推荐第1篇：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33.71 %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.71 %) 、24 份(13.71 %) 、19份(10.86 %) 、16 份(9.14 %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8.57 %) 与11 份(6.29 %) 。
2.2体温单存在的问题
在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34.86 %) 。其中: (1) 体温与病程记录不符23 份(37.71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27.87 %) 。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22.4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5 %。
3.1.3准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
3.1.5连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2影响因素
3.2.1与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2与护士责任心和工作态度有关。
一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3.2.3法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
3.3管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3.3.2加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
推荐第2篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施
护理文件书写中存在的问题及应对措施
客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法
从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果
2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录
不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。
2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。
2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录
重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析
3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施
4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤
其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。
4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。
4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控
责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。
推荐第3篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题
1.护理记录前后矛盾
护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
2.护理记录与医疗记录不一致
护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1
医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整
护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
4.护理记录真实性存在缺陷
护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。
◇改进措施
1.增强护患双方就医主动性
制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动
性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。
2.建立护理记录监督机制
两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。
3.建立奖惩制度
加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。
4.加强护士培训
组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自
己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。
5.医护记录一体化的管理
医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。
推荐第4篇：护理文书存在问题及整改措施
护理文书检查记录 存在问题
xx床 xxx护理文书存在字迹潦草，有涂改。 整改措施
要求护士认真书写，加大处罚力度。 效果评价
书写认真，规范，字迹清晰。
存在问题
xx床 xxx临时医嘱漏签名；xx床 xxx护理记录漏记录1次。 整改措施
通知责任护士认真处理医嘱，及时书写护理记录。 效果评价
无漏签名，护理记录完整。
存在问题
xx床 xxx入院告知书没有填写评估时间、无入院诊断。 整改措施
接待新入院病人的护士要认真书写入院告知书。 效果评价
入院告知书写完整，无漏项。
推荐第5篇：护理发展规划存在问题及整改措施
2013年护理发展规划存在问题及整改措施
2013年我院护理工作根据5年发展规划及年初制定的工作计划，在医院领导的带领和支持下，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，树立以病人为中心的服务理念，以医疗护理安全为主，加强患者安全管理，保障患者医疗护理安全，强调环节管理和质量责任，强化内涵建设；加强护士培训，提高各级护士技能水平；积极开展优质护理服务，不断提高护理技术水平和服务质量，为病人提供优质护理服务， 在各科室的密切配合下，圆满完成各项工作。但在执行过程中也存在一些问题，经护理部讨论分析，提出了相应整改措施，现总结如下：
一、存在问题
1、各科室护士长对科室管理规范，制度落实到位，但仍存在许多需要改进的地方，尤其在科室的成本管理和安全管理方面。
2、护理队伍中低年资护理人员对急救知识及技能的掌握不够熟练。
3、部分护士风险、安全、法律意识薄弱，存在护理安全隐患。
4、有些护理人员对病人服务态度及入院健康教育宣传有待改进。
5、护理文件书写不规范护士法律意识淡薄，对自身保护意识不强，不够重视护理文件书写的质量。
6、医护人员对医院感染控制不足，无菌医疗用品使用后有意丢弃和生活垃圾混装现象。
二、原因分析 1 2 部分护理人员对核心制度，应急预案内容掌握不熟悉。
年轻护士由于工作时间短、经验少、应急能力差等各方面因素的影响,导致在临床上遇到应急事件及各种抢救时出现慌张、手忙脚乱,不能很好地配合医生进行救治工作。
3 法律意识淡薄，自我保护意识缺乏护士只重视解决患者的健康问题而忽视潜在的安全问题，日常工作中忙于护理行为而疏于解释宣教告知工作，随着人们的健康意识和维权意识日益增强，对护理工作要求越来越高。然而护士的法律意识普遍比较薄弱，缺乏危机意识，对工作中存在的危机、风险意识不充分、不全面，容易导致护理风险的发生。
4 部分护理人员对病人的关心不是很主动，对新入病的入院宣教只是简单一字而过，对病情掌握不够祥细，护理措施不全面。 未按时巡视病人。
5 护理人员往往存在记录不及时或超前记录，书写不规范，有涂、刮、粘等现象，用药记录时间与医生开具医嘱时间不相符，护理病情记录与医生病程记录不相一致等情况都存在较大风险。
6 护理人员对医院感染认识不够：①不能认识到医院感染与自己有 关，是护理质量组成部分，对患者每完成一项护理操作程序都必须要有预防医院感染的意识。 ②医院感染链存在，有科室，病人较多，加上陪护人员多，病房空间小，空气流动不畅，患者间互相接触，室内飞沫传播和接触传播往往很难控制：医院建筑布局、流程不合理，造成院内感染。限制陪伴做的不够好，不能按时通风换气。 ③环境物品管理，病区治疗室、换药室、抢救室，室内不能坚持每日按时清扫，使用盘、罐个别不能定期消毒灭菌。个别科室使用后氧气湿化瓶不能及时消毒、使用中的氧气湿化瓶不能坚持每日更换、消毒后干燥保存不规范，监测湿化瓶水监测超标；使用后血压计、听诊器、体温计没有安要求消毒。病房环境以及病房卫生，管理不到位，要求晨间护理湿式清扫，扫床刷套每床1套，保持床铺清洁，床单污染及时更换。个别科室出院患者床单位终末消毒处理不到位。个别科室拖把使用，标识不清楚。④护理人员手卫生执行不规范，有些护士治疗时不戴口罩。 ⑤一次性无菌医疗用品处置不当。有些科室一次性无菌医疗用品使用后有随意丢弃和生活垃圾混装现象。
三、改进措施
1 在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
理好科室成本核算：① 强化科室人员主人翁意识，灌输成本与效益的关系，把发展看成是医院生存的第一生命线，没有了经济效益，医院的发展就成了无源之水，无本之木。严格把好收费关，做到增收节支，并注意节约每一张纸，每一度电，每一滴水。“不积小流无以成江海”，从小事 起，从点滴做起。② 医疗设备成本管理：科内很多昂贵的医疗设备，如呼吸机、电子血压计心电监护仪等，都有专人保管，每一位医护人员都能正确操作，用后注意终末处理，定期保养，并由设备科定期检测仪器性能，及时维修，延长寿命，提高设备使用率。
2、
加强专科知识和专科技能的培训制定抢救操作技术培训每月进行2次业务学习，选择对新购的仪器组织学习，请专科医生为护士讲授心电图知识各种疾病的病理、生理知识。制定严谨的层级培训计划，定期考核护理常规及心电监护仪、除颤仪的使用、心肺复苏术等操作，按时按质完成考核，制定奖罚制度，充分调动护士学习的积极性，确保每位护士均能准确、熟练地进行操作和护理，防止发生护理差错，使护理安全质量得以保证。
3 、开展《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项 目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规 范》等法律法规的学习，让护理人员掌握各项规章制度及法律法规条文。 建立健全各项规章制度，严格执行操作规程，不断规范护理工作 流程，制定病人安全管理预案。 加强质量监控措施管理，加大关键质量控制力度，科室建立质控小组，定期检查制度落实情况和各环节质量管理，把质量问题消灭在萌芽状态，消除和减少隐患的发生。反复强化护士的法律意识，利用晨会和平时业务学习进行法律知识与防范医疗纠纷案例的讲课，用具体案例告知护士，任何一个细小环节的疏忽，都有可能造成无法挽回的损失。定期召开安全分析会， 让护理人员结合岗位工作，寻找容易出现错误的环节，尤其对出现的问题，分析原因并制定改进措施。更新管理理念，鼓励护理人员上报安全隐患，并设立隐患自查报告奖励制度，如隐瞒不报，则按相应制 度惩罚。
4 加强护患沟通,建立良好的护患关系沟通是建立良好护患关系的基础。护士在病人入院时就应给对方良好的第一印象关爱病人,热情,稳重。迎合病人心理,先介绍病人最想知道的病情、用药、预后及医师的技术,同时注重微笑服务, 善于使用美好语言,多与病人交流,使病人对护士有良好的心理定位,取得其信任,可大大增进护患关系。在平时工作中, 对待病人应耐心细致,解释到位,不可因忙碌而敷衍了事。治疗时关心病人的病情和心理; 了解病人的睡眠和进餐时宣教饮食;巡视病房时全面与病人交流感受、看法,适时做好健康教育与指导。定期向患者收取征询意见表，以此反馈护理工作情况，接受患者监督，努力改善病人满意度。调查成绩与个人经济挂钩,以督促护士提高业务素质。同时注重医疗卫生法律、法规的学习,引导护士学法、知法、守法,依法规范护理行为,改进工作流程, 提高工作效率,始终以质量为核心,只有令人放心的护理质量才是构筑良好护患关系的根本所在。
5 规范护理文书书写，提高书写质量认真学习《病历书写规范》和《临床护理文书规范》，遵循客观、真实、及时、准确、完整的书写原则，字迹清晰，表述准确，仔细观察病情，从法律角度规范书写护理文书;禁止涂改、粘贴、错写、漏写;加强医护沟通，保持与医生病程记录一致。护士长应经常检查护理记录的书写质量，尤其是危重抢救患者或有纠纷苗头的患者，及时发现问题，及时纠正。严格交接班制度，确保护理记录的联系性。
6 提高医护人员对内感染工作认识，护士在护理工作中执行感染控制，是自身的职责。护士应熟练掌握预防感染发生和传播的工作方法：⑴ 在日常工作中，将控制医院感染各项措施变成医护人员的自觉行动，养成习惯，护士长要加强督促检查，做好把关。⑵限制探视，病室定时通风换气，保持病房清洁干燥及整洁。 ⑶科室使用后的氧气湿化瓶及时消毒、使用中的氧气湿化瓶坚持每日更换、消毒后干燥保存；消毒液、消毒容器要及时更换。一次性用品用后要及时放入医疗垃圾桶。⑷各项记录要齐全、真实。⑸执行各项护理操作时，要严格按照操作规范，避免给病人增加感染机会。⑹加强手卫生，手卫生是控制医院感染的重要措施，⑺加强医院感染控制知识培训，认真学习二级达标标准。
推荐第6篇：护理文件存在问题及对策
护理文件存在问题及对策
2008.9.29 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。
危重病人护理记录是护理人员记录危重病人及大手术后病人的病情变化，及时了解危重病人的生命体征、治疗效果及护理情况的文字记载，它在临床医疗中直接影响到医师的观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案；在护理科研、教学及管理上成为可利用的资料、可共享的信息资源。
《医疗文件书写规范》规定：护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。
新的《医疗事故处理条例》第
9、10条明确规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
新的《医疗事故处理条例》第28条明确规定：医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：„„ 护理记录等。
随着《医疗事故处理条例》的颁发及人们法律意识的加强，护理记录就具有不容置疑的举证依据和严肃的法律效力。因此，护理记录书写质量越发显得重要，更应受到重视。
一、从法律意识分析护理记录单书写缺陷
1、涂改。重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，临床上此现象较普遍，并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象，尤其是一些关键词或一些重要数据（如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明这是企图掩饰，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主要原因。
2、字迹潦草、模糊不清。有些护理记录字迹潦草，难以辩认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对我们护理人员及工作很不利。
3、危重护理记录不能反映危重病人病情演变的连续性和护理效果评价的及时性。有时上一班次发生的病情变化和实行的护理措施，在下一班没有继续观察、评价记录。例如一位结肠癌根治术后并发频发室性早博的病人，予可达龙静脉给药后，就没描述病人的心率频率和节律的变化，没有及时打印心电图纸贴在护理记录单上，没有记录用药后的效果。另外，危重护理记录在书写患者因药物或手术等引起主诉不适时（如腹疼、头痛等），护士在对病人进行了必要的解释后却没有及时在护理记录上反映。
4、记录及时性、完整性缺陷。医生开医嘱时间与护士执行时间有差距，特别是临时医嘱的特殊用药，记录不及时、不完整。例如某病人推注西地兰，护理记录时间与医生记录时间不一致，或者没有写明用药的原因，用药后的不良反应及观察内容等。
5、词义表达不恰当，含糊其辞，主观描述及判断过多，可以量化的数量没有量化，如精神差、食欲可、病情稳定、血压高、血氧饱和度低等记录。
6、危重病人的病情观察与护理措施记录不全面、不深入、不够细致，重点不够突出。例如，一位右侧股静脉穿刺置管的病人，突然出现右侧下肢肿胀，而护理记录只描述了患者右侧下肢肿胀，之后就无下文，这样，护理缺乏推判性思维，没有考虑到有动静脉栓塞的可能，没做相应观察及记录病人是否疼痛、皮肤色泽、皮肤温度、足背动脉搏动强弱及腿围等情况。
另外，某些护士省略自认为不重要，而医生又没有开医嘱的记录。例如，术后病人带入止痛泵镇痛，而危重护理记录往往缺少记录止痛泵的镇痛效果、镇痛药物对呼吸系统的影响等方面的内容。发生这样的疏漏和不全面现象，使护理记录不能真实反映护士已做的护理工作并取得成效的客观事实，反映不出护士具有相应的护理专业水平，导致护理记录质量水平不高。
7、危重记录未能突出专科特点。因为急诊ICU收治范围广，涉及内、外、妇、儿、五官等各专科疾病，所以护士应该结合相应专科疾病的特点，确定病情观察重点内容并及时客观地记录所观察到的病情、所采取的护理措施和效果。如对呼吸科病人重点观察血氧饱和度、呼吸频率、节律、血气分析及痰液情况等，对脑科病人重点观察神志、瞳孔、肌力、病理性神经反射等。
8、只注重本科室的疾病，忽视对患者的整体评估。如：一位心力衰竭患者合并白内障，在心血管内科住院时，护理记录是“患者诉呼吸困难半年，加重伴不能平卧2个月”，7天后转入眼科治疗，眼科护理记录是“患者诉视物不清一年”。几天之内，患者入住两病区，但护理记录判若两人，说明护士只重视专科疾病，没有全面评估患者。又如：绝对卧床病人，护理记录缺少对皮肤状况的评估及预防压疮发生所采取的措施的描述。
9、抄袭医生的病程记录。护士担心护理记录与医生病程记录不符合给自己引起麻烦。例如：护理记录出现“患者两肺湿啰音，右下肺哮鸣音。”这说明护士对护理记录是护士对病情变化的客观记录缺乏认识。
10、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性。如：“患者诉腹痛，现已缓解”。记录中未描述腹痛时间、性质，未进行疼痛程度的评估，给予什么处理。又如：记录“患者体温39°C”，以后没有再继续描述是否通知了医生，是否给予降温处理，体温什么时间再观察，是否恢复正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行雾化吸入一次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”、“痰液性状”具体、准确描述，是否给予了拍背等辅助措施应给予真实记录。
11、主观与客观的判断有混淆。如：“患者病情稳定”、“患者生命体征平稳”、“患者血压偏高”等为主观记录，如需描述应写具体数值。又如：“患者请假外出，已嘱其注意安全”，此记录会使人误认为护士已同意病人外出。可记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于××时发现病人离开病房，于××时返回”。
12、字迹潦草，记录修改过多或有涂改、写错别字。
13、护理记录书写不规范、缺乏条理性、罗嗦。如：“患者诉恶心欲呕”，应记录为“患者诉恶心”；有的缺乏条理，如：“患者诉疼痛难忍，医嘱予度冷丁75mg肌注，疼痛面容评估为5分”，应写为“患者诉疼痛难忍，疼痛面容评估为5分，医嘱予度冷丁75mg肌注”。
14、特殊性检查没有护理宣教记录及签名。世界人权宣言：“病人有知情同意权利”。在给病人进行特殊检查、治疗前，尤其是一些有创伤的侵入性检查前，没有将检查的意义、注意事项、可能发生的不良后果、如何配合检查的方法知识等知识告诉病人。
15、思想上对护理记录书写的重要性认识不够。在临床护理工作中，个别护士认为医生写的病历
是最主要的记载，护士最重要的是执行好医嘱，只重视解决患者的实际问题，而不重视护理记录的书写。因此，患者入科后护士只是片面地针对本专科疾病进行评估，而忽略了整体评估，使患者不能及时得到全面的护理，有可能会造成安全隐患或纠纷。
16、工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假，编造护理记录。
17、护理记录书写的基本功不扎实。一部分才从学校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
18、护理人员编制不足。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重；而且重复记录越多，越容易出现失误。
19、科室对护理记录书写重视不够，未注意抓护理记录书写各个环节的质量检查。
20、法律知识淡薄，缺乏自我保护意识。护理记录属可复印病历资料，为法律认可的依据，记录者即为执行者，一旦署上姓名，就要为自己的所作所为负有不可推卸的责任。因此，及时、准确、完善地书写护理记录，不仅是对患者负责，也是对自身的保护。
二、整改措施及对策
1、各科室组织护士以本院《护理文件要求与管理》为蓝本进行学习，并结合本科室的专科情况，规范本科室各项护理记录的书写。对于原来书写不规范之处，重新进行统一，并制订成文，做到有章可循，有据可依。要切实做到做自己所写的，写自己所做的内容。
2、医院护理部也针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出整改措施，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。
3、加强督促、检查，严格落实护理病历环节质量控制。实行每日质控制，以便及时发现、修改问题。科室护理病历书写指导小组（护士长或高年资护师）每月对本科室护理记录书写进行讲评；质控科护理组成员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对于病危患者病例，做到每日科室督促、检查，及时给予指导、纠错，将问题消灭在萌芽状态。
4、护理部根据护理记录书写质量评分标准，开展病区之间护理文书质量的评比活动，并采取奖惩办法，提高护士对护理记录书写的积极性。
5、在维护病员权益的前提下，同时懂得自我保护。组织护士学习有关的法律、法规，做到学法、知法、懂法、守法。在工作、学习中，多举些实例，做到居安思危，提高警惕性，时刻以法律为准绳来指导自己的行为，科室组织护士对一些典型的不合要求的病例进行分析、研究，从中找出问题所在，引以为鉴。
6、抓好全科护士病历书写的基本训练，特别是新毕业的护士。贯彻执行卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范（试行）》之规定、河南省《病历书写基本规范》的书写要求及原则。组织护士认真学习我院《护理文件要求与管理》等内容，科内授课时添加讨论为主要形式的教学，让每位护士都有机会参加学习，学习后评价效果。
7、病历书写如有新要求、新规范文件时，及时通知护士进行学习。时刻提醒护士们在下笔书写护理记录时可能发生的错误，我们在每本病历夹及床头记录桌面上都贴有标准的书写要求样板，这样可明显减少危重护理记录单不应有的书写缺陷，如书写不规范、涂改等。
8、加强护理人员法律知识的教育，增强法制观念，提高自我保护意识。就目前来看，法律知识的教育在医学教育和继续医学教育中还未受到足够的重视，没有设一门法制教育的专修课程。因此，
护理部或科室必须在此方面加大法制教育力度，补回这重要一课，并列入护理人员继续教育课程。
组织全科护士分批分层学习《医疗事故处理条例》和相关文件，对新条例中的重点内容和要求的精髓吃深吃透，让护理人员学法懂法，知道哪些临床护理记录缺陷隐含着法律问题，使护士懂得自我约束，增强自我保护意识，从而使护理人员意识到真实的、准确的、客观的、及时的、完整的危重护理记录的重要性，提高护理人员对危重护理记录的重视程度。写好危重护理记录不仅是对自身工作的要求及病人负责，同时也是保护自己、支持自身的关键证据。
9、及时讲授小课。定时组织科室护士学习护理常规和专科护理常规，年资高、有经验的护士每人承担一项专科护理的授课，如心衰病人的观察、记录、护理要点；心律失常判断、观察、记录；脑科病人的观察、记录内容及脑室引流护理等等。
科室新收病例或某一专科疾病时，要求当班接收的护士第二天早上床头交接班时讲小课，结合病人的临床表现实行个案分析或护理查房，有目的地指导护士如何观察、如何记录及如何护理等，使护士由感性认识上升到理性认识，提高护士的观察能力及记录水平。
落实护理质量的监控体系，进行分层负责，层层把关，实施环节质量与终末质量监控相结合。把质量监控重点放在具体的护理工作环节上。首先，要求低年资或新毕业护士或进修护士或院内轮训护士等人员在记录时先进行自查自评，自我完善监控，再由上级护师或组长审签。在审签时护理质控组按《病历书写基本规范》严格把握护理记录的审签标准，避免审签流于形式，对所审签的记录做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录缺陷的存在。另外，每日早上巡房时，所管辖单元的护士长在听取护士床头交接班的同时进行危重护理记录的书写质控及点评，对有缺陷的及时指正。在把病历送入病案室前，再由病区护理病历书写质量员审校，才能把病历送入病案室，避免护理记录带“病”归档。
设立护理记录缺陷登记本。由所管辖单元护士长检查质控护理记录，登记存在的护理缺陷，并每天反映在护士墙报专栏上，通过用红绿黄灯形式来表示。如某一缺陷属红灯范畴，就要扣分。黄灯表示警告，两次黄灯后转为红灯扣分。绿灯表示做得好，加分。之后每月进行总结，以小组为单位进行评比，做出相应的奖罚。这样通过墙报的形式表示，可以对一些护理书写中出现的缺陷进行及时的反馈，提醒其他护士不要犯此类的错误，同时也激发护士们在护理记录中力求完美、争先创优的积极性。
总之，防止护理记录缺陷的发生，提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来，正确认识护理记录、危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性，以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度，增强护理人员的法律意识。在实践中，要不断培养善于收集利用证据的能力，使护理记录合法化的同时，质量更高、更完善。
通过整改，我相信护理记录书写质量会有明显提高，同时也会增强护理人员的法律意识，进而避免因护理记录不规范导致不必要的医疗纠纷，使护士们更安心、更好地为病人服务。
推荐第7篇：护理文书书写存在问题
护理文书书写存在问题、原因分析
及整改措施
【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和， 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则
（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。
（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
2护理文书书写的意义［1，2］
2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
3目前护理文书书写存在的问题
3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 （3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。 （5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行
未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。 （3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。 如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未
按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇1律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。 如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
4护理文书书写存在问题的原因分析
4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完
液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
5护理文书书写存在问题的改进方法与措施
5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力
5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
5.6做你所写，写你所做
【参考文献】
1 李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.
2 李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233
推荐第8篇：督查中存在问题及整改措施
督查中存在问题及整改措施
2005年12月13日市卫生局组织的督查组一行8人对我院医院管理年活动开展情况进行了实地检查。通过查阅资料、现场查看、现场调查、现场考核等方式，对我院医院管理年活动取得的成绩给予充分的肯定，同时对存在的问题也给予了中肯的指出，并提出了宝贵的意见。为下一步扎实有效地开展医院管理年活动，全面提升医疗服务水平、提高医疗质量安全、提供满意服务起到了积极的促进作用。
一、存在问题：
（一）医疗质量
1.病历质量：抽取10份住院病历。个别病历上级医师未签名，住院志一般情况未填写，首程诊断依据、鉴别诊断过于简单，手术记录不完整，抗菌药物使用未按分级使用办法实施，个别科室化验报告无签名
2.急诊质量：实战意识差，模拟抢救不到位，复苏有效指征不掌握；抢救药品无目录，放置无序。
3.护理质量：个别科室基础护理不到位；个别护士基础知识概念较差，如“84”液配置比例不清；个别科室基础管理不到位，如碘伏消毒液标识过期或无标识；抢救药品无目录，混放，无数量。
（二）院内感染：
消毒、灭菌、预防院内感染意识较差，如：个别科室空气监测、物品监测无记录；有菌、无菌物品混合放置；一次性针管未丢弃；消毒液面不够2/3；消毒物品有效、无效期不清。
（三）医院管理
个别人资质资料不全，未获资质上岗；个别部门管理资料不全。
（四）财务管理
无书面财务管理制度及重大经济项目责任追究制度；“一日清单”执行不到位；部分收入、支出不符合财务管理规定。
（五）医德医风
部分管理规定缺如；无行风监督检查记录；行风教育宣传不到位，个别人不知晓“八不准”。
二、整改措施：
1.召开科主任护士长中层干部会，通报医院管理年督查情况。各科室主任要充分认识存在的问题，对照实施方案的活动内容要求及督查组指出的问题，迅速制定出具体的整改措施。
2、各检查组要加大医院管理年活动检查的力度，实行各级责任追究制。
3、各科主任要认真落实三级医师查房、疑难病历讨论等核心制度，严格要求，严把病历质量关。
4、严格基础管理，各部门、各科室要尽快完善科内各项医院管理工作制度、诊疗常规及各项技术操作规程。
5、医务科要尽快规范各项管理资料，各科室按要求完善各种登记本、记录本。
6、各科室要积极组织岗位练兵，强化“三基”训练，医务科要组织一次“三基”考核，确保全员参与、全员合格。
7、医务科要制定《临床用药分级管理制度》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《抗菌药物临床合理使用管理制度》、《抗菌药物分级管理办法》，进一步规范临床用药和处方管理。
8、医务科要尽快制定解决人民群众看病难、看病贵具体措施，遏制医药费用增长。
9、急诊科要组织急救演练，强化急救意识，加强急诊抢救技术的训练，提高实战能力。
10、药械科要制定药品用量动态监测和超量预警制度，促进合理检查、合理用药、因病施治。
11、护理部、社保科要加大日常监督检查和考核力度，规范消毒灭菌、消毒隔离、医疗废物管理等各项工作。
12、医务科要采取各种形式进行住院病历展评，评优罚差，提高住院病历质量。
13、政治处要制订行风建设规范、行风考核奖惩等管理规定，并落实检查记录。
14、财务科要尽快完善各项财务管理制度，规范财务管理。
15、各科室要认真落实医患沟通制度，围绕“五个明白、五个知道”，营造明白放心满意的医疗氛围。
推荐第9篇：护理质控存在问题整改措施
护理工作整改措施
2011年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下：
1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；
2、责护掌握病情缺乏饮食指导；
3、护理记录缺少动态连续性；
4、抢救车药品登记不规范。原因分析：
1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：
1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平
1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。同时，加强责护的责任心，增加护士对病情的了解和掌握。
以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施，其他方面我们还要认真的自查，及时纠正不规范行为，不断提高护理质量，达到三级医院规定的标准。
沈阳市人民医院
护理部
200
8、
12、1
推荐第10篇：一月份护理质量存在问题及整改措施
一月份科务会及护理质量存在问题分析及整改措施
参加人员：全体护士，
日期：2012/2/15
地点：科室试教室
一、护理质量查房及业务学习、技术考核计划执行情况：1）质控小组人员未及时检查和记录，2）业务学习记录未及时，3）技术操作考核未按计划进行考试；
整改措施：
1、所有业务质量查房及业务学习、技术操作考核请按计划执行，表格已列出请大家查看，严格执行。
二、劳动纪律：个别护士在周六周天及节假日有迟到现象，护理部从监控录像调出来的，请大家严格遵守劳动纪律，迟到及早退扣除半月奖金。
三、交接班存在问题：1）P班的护士不按时接班，规定三点接班，三点半准时床头交接，但是现在仍然交接班混乱，这一阶段液体更换没人管，
整改：交接班的时候，请A临班及未交班的A班护士和P班及帮班及时更换液体等；帮班接物品，抢救室急救车由后组P班交接。
四、关于A班和A临分工合作的问题：A班和A临合作不密切，存在A班工作量大，相对A临班只处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，都是A班在执行。
整改：健康教育A班和A临班同时做 按排班分床号：一组1-8,9-16；二组16-23,24-31；三组32-40,40-50；按照排班分组执行，下午A班下班的时候，新入院未作，交给P班和A临班组长，但在院患者必须做完，如果太忙未作，交完班下班后再做，必须让患者及家属掌握。健康教育内容：入院指导及须知、检查注意事项、手术前后注意事项、检查及化验的结果、药物指导、当日治疗及检查项目患者及家属必须掌握。。 A临班除了处理医嘱，其他抽血、备术、检查、细菌培养及输新开医嘱的液体，临床班要摆好后分组合作执行，不要全交给A班执行。下午护士长抽查及质控组抽查均按照排班核对责任人。
五、医嘱执行及测量体温：问题：1）家属自己测量体温，护士未向家属交待体温测量的时间，家属事实在自己测量或者不断的向护士要体温表测量；2）治疗未做，但个别护士已签字，3）停深静脉但未停病历医嘱，造成总务收费时多收；4）出院患者或在院患者测血糖监病历医嘱已停止，但黑板和治疗单上仍然未停止。
整改：体温护士要按时测量，危重、发热、手术、新入院患者必须严格4小时测量一次，由护士自己测量不能让家属测量，如果家属自己有体温表，他们测量他们的，我们严格按要求自己测量，如果不到测量的时间患者不适需要测量时，由护士给患者测量，不能把体温表交给家属让家属测量。
1）治疗及医嘱必须严格及时执行，如果因为患者拒做治疗，护士要耐心向家属及患者讲解做治疗的必要性，争取让患者做治疗，不能患者不做护士就不给做，如果患者执意不做，护士要想医生汇报，医生停止医嘱后，护士才能停止执行，不能私自停止不做，或只签字而不做治疗，违反程序。2）患者出院后要停止所有治疗医嘱，大查对医嘱的时候，一定再次查对当日出院患者，把出院患者治疗停止。3)患者治疗及医嘱停止后，要及时把执行单及黑板上治疗去掉。
如果深静脉拔除以后责任护士要 停止病历医嘱，并通知总务护士不收费。
六、周
六、日及平时接待住院患者的问题：接待住院患者态度不热情，尤其是周六及周天，患者长时间等待，无护士接待入院。病区环境吵杂
整改：
1、新入院患者，总务护士热情接待，安排床位，责任护士尽快安排患者到床位。责任护士在做入院指导的时候要讲清楚家属及患者遵守院规，降低音量说话，护士要以身作则，护士相互交流时不要大声喊。
七、皮试液的配置：每天的皮试液有A临班统一配置，前后组不要重复，然后由A班做皮试。
八、手术患者的术前准备：术前健康教育要充分，给患者家属讲买棉签
九、备用口服药：备用的口服药科室在交班，患者急用以后要及时补充电脑录入，并交班，以防备用口服药用完但未补充，影响急用患者的使用。
十、手术后患者的护理规范：胆管癌、胰头癌、胃癌、急性胰腺炎、腹腔镜胆囊切除术，护理规范尽快定出来。
十一、预约卡发放：预约卡发给患者并贴在相应的检查单上，告诉患者及家属做的时间：早上还是下午。
十二、关于探视及病区宣传的作用：向患者讲解我们贴在门口和床头的注意事项，不要贴在那不管，什么作用都没起，
十三、关于出院患者的指导：各组负责自己所管患者的出院指导：办手续的方法及流程，复印患者病历的程序。
十四、传达护理部会议精神及一月份全院护理质量存在的问题
十五、科室护理质控小组的分工及计划
第11篇：创优护理服务存在问题及整改措施
存在问题及整改措施
神经内科
一、存在问题：
1、护理人员不足。
2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情，消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在，护理人员的服务意识淡薄，缺乏主动服务意识。
3、病人基础护理不到位。
4、基础操作不规范，部分护士在操作时为了省时省力，忽略操作细节，违反操作流程，工作较忙时更加突出，表现为无菌操作不洗手、不戴口罩，不严格遵守操作规程。
5、健康教育宣传不到位，缺乏多样化。
6、科室床位紧张，导致加床多，护士人员不足，导致环境欠整洁。
7、护理文书的书写占用了护士大量时间，造成护士到患者床旁时间不够。
8、分级护理要求落实不到位。
9、经济价值在护理工作中未体现
10、年轻护士多，各项护理操作技术有待提高。
11、由于本科室护理工作量大，护士人员欠缺，护士不能按时完成护理工作，经常需要加班加点。
二、措施
1、加强宣传和教育：组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂 1
名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。
2、夯实基础护理，组织培训及考核。
3、针对科室病人多，工作量大等情况，不单以经济效益为目的，适量增加护理人员，提高护理质量和患者的满意度，为科室的长远发展做铺垫。
4、根据科室特点，重新调整工作流程，修订工作职责、各班次内容等，完善健康教育内容并实施。
5、护理部表格式护理记录单的使用，大大缩短护理书写时间，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。
6、实行管床护士负责制，护理组长检查督促，让每个护士都分管床位，负责所管病人的健康宣教等，增强护士责任感。
7、针对护理人员服务意识淡薄，进行个人思想指导，使护士建立服务理念，转变服务观念，使工作更主动、积极。
8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度，并与护士绩效挂钩，使护理质量得到提高。
9、针对年轻护士护理操作技术不高，进行指导及培训，并进行考核，鼓励年轻护士多与资深护士交流学习。
10、合理利用人力资源，积极调动每一位护士的积极性。2
第12篇：护理文件书写
2010年5月25日
时间：8:00-8:30
地点：泌外处置室
主持人：闫红丽
题目：护理文件书写
主讲人：高艳君
参加人：泌外部分护士
1护理文书书写中存在问题
（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的14.84%；（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占16.23%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占4.64%；
（4）输液巡视记录、多记25例，占3.86%，少记92例，占14.22%，记录错误13例，占2.01%；（5）青霉素皮试无结果4例，占0.62%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占4.79%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占4.02%；（8）护理级别改变无交接28例，占4.33%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占4.79%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占0.77%；（11）危重患者无护理记录单3例，占0.46%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占0.62%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占23.80%。2原因分析
2.1护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
2.3个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
2.4护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
2.5护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
2.6科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策
3.1加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。
3.2护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。
3.3加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。
3.4制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。
3.5依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。
3.6对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。
3.7改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24 h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。
听课人签字：
第13篇：存在问题及整改措施
存在问题及整改措施
奔达小学
李巧荣
2012.6
一、整改工作的指导思想和目标
作为教师，不但要有良好的工作作风，而且还要有正确的教育思想，从各方面都做到典范作用。
二、存在问题及整改措施
经过反复学习，发现自身还存在着许多不足之处。主要有以下几点：
整改问题一：领会精神不到位，存在工作作风不够扎实。 整改措施：
1、深化自己的专业知识，提高教育理论。不断地像其他前辈请教，探索新知识，改进自己的教学方法，提高专业知识的运用能力。
2、刻苦钻研，相互学习，相互帮助，虚心求教，努力提高教学水平。
3、坚持学习教育教学知识，多听课，多动笔，不断给自己充电，真正做到因材施教。
4、主动，积极的做好本分工作，发扬奉献精神。
5、认真对待任何事情，不报应付的态度，脚踏实地，多花心思的去做事情。
6、做事的时候，从多个角度考虑问题，有创意，对待问题从深层次分析，思考深刻，不把工作当作一种负担，时刻改进工作方法，提高工作效率。
7、工作中时刻剖析自己，进行批评与自我批评，定期写好反思。做事情都遵守精细化原则，要做就要尽最大努力做到最好。不抱“混日子”的想法，用“精细化”来严格要求自己。
8、学会接人待物，尽可能和其他老师成为朋友，团结友爱，虚心请教，积极进取。
9、在个人独处的时候，对自己的要求不放松，树立正确的世界观、人生观、价值观。努力提高自己的自控能力。多和老师交往，谈心。
10、提高自己的综合素质，热爱本职工作，遇到问题多看多想多问，像周围的老师请教，树立良好的道德风范。
通过这次的自查自纠，我发现自己原来还有这么多的不足之处，还需要不断的改进，我要进一步改变工作作风，提高教育理论和专业知识水平，提高教学效率。但是，这也是一个漫长的过程，需要坚持不懈，花更多的精力，需要不断的总结经验教训，大胆实践，勇于创新，这样才能提高自己的师德水平，为教学服务，为提高教师自身的综合素质服务。
第14篇：创建二甲护理存在的问题及整改措施
关于二甲评审验收存在的问题及整改措施
一、存在的问题及建议
1、资料整体主线不清、理解偏差，导致支撑材料的散乱。
2、加强护理人员应知应会的“三基”知识的训练、培训，特别是考核。
3、结合相关政策、法规、文件等细化和修改、完善各种职责、制度，做到人人知晓。
4、各种预防院内感染的相关仪器应尽快安装使用，真正做到预防与控制医院感染，减少护理不良事件发生，避免医疗纠纷。
5、建议医院适增加护理人员外出进修学习机会，以提高护理各级管理人员管理水平和全体护理人员的护理业务技术水平。
二、针对创建二甲评审工作护理存在的问题，特拟定以下改进措施
1、
2、严格按照“二级中医医院评审专家手册”要求完善相关资料。每季度组织全院护理人员三基理论考试，每月组织全院护理人员技能培训并不定时进行考核。
3、组织全院护理人员学习相关法律法规、各种制度、职责的培训并组织考试。
4、督促各科按医院感染相关规定完善各类仪器的安装使用，并组织本科护理人员学习操作流程。
5、积极向院方申请不定期派出护理管理人员及护理人员外出进修学习。以提高护理管理人员的管理水平及护理人员的业务技术水平。
第15篇：护理工作中存在的问题分析及整改措施
护理工作中存在的问题分析及整改措施
前段时间护理部对我科护理工作进行了深入细致的检查检查中发现了四方面的问题。 一是个别护理人员未认真执行护理常规存在对病人不负责任的现象。 二是未有效地落实病床分管责任制。 三是个别护理人员未按规定时间测量体温存在漏登记14:00所测的体温记录和未按实测体温绘画于体温表的现象。 四是体温记录簿保存不当遗失了4月30日和5月1日得测体温记录。 针对上述问题我科组织护理会议认真分析发现主要存在以下 几方面的原因。 一是个别护理人员的责任心不强缺乏敬业精神和慎独态度对 工作不认真负责出现记录不及时、漏记现象缺乏实事求是的工作作风有杜撰数据、虚假填写和应付差事的现象。 二是病区管理存在一定欠缺。 三是部分护理人员缺乏法律意识对护理记录的严肃性和重要 性认识不足缺乏自我保护意识。 四是护理人员任务繁重人力不足。我科患儿住院率近期一直保 持高水平且小儿疾病的特点是病情重、病情变化快需要投入的护理人力资源多。护理工作量大任务重护理人员工作时经常处于超负荷状态其健康状态受到了很大的影响对护理质量造成了不良影响。 对此我科制定如下的整改措施。 一是加强护理素质教育树立以病人为中心服务理念。护理人员必须具备良好的服务心态树立“以人为本以病人为中心”的服务理念主动、热情地最大限度地满足家长的需求。一切护理活动
都应遵守“写我所做做我所写记录做过的”严格按照体系文件流程规范每一项护理活动并如实记录护理活动与效果不要任意涂改和篡改记录。强调不能为书写而书写要求记录忠于事实做了就必须写确保各种记录的及时、准确、完整。质控护士、责任组长要严把质控关。 二是认真落实病床分管责任制要求每一名患者都有护士对其全权负责做到病床分管到人责任落实到人。 三是加强对护理人员法律知识的学习和教育强化她们的法律意识使其认识到护理的严肃性和重要性认识到护理记录如果不真实、不细致不按规范和要求填写常常会成为各类医疗纠纷的导火索。护士长加强对护理记录和出院病历质量随时抽查各种护理记录要求大家做到表格规范各项记录按程序和标准认真填写做到记录原则分明责任到人。 以上整改措施请护理部予以指导和监督。
第16篇：整改措施中存在的的问题
教学质量监测问题及对策
根据我乡2010-1011学年度小学检测成绩，为搞好全乡教育教学工作，加强教学工作的针对性和有效性，为此提炼出各校教师质量分析的意见、建议和整改措施，以供各位教师和学校管理者参考。
整改措施中存在的的问题
■教师的责任心
■学校教学管理
■缺乏学科带头人
■教研教改存在走过场
■留守儿童家庭管理不到位
■学生学风问题
■教师教风问题
■教师教学方法陈旧
■没有较好地调动教师工作的主动性和积极性 ■学习学习习惯、行为习惯问题
■后进生缺乏严格的辅导
■课程标准理解不到位
■学校教学资源没有充分运用
■家校缺乏有效的沟通
■历史原因造成教学质量低下
■优秀学生流失量大
整改措施
一、抓好教学常规工作
■抓好教师的备课、上课、批改、培优辅差工作 ■重视单元检测和月达标检测
■制定教学常规的各项规章制度
■严格常规工作检查，并兑现奖惩
二、提高教师工作主动性和积极性
■制定教师教学工作评价体系，落实教师奖励制度 ■严格教师绩效考核
■各项工作做到公平公正公开
■领导率先垂范
■落实好学科带头人，努力培养骨干教师和教学能手 ■关爱教师，帮助教师解决教学和生活中实际困难
三、强化双基训练
■重视预习，预习要布置作业，落实好复习工作 ■重视单元检测和月达标检测
■语文重在字词句训练，数学重在计算和公式掌握 ■注意学生学习的细节，培养学生良好的学习习惯：如书写习惯、审题习惯等
■落实班级一帮一活动，加强对后进生的辅导工作 ■作业要尽量分层要求，分层落实
■教给学生学习方法：预习方法、朗读方法、计算方法、听课方法等
■摸清本班学生的成绩分布情况，建立学生学习档案 ■培养学生运用书本知识解决实际问题的能力
■多开展一些语文数学竞赛活动。
■增加学生课外阅读量
■各类检测和达标测试要及时进行表彰，特别对进步生要特别关注
■知识中规律性的东西要认真归纳总结
四、重视教研工作
■学校行政联系教研组并参加活动，多听推门课。 ■教师备课及上课要有针对性，要尽量照顾到大部份学生都能听得懂
■重视集体备课
■教师要认真学习有关教育教学理论，深刻把握课程
标准对学生各种能力的不同要求
■教研工作必须根据学校、教师、学生的实际做到开拓创新，特别在研究教法和学法上多下功夫
■认真搞好单元检测和月达标检测的出题、阅卷、批改、质量分析工作
■重视教学经验的积累和教学技能的提高
要认真分析原因、发现问题、找出差距、积极反思、整改落实。要学会找准学校、教师和学生的优势，以及教学资源的优势；还要看到自己的不足，要在理清教学管理思路上下功夫，在如何改变学风、端正教风、净化校风上多去思考，拟出发展目标，加强精细化管理的人文管理，充分调动各方面的积极性和有利因素，在新的一年里力争使学校工作再上一个新台阶。归纳起来，学校教学工作做到：抓住一个中心：教学工作为中心；强化两项管理：教学常规管理和教研组工作管理；落实三个检测：单元检测、月达标检测和期末检测；搞好四个到位：课程标准理解到位、培优扶差工作到位、双基落实到位、奖励措施落实到位；注重五个突破：学风、教风及校风建设要有所突破；教法、学法上创新上要有所突破；学习科研内容上要有所突破；领导示范行为上要有所突破；教学质量提升上有所突破。
为激发学生的学习兴趣，全面提高班级的教学质量，为使培优辅差工作落到实处，根据全乡实际情况和教师质量分析意见，确定本学期各村小语、数教研组研究课题：农村小学分层教学的实践、探索与研究（主要在
三、
四、
五、六年级进行）
。
第17篇：护理文件书写及管理规范
6.应真实记录患者病情变化，所采取的措施，用药情况，动态观察和效果评价。切忌想当然或臆造，特别是没有做过的，未采取措施的，千万不能无中生有。
7.护理记录要保持连贯性，交班的记录要有衔接，有变化，有措施，有效果，充分使用程序逻辑。
8.病人有特殊要求记录，外出要记录，有心理问题要记录，因为经济问题不能用要等要记录。
9.护理记录文字；正确应用标点符号，正确使用通用外文，不能使用简化字，白化字，自造字，书写流利，清晰，勿写天书。关键数值，关键词不能涂改。
10.如果病人拒接某项护理措施，必须向医生说明，不管医生改过医嘱与否，都要如实记录在护理记录上。
11.转抄医嘱时，护理人员发现错误医嘱或对遗嘱有疑虑，不能盲目执行，盲目记录。无论是何种原因，均因和医生对质后才执行。如果原则上的错误医生坚决不改，护理人员可按照【护士条例】第十七条之规定严格执行，并在护理记录上记录原因及处理办法。
12.急危重病人的护理记录尽量与医生保持一致，以减少纠纷的发生。抢救病人时，注意时间观念，各种口头遗嘱均与当班医生复述一遍确定后再执行，抢救所用药物及抢救措施执行时间均要简要记录，以便补记时不留遗漏。
13.应抢救急危重患者未能及时书写的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明“补记”。
14.病情描述应突出重点，简明扼要，个性记录和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
15.日期用公历年，时间用北京时间，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位：mcmummmlmlkggmgugmmHg
16.同一科室，同一内容或是项目的书写标准要统一。
17.护理文书记录应在患者入院后24小时内完成。
护理病历管理中基本要求
一.护理记录的书写格式
1.时间：以amnpmmn形势表示。
2.格式：
（1）.一般护理记录：首先标明记录日期，时间（年—月—日—时），另起一行记录具体内容，首行空两格，采用叙述的方式描述；如上午九时记录为9am，下午四时三十分记录为4pm;呼吸，脉搏均以每分钟的次数计算，记录为x次/分。
（2）危重患者护理记录：首次记录首行空两格，以后的记录均定格书写。
（3）各班记录完毕另起一行靠右侧签全名。轮转、实习护士在注册护士指导下书写，并双签名。
3、页数：一般患者记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明‘详见危重（一般）患者护理记录，表示结束，页数连续编排。
二、书写用笔要求
1、护理记录书写日、夜间一律用蓝黑黑水笔书写。
2、体温单中体温、脉搏曲线绘制用蓝色及红色连线和标识（温脉笔），其他各项日填写一律使用同一色蓝黑墨水笔。
3、医嘱中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红括号红墨水笔表示（+），阴性用蓝括号蓝墨水笔表示（-）。
4、体温单中药物过敏栏有过敏者用红笔注册过敏药物及表示方法（+）。
5、医嘱测血压、记出入排出量等7pm—7am为红色墨水笔，7am—7pm为蓝黑色墨水笔。
三、书写的文字要求
护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
四、书写版面及语言要求
1、护理记录应文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
2、书写过程中出现错字时，应当用原色笔在错字上划双横线，将正确的写在上方。
3、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、每页修改如超过三处，应重新书写。
七、病案保存
出院病例由科室质控护士及护士长审阅后与医疗病历一同归入病案
室，入病案室后不可修改。
八、患者转科、转院、转床记录要求
1、患者转科、转院，应注明转科（院）时间及转往某科（院）；转入科室续写时，不必间断，应注明‘山’某科转入。
2、患者转床应将护理记录单眉栏原栏原床号用括号括上，在其后书写新的床号并记录转床时间。
3、更换护理记录单时，括号部分不填写，直接写新床号即可。
九、连续护理记录
是患者病情的动态变化。例：入院时出现的症状，如心悸、心前区疼痛等，缓解、加重均应记录。
1、体温升高给予物理和药物降温后要记录体温变化情况。
2、有引流管的患者，要描述引流是否通畅、液量、颜色、性质及
异常气味。
3、留置尿管患者如拔出尿管后要说明患者排尿情况。
十、健康教育记录
记录内容应明确，例：今天向冠心病患者做饮食指导，护理记录书写为‘介绍治疗饮食的要求’。进行药物指导时应具体说明是什么药物。心理护理时，说明患者的心理是何种状态。
十一、护士长查房记录
只记录在护士长查房手册，不记录在护理病历中。
十二、护理文件管理要求
1、各种医疗、护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
2、必须保持医疗、护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破
损、拆散、丢失。
3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅
自将医疗护理文件带出病区。
4、护理文件应妥善保存。
护理记录书写的注意事项
一、护理记录要记录你的观察内容，并不一定是要有阳性发现才写，
特别是有关主诉相关的症状和体征的描述。如：一个脑外伤的病人，你观察神志、瞳孔、血压脉搏等并没变化，但你依然要记录，一来是观察内容连贯，好与上下班次做比较，二来若病人病情突然变化，有个比对的时间。
二、护理记录内容要有连续性。如：（1）输血记录，何时输何种血，
记录有无反应，何时输完。有反应要有动态的处理和观察，有效果评价。（2）术后伤口疼痛患者处理，何时诉伤口疼，医生何时做的何种处理，什么时候伤口疼痛缓解，可否入睡等。
三、与医生的记录不能相互矛盾。如：脑外伤病人瞳孔观察，你观
察的是双侧瞳孔不等大，左侧是3毫米，右侧是3.5毫米，对光反应不灵敏。但医生的记录是双侧等大，直径3毫米。在这种情况下，要和医生一同观察统一后在做记录。
四、护理记录相互不能矛盾。是指护理相关文书相互间不能矛盾。
如：（1）体温单中已经绘制了体温，但护理记录单却记录病人请假外出。（2）护理记录单和体温单上记录的脉搏在同一时间
却相隔很大。
五、不要忽视心理护理，并且做了应该有所记录。
护士长对护理记录的质量控制
护士长有指导、管理责任。护士长要在患者入院、转入的当日检查护理记录。（1）一般护理记录每日检查一次，发现问题，及时指出，由责任护士修正。（2）每日晨对危重患者查看指导，了解患者情况及护理工作完成情况；当日检查、指导记录质量，发现问题及时修正。（3）病案归档前，护士长要检查、评价护理记录，进入病案室的病案不可修改。
第18篇：护理文件书写培训
淮安市第二人民医院 护理部举办护理文件书写培训
为了提高护理病历书写质量，规范护理病历格式，客观记录病人护理过程，3月7日下午，淮安二院护理部在急诊4楼多功能厅举办护理文件书写培训，全院护理人员近200余人参加了培训。
本次培训，护理文件考核组组长葛利越护士长就卫生部颁布的病历书写规范（新第二版）有关护理文件书写规范的内容进行了详细介绍和深入讲解。同时，结合医院实际，对我院近期电子病历护理文件书写考核中存在的问题进行了分析，并拟定整改措施。通过培训，对于进一步提高我院护理病历书写质量,增强护理人员法律意识，确保护理质量和护理安全具有积极意义和重要作用。
第19篇：护理文件书写规范
护理文件书写规范
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录［1］。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一［2］。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。
护理文件书写目的强化护士的自我保护意识,提高护理文件书写质量.方法通过对147处护理文件书写缺陷进行分析,提出整改措施,加大对护理文书件写质量的监督管理.减少缺陷,提高了护理文件书写质量,消灭因护理文书缺陷引发的医疗纠纷,使病人满意率提高.提高护理文件书写质量同时要提高护士的综合素质,书写缺陷才能减少到最低限度,才能保障医疗安全.
(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
（一）书写规范
一 体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。
(三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。
(四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。
(五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明\"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。
(六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。
1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用\"米\"表示。
2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。
3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。
4.空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。
(七)体温曲线的绘制
1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
2．按测量度数，用蓝笔绘制于体温单上，相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。
3.新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天,根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量6次体温,体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
4．物理降温半小时后,测量的温度以红圈表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的温度相连，若体温无改变，在原体温符号外划一红圈；下次测得的温度应与降温前的温度相连；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
5.体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上方以蓝色“v\"表示核实。
6．体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。
7．人工冬眠(冬眠降温、亚低温治疗)的体温绘制，在35℃线处用蓝笔划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的温度相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。
(八) 脉搏、心率曲线的绘制 脉搏以红点表示，相邻的脉搏用红线相连，如在同一平行线上不连线。
2.脉搏短绌时，心率以红圈表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。
3．脉搏与体温相重叠时，先划体温符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
(九) 吸曲线的绘制
1．呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同十平行线上不连线。
2．呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际次数，并与相邻呼吸相连。
3．呼吸与脉搏相重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。
4．使用机械辅助呼吸的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。 ，
二、医嘱及医嘱执行单
(一) 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师直接书写在医嘱单上。护士须及时、准确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后再执行。
(二)医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。
1．长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期医嘱可由医师直接下在医嘱执行单上或由办公室／当班护士及时分别转抄于长期医嘱执行单上(输液、注射、口服、其他等)，每项医嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。
2．临时医嘱：有效时间在24小时以内，护土应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。
3.长期备用医嘱(prn医嘱)：有效时间在之24小时以上，医师注明停止时间后即失效。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名。
4．临时备用医嘱(sos医嘱)：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效。护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名。过期未执行应由当班护士用红笔在医嘱上标注“未用”并签名。
(三) 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
(四) 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“—”表示。
(五) 医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。医嘱执行单用后归入病历。
三 护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。
(一) 一般病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。一般病人护理记录适用于除抢救、危重、大手术及须严密观察病情外的所有住院病人。
1．记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
2.根据病人病情决定记录的频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每周至少记录2-3次；病情稳定的
二、三级护理病人每周至少记录1—2次。
3.新入院病人当天要有记录，急诊入院病人当天每班要有记录。急诊入院的病人根据病情至少连续记录2天。
4．一般手术病人手术前、手术当天、术后第1天要有记录。
5．特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血病人等应及时记录病人的情况，根据病人病情决定记录频次。
6．仅记尿量、血压、饮食等的医嘱，可不记其他内容。
(二) 危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。
1.危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。
2.记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、，脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
3．抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
4.危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。
5．大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2—3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
6．危重病人护理记录白班交班前小结12小时(日间)出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。
7、特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单。
四、手术护理记录单
(一) 手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的据实记录，应当在手术结束后即时完成。
(二) 记录内容包括病人姓名、科别、床号、住院病历号、手术日期、时间、手术名称、术中护理情况、所用各种器械及敷料的名称、数量的清点核对情况、手术器械护士和巡回护士签名等。
(三）记录要求：
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。
2．手术中追加的器械、敷料应及时记录。
3．手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。
4．体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术护理记录单的“其他”栏内注明，并由手术医师签名。
5．器械护士、巡回护士在手术护理记录单上签名。
6．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于病人病历内。
7．手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物（如人工关节、人工瓣膜等）的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的背面。
五 交班本书写要求
1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。
2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。
3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。
（二）书写顺序
1．填写眉栏各项 病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。
2．减员 出院、转院及转科（写明原因、去向及离开的时间）死亡（简要交待病情变化，抢救经过及呼吸心跳停止时间）。
3．增员 入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。
4．本班重点病人 手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。
5．预备工作交待 预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按
床号顺序记录在“特殊记事”栏内。
6．页数、签名。
（三）交班本书写内容
1．新入院病员应报告 生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。
2．手术病人应报告 手术名称，麻醉情况， 术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。
对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告 胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。
二 护理文书缺陷的表现
现将护理文书书写中的常见缺陷分析如下：
2.1体温单
眉栏项目填写不全，体温、脉搏、呼吸未记录或时间记录不准确，与医疗记录不一致；患者请假外出未记录，虚填体温、脉搏、呼吸；漏写入院、出院、转入转出、死亡时间；未记录血压、体重；物理降温后无记录显示；短绌脉患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符；危重患者出入量未统计在体温单上。
2.2医嘱单
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，常见缺陷表现为护士甲代替护士乙签字、漏签字，医嘱单漏填药物过敏试验结果，医生开具医嘱时间与护士执行时间不符。
2.3护理计划单
常见缺陷表现为缺项、护理计划不全面、护理措施不准确、不具体、护理计划的排序未按照马斯洛需要层次论排列优先顺序、护理计划与病情不符。
2.4护理记录
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，是住院患者医疗文件记录的一个重要组成部分，它记载了患者治疗及护理的全过程，反映了患者病情的演变，具有法律效力，是重要的法律资料。因此，护理记录的客观、准确、及时、全面是十分重要的。常见缺陷有：
2.4.1缺乏客观性，护理记录不能完全如实地记录护理行为，准确反映病情变化护理记录内容没有突出护理专业的特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，这一方面造成与医疗内容重复，另一方面护理措施实施后，护理效果及观察到的病情在护理记录中未完全如实地记录，护理记录不能准确地描述护理行为。例如，在对一位肺心病患者的记录中，有多处记录患者病情、用药情况以及注意预防压疮，而护士采取了哪些护理措施以及如何预防压疮则均无文字记录。
2.4.2缺乏准确性，没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容千篇1律，无个体差异，记录没有针对性，不能反应出患者的个体特征。如同为糖尿患者，但对于初次患糖尿病和长期患糖尿病的护理则不同，健康教育也不相同，患者应掌握的技能也不一样。对于初患糖尿病的患者，主要是要学会如何注射胰岛素，如何配合医生用药，学会一些预防感染、发生低血糖时的自救方法；而对于长期患糖尿病的患者则更偏重于饮食和体育运动的指导，但这些在护理记录中常常未体现出来，即只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护。
2.4.3缺乏及时性，漏记现象时有发生部分护士缺乏随时记录的意识，法律意识淡漠，护理记录简单化，临时病情变化的护理记录不全和未作记录，只是机械地按照有关规定记录。对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记，中、夜班出现此现象较多。
2.4.4缺乏连续性，不能反映护理连续动态过程护理记录是住院病历的重要组成部分，它记录着患者从入院到出院的所有病情变化、治疗、护理措施，应为一个连续性过程，但由于护理记录为阶段性记录，多数护士只记录某一天、某一时段的病情及护理措施，这种护理记录不能完全体现连续、动态的护理过程。护理记录要体现出护理的连续性，特别是上一班次患者采取治疗和护理措施后在下一班次出现结果时，下一班要准确记录患者的反应及变化过程，有时需要连续几个班次记录，而多数护士只遵照规定的护理记录频率，没有根据具体情况连续记录，甚至凭主观想象记录而出现前后不连贯，甚至矛盾的情况。
2.4.5缺乏整体性，前后不连贯，甚至矛盾护理记录与医生病历记载的分离性缺陷，护理记录逻辑性差，如在体温单体重栏内记录“卧床”，护理记录中患者活动情况“自如”。个别护理计划内容未在护理记录中体现，患者的心理、情绪变化、健康教育等内容未在护理记录中体现。如1例慢性肾盂肾炎患者，因病情反复发作，产生了悲观情绪，流露出轻生念头，护理人员发现后，及时给予心理疏导，解除思想顾虑，但以上内容未体现在护理记录中。
2.5输液、注射执行观察记录单
常见缺陷有：静脉输液滴数与医嘱不符，护士签字潦草，缺项。
3讨论
3.1缺陷分析
主要表现为：①部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识。记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录[2]。②护士对护理记录书写的重要性认识不足。在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象[2]。③个别护士工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理中，观察不认真、不仔细，故记录不能客观地反映患者的情况。④护士综合素质偏低。我国的护理教育长期以来以中专教育为主，特别是近年来，护士的来源以职业中专毕业者居多，护士的语言表达能力和综合素质较差，其理论水平亦不能满足临床护理的服务需求，对病情观察不到位，不能很好地收集病情资料，记录不及时，这些造成护士在书写护理记录时抓不住重点，或只重视患者的精神、饮食，遵医嘱治疗而无健康教育内容，记录缺乏专科特点及患者个性化特点。⑤护理人员不足、工作量大。护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。⑥患者及家属对护士不信任。一直以来，护士的从属地位使人们认为护士只会听医生的医嘱，只会打针、输液，病情不应该对护士讲述，这些致使护士在书写护理记录中也存在一些困难。
3.2对策
3.2.1增强护理人员法律意识，提高护理记录质量《医疗事故处理条例》实施后，护士各方面的素质迫切需要提高，我科积极鼓励护士参加各种形式的学习，提高护士理论水平，同时加强护士法律知识的学习，增强法制观念，帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系，使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，树立执行护理记录的正确意识：护理记录既是记录患者病情及治疗护理措施、为医生提供诊疗方案的文字资料，也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据
.2.2加强对护士的培训，提高整体素质鼓励护理人员参加多种形式的学习，提高护
士对护理记录重要性的认识、工作责任心及工作水平，转变服务理念，变被动工作为主动工作。严格规范医疗护理行为,做到做、说、写一致。护士不但要严格遵守而且要认真执行与落实一切护理规章制度和操作规程,为患者提供一流的护理服务,重视对患者进行健康教育及有效沟通,同时也要及时、完整、认真地完成一切护理记录，使护理文书记录能够达到规范化、证据化，使之成为重要的法律依据，从而达到自我保护的目的。
3.2.3科室内多次组织护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并将书写规范的护理记录在科室内进行讲评，促进学习，提高护理文书的书写能力。在护士业务学习、业务查房、每月质量分析时把护理记录内容列在其中，并相互交流书写护理记录的经验，同时让资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录。
3.2.4加强护理记录书写质量管理完善科室护士长、责任组长两级护理质控人员对护理记录书写质量检查，分层负责，层层把关，做好实施环节与终末质量监控的有机结合。
3.2.5建立良好的护患关系护士掌握良好的沟通技巧，加强与患者的沟通，了解并切实解决患者的需求，取得患者的信任，掌握更多的第一手资料，做到因人施护、因病施护，对作好护理记录都有非常重要的作用。
3.2.6依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护士长和责任组长对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情上，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量方面。
通过采取提高护士整体素质、强化护士法制观念、提高护士书写的基本功、加强护患沟通、提高患者对护士的信任度、加强护理记录书写质量的控制与管理等对策后，护理文书书写质量将得到大幅度提高。
第20篇：护理文件的书写
护理文件的书写
护理文件是指具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录。
一、护理文件书写原则
（一）符合“病历书写的基本规则和要求”。应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则。
（二）护理文件书写应当使用蓝黑墨水笔（体温单绘制例外）。使用中文和规范医学术语。避免使用自编缩略语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不能遗失、涂改或伪造，应随病历统一保存。
（三）书写护理文件应当文字工整，字迹清晰，表达准确、语句通顺，符号，标点正确。书写过程出现错字，应当双线划在“错字”上，再进行更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。应注意在每项记录字、行之间不得留有空格。
（四）上级护理人员有审查修改下级护理人员的书写病历的责任，修改应注明修改日期、签全名，并保持原记录清楚、可辩。
（五）根据患者的现状及医嘱内容和护理常规的要求进行记录；提供最新、最完整、最少重复、对患者的病情有意义的资料；对于护理观察病情描述时，应突出重点，简明扼要；各项记录内容与记录时间相互对应，能客观地反映病情变化、护理措施、执行医嘱情况、治疗与护理效果等。
（六）因抢救急危患者，未能及时记录的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。
（七）书写护理文件时，日期和时间记录应该是：日期；公元纪年（例：2006年）。时间：24小时计。
二、护理文件包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单和病房交班报告。
（一）体温单
体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线为主，以及患者出入院时间、手术时间等其他情况的表格记录单。
1、内容：患者姓名、科室、床号、病案号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸血压、大便次数、身高、体重、过敏药物、出入量等。
2、要求
（1）眉栏各项均用蓝笔填写，如姓名、科别、床号、住院号等。入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记应用红笔记录在体温单40—42℃之间，纵向顶格填写，内容和时间之间空两格，划竖波折号，时间用大写，使用24小时时间制。
（2）日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日，中间遇到新的年度或月份均应填全。
2、住院日数：自住院日起用阿拉伯数字连续填写至出院日。
（3）手术（产）后日数；以手术（产）后次日为第一日、用红墨水笔以阿拉伯数字连续填写至手术（产）后第14日为止。若患者术后14内行第二次手术，如第一次手术后第七天，第二次手术后3天，填写为3/7；若术后14天行第三次手术，填写为1/3/7，应连续记录至最后一次手术的第14日为止。
（4）在“大便”次数栏及以下所记录的内容只填数量不写单位，均用蓝笔填写。大便应填前24小时的次数，无大便记“0”，灌肠用“E”表示，失禁用“*”表示。在入院时测体重一次，以后每周测一次，若不能测者，此栏内记录“卧位”二字；出入量应记录前24小时的数量；患者入院时测血压，并填写在当日相应栏内，手术日、分娩日的病人，在相应的日期及项目栏内填写血压。
（5）体温单40—42之间填写：包括入院、转入、转出、转院、出院、手术、分娩、死亡等内容。应记录在40—42之间，时间具体到分钟，以24小时计，以中文竖写在相应格内“手术”可不写具体时间。填写的内容和时间之间在同一纵格内用红笔相连，连线不超过两个纵格。
（6）高热患者物理降温半小时后，将所测体温绘制在将温前同一纵格内以红“O”表示升高向上、降低向下，用红虚线垂直相连，下一次体温应与降温前体温用蓝线相连经物理降温处理后所测体温不变者，应在降温前体温点外以红“O”表示。
（7）测体温时，如果患者不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，若确实无法补测，记录在35℃以下相应栏内，用蓝黑水笔竖写“患者不在”
（二）医嘱单
医嘱是指经治医生在医疗活动中为诊治患者下达的医学指令。医嘱由经治医生直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1、长期医嘱单内容：患者姓名、科别、病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、护士签名。
2、临时医嘱内容：患者姓名、科别、病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、护士签名。
3、要求：医嘱内容应明确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容、并注明下达医嘱的时间、应当具体到分种。
（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应当由医生书写，实习医生开具的医嘱应由带教医生审阅、签名。同一时间若有数条医嘱，签名者只需在最后一行签名，特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名.（2）医嘱不得涂改,需要取消时,应使用红色墨水标注“取消”字样并签名.（3）一般情况下,医生不得下达口头医嘱,因抢救危重患者需下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,抢救结束后医生应立即据实补记医嘱.(不得超过6小时).（4）凡转科、出院(死亡)、手术分娩或重整医嘱时,在长期医嘱单的最后一次医嘱的下面用红笔划一横线,表示停止执行以上医嘱,重整医嘱在红线下用蓝笔写上重整医嘱字样及日期.重整医嘱时,必须准确抄袭横线以上未停止的长期医嘱,按原开医嘱的日期,时间抄写,医生与护士签名均按原医嘱。
（5）执行药物过敏试验后，阳性用红笔（+），阴性用蓝笔（—）表示，药物过敏试验结果必须由护士二人共同查看签名。为同一患者进行二种以上药物过敏试验时，护士必须分开时间进行，不能在同一时间内记录二种药物过敏试验达到饿结果。
（6）处置医嘱的护士若在同一时间段内处置多项，签名方法同医生，
可在医嘱的第一行签名，画垂直线，箭头向下至最后一项医嘱签名即可。
（7）护士接到医嘱指令，按时执行。临时医嘱必须在规定时间15分钟内执行，对急、危、重患者长期医嘱处置时间不超过30分钟。平诊患者的医嘱执行时间不超过1小时。
（8）执行输血医嘱时，必须由护士2人认真查对并签名。
（三）危重患者护理记录单
是护士根据医嘱和病情对危重患者护理全过程客观动态记录，记录的对象：特别护理、一级护理病危患者，危重患者护理记录也可根据专科护理特点设计相应的 表格记录。
1、内容
（1）应根据相应专科的护理特点书写该记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施、执行特殊医嘱、治疗效果等。
（3）该记录单要求填写患者姓名、科别、住院号、页码、护士签名等项目。
（4）记录的频次：原则上应根据医嘱、护理级别以及患者病情需要及时记录。
2、要求：
（1）按照护理级别护士应及时建立危重患者护理记录单，根据医嘱要求观察病情
（2）准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量，输入的液体及药物等储、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（3）危重患者护理记录每班应有小结。出入量统计：晚7时在格内填入12小时日间小结，早7时在格内填入24小时总结。上下用蓝黑墨水笔画线记录签名。入量和出量转记到体温单上。
（4）医嘱改为“停一级护理（特级护理）”应转记到“一般患者护理记录单”上。同时在原危重患者护理记录单上注明更改的护理级别。转单记录的的页码与原记录单的页码顺延。护理记录或危重患者护理在转单后有空格，用蓝黑墨水笔在相应栏内从左上角顶格处到右下角顶格处划一斜线并签全名。
（5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录每次记录后签全名。
（四）一般患者护理记录单
是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理、三级护理患者。
1、内容
（1）包括患者姓名、科室、病历号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情、护理措施和护理效果、护士签名等。
（2）新入院患者的一般情况、相关专业疾病特点的客观反映等急诊入院患者的生命体征、患者主诉、执行医嘱及给药情况、护理措施等。
（3）对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃以上特殊检查等患者应当记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室的时间、术后回病室时间、回病房后的血压、脉搏、呼吸、麻醉清醒时间、伤口引流及各种导管情况、特殊检查名称及注意事项。
2、要求
（1）根据护理级别的医嘱及时建立护理纪录单、记录客观准确、完整、时间具体到小时、分钟。应用危重患者护理记录单的患者不再使用一般患者护理记录单但两种记录单应紧密相连，避免遗漏或脱节。
（2）一级护理病情不稳定的患者每班要有病情小结对病情稳定的患者至少应当在3天内记录一次对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录1次病情发生变化时随时记录。
（3）三级护理的患者至少每5天应有病情小届记录1次；手术系统患者待手术期间，自入院之日起至手术前一日至少记录2次，病情发生变化时随时记录。
（4）产、儿科护理记录（新生儿）除按专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
（五）病室交班报告
各班于交班前用蓝笔填写病室交班报告并签名
1、要求：
（1）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”
（2）床号顺序报告下列患者的情况：①减员：出院；转院及转科（应交代转出原因及去向）；死亡（应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间）② 增员；入院；③今日重点；手术、分娩、重危、有异常情况或病情突变的患者；转床（由何床转入）；④预备工作交代；预手术；预检查、留取检验标本如抽血、碘过敏试验等；⑤出院、转出、入院、转入、手术、分娩、病危、死亡、预手术、预检查、转床者，以上各项应在项下以红笔注明。
（3）报告内容首先报告体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
然后根据不同的患者有所侧重地书写具体内容。
① 入院及转入患者，主要报告入院时间、主诉、病情、曾行何种治疗、目前的病情、入院后给予何种处置，即刻给予的治疗护理及效果，并交代下一班须观察及注意的事项。
②手术患者应报告在何种麻醉下行何种手术、术中情况、清醒及回病室的时间、返回病室后的生命体征，创口敷料有无渗血、渗液各种、各种引流管是否通畅引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况。
③危重患者要交代神志、意识、重要病情变化、所用的治疗方法、护理措施、效果、反应、护理评价等。
④ 产妇应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况。
⑤ 预手术、预检查、待执行的特殊治疗，应注明注意事项、术前用药及术前准备情况。
⑥各类患者应报告思想情绪、心理状态及夜间睡眠情况。 （4）有护理记录的，可以以记录中交班代替病室交班报告。
