历首页中出生年月日与身份证号不符。住院证填写不全，病历质量评价表上有无证医师签名（扣2分）。出院证无带教老师签名（扣2分）。查体中体征描述不规范，病历中无医师确认签名。鉴别诊断过少（扣2分）。入院后第1天，无小便情况记录；入院时处置中诊疗计划及医嘱均无留置导尿。病程记录中未提及尿管及尿量情况（扣2分）。病程中，辅助检查结果无全面记录，病程中有错别字，出院病程记录中未记录是否带尿管出院（扣1分）。高血压病人病程中无血压情况记录（扣1分）。没有复查B超结果（扣1分）。医嘱没有医师确认签名（扣2分）。未实施临床路径管理，首页中有空项未填写（扣1分）。 得分86分 2.马向阳：84596首页中出生年月日与身份证号不符，死亡患者尸检栏应空格，非死亡患者不应填写（扣2分）。病历质量评价无扣分项（扣1分）。首页中无病无病理诊断（扣1分）。大病历中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程记录中无医师确认签字（扣2分）。入院后连续3天无病程记录，手术记录中有错别字。病程记录中错别字“于-与”，“站-粘”。 （扣2分）。病历中有临床路径表，首页中临床路径为“否”。术后第3天出院，临床路径表中，术后4-7天均有记录（扣1分）。术后记录应由术者书写，若由助手书写得需术者确认签字（扣2分）。首页中有空格未填写（扣1分）。 得分88分
3.陶万军：85698鉴别诊断不符合，两个诊断（化脓性关节炎、滑膜皱襞综合征），应与软组织感染性其它疾病相鉴别（扣2分）。患者入院时血压：136/93mmHg，无高血压的诊断（扣2分）。 得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常规示：血色素77g/L，术前已输血，术前无贫血诊断，术前也未向患者交代（扣3分）。门诊查血常规，血色素77g/L，入院时也无中度贫血的诊断（扣2分）。手术前、术中也无诊断（手术记录）（扣2分）。未实施临床路径管理（扣1分）。 得分92分 5.马向阳：85818患者入院病历：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史无记载（扣2分）。入院后查乙肝大三阳，手术前无诊断（扣3分）。 得分95分
6.马福云：85922现病史记录过于简单（扣2分）。医患沟通中记录明日行细菌培养的记录，但病程记录中无细菌培养记录，也无细菌培养医嘱（扣1分）。心电图心率54次/分，无窦性心动过缓诊断（扣2分）。 得分95分
三、妇产科
1.蔡占桂：85936无病历书写医师确认签名（扣2分）。首次病程记录记录时间2017.09.27 03:22，而医患沟通记录时间2017.09.27.03.22（同一时间书写？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程记录（扣2分）。未实施临床路径（扣1分）。遗嘱中青霉素皮试（），未确认签名，未填写结果（扣3分）。 得分90分
2.吴金花：85951体格检查中记录有缺陷（扣1分）。医患沟通记录无确认签名（扣2分）。手术风险记录表中，手术切口清洁程度未做判定；手术结束时间、手术记录与手术患者交接记录单不符（扣3分）。临床路径表格中未按时间选项和签名（扣1分）。剖宫产手术同意书未确认医师签名（扣2分）。输血同意书未确认签名医师，手术知情同意书中无医师签名。
3.王秀清：85937既往史中右足及右手内翻残疾--书写不当；特护单中的血压记录时间与书写病历时间不符；既往史记录过于简单；无入院第一天病程记录；会诊单中无确认医师签名。
4.林梅香：85926无病历书写医师确认签名；患者未出院，而在临床路径单中已填写出院日期。
5.张福蓉：85964产时记录无医师确认签名；医嘱无确认签名。 6.84104：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 7.83255：（省血液中心督查）无输血前的评估和输血后疗效评价。 8.不合格处方3张：王秀清1张（用法错误）,聂桂萍2张（用法错误）。
四、儿传科
1.乜云：85893医患沟通描述过于简单；左下腹疼痛，查体无描述压痛体征性记录，入院示描述呼吸音清，出院时呼吸音粗。
2.妥玉霞：85929粟米样疱疹描述，不知是粟米样色的疱疹，还是粟米样大小的疱疹，缺血常规检查，使用两种抗病毒药物（利巴韦林、喜炎平）。
3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建议心脏彩超检查。 4.不合格处方3张：贾贵平3张（用法错误）。
五、急诊科
1.周加/徐海东：85839临时医嘱未及时签字1处，住院志中既往史描述欠规范，辅助检查中三项检查结果均未备注检查部位，只记录为“CT、DR、B超”，具体部位不详。鉴别诊断中描述过于简单；医患沟通记录中诊疗计划描述有误，描写为补液（Vc、B6）等对症治疗。病程记录中的检查项目均未备注具体检查部位；病程记录中三处无医师确认签名。
2.司锐：85990主诉“致伤左足肿痛，活动受限2小时”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鉴别诊断欠缺鉴别的结果。
3.杨杰：85776临床路径表中护士签名及执行情况空缺。既往史描述欠规范，病程记录、谈话及主任查房描述为“大未解”--描述欠缺；谈话记录中检查结果记录不正确（未打上标）。
4.王延呈：85859未完善相关化验检查，病程中无检验结果记录，带状疱疹病人应由皮肤科就诊或要有皮肤科会诊记录。
5.秦岐峰：85802首次病程记录中DR、B超检查未标明检查部位，住院证填写不完整。6.不合格处方1张：秦岐峰1张（诊断错误）。 共 性 问 题
1.各科病历中仍然存在各种谈话记录、授权委托书填写不全（尤其是患者住址、身份证号码不相符、联系电话号码等必填写项）；病历记录中语句不通顺、描述不规范，错别字较多，多字、漏字等；
2.各科医患沟通记录内容不完善；
3、部分科室用药均存在不规范。
整 改 意 见
1.各科室质控人员一定要加强质控。各种谈话记录、授权委托书一定要填写完整； 2.各科室严格按照《病历书写规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》要求认真、规范书写（填写）病历；
3.各医护人员要规范书写病历，签名应当文字工整，字迹清晰，可以辨认； 4.各临床科室要规范使用抗菌素及其他类药物，不允许超说明书范围用药； 5.严格执行无菌技术操作规范。
医务科
2017年月10日9日
