推荐第1篇：医疗质量及医疗安全管理工作总结
医疗质量及医疗安全管理工作总结
2015年，根据医院医疗质量及医疗安全管理委员会工作计划，制定了多项目标，并一一执行。但仍存在许多不足之处，在今后工作中仍需不断改进和完善，现将2015年医疗质量和医疗安全管理工作总结如下：
一、依法执业管理
为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业。
二、制度建设、继续完善各项制度
在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范。
三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查。严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月组织至少进行一次病历质量督导检查。
四、主要存在的缺陷
1、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录完全雷同，常规检查不完善，病历中出现许多逻辑错误（如患者姓名、性别、年龄、出入院诊断不一致等），重要异常检查结果无分析、无记录，诊断依据不足，部分医师或者护理人员应该签名的地方未签字，日常病程记录书写不及时，手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）部分科室抗生素使用不规范（3）部分科室医疗质量质控小组工作未落到实处。
五、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。
3、做好《病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。
4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。
6、现运行病历由医务科定期组织检查；归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历督导检查，至少每月一次。
推荐第2篇：医院医疗质量安全管理措施
医院医疗质量安全管理措施
为不断深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定我院医院医疗质量安全管理措施。
一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。
全院医务人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥院、科两级质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。两级组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、落实病情告知和医患沟通，减小医患纠纷。
精神病人大部分缺乏自知力，医院与病人是委托治疗关系，应尽可能地将病人的病情、治疗方案、需作的特殊检查、治疗（如24小时动态脑电图、MECT治疗等）、治疗费用、治疗风险及其他应告知内容告知监护人，加强沟通，以减小医患纠纷。
七、加强病房巡视，防范未然。
精神病人在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是病人的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视，注意病人服药情况，加强病人外送检查、外出活动等环节的监控，防范于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。
八、重视医疗文件的内在质量。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
九、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《住院知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
十、加强职能部门深入临床一线的检查、协调和督导作用。
医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医护办要掌握各临床科室诊疗活动开展情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。
十一、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。
医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服
务。
推荐第3篇：医疗质量安全管理工作总结
中医医院
2012年医疗质量安全管理工作总结
2012年我院认真学习贯彻党的“十八”大精神和新医改政策，
以“主动作为创一流”活动为契机，以创建“二级甲等”中医医院为目标，紧紧围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，发挥中医药特色优势，提高医疗质量。同时不断加强医疗安全管理，排查医疗安全隐患，保障医疗质量和医疗安全， 努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
一、医疗质量及安全管理
（一）严格落实医疗核心制度，强化医疗业务管理医院建立了医疗质量管理委员会，院长是第一责任人。建立了
院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，科主任负责本科医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时
发现问题解决问题。全年实现医疗业务量：门急诊人次，同比增长＿%，住院＿人次，同比增长＿%，床位使用率＿%，各类手术＿台次，同比增长＿%。住院治愈好转率＿%，抢救各类危重病人＿人次，抢救 1
成功率＿%。全年完成部分县级领导干部和部分单位企业职工的体检工作，共计＿人次。全县慢性病体检＿人次，残疾人体检＿人次。
（二）优化医疗服务流程，提高医疗服务质量我院坚持以“病人为中心”的服务理念，以“三好一满意”为目标，完善了医疗服务的各项措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，加强医患沟通，促进医患关系和谐，提高了病人满意度；积极改善就医环境，保持医院整洁有序。扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，切实加强护理管理，规范执业行为，夯实基础护理服务，充分调动广大护理工作者的积极性，努力为患者提供安全、优质、满意的护理服务。
（三）开展了病历书写质量评比活动
按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，加强病历书写考核。住院病历甲级病历率＿％，无丙级病历。
（四）强化了医院感染管理 按照《医院感染管理办法》和二级中医医院评审标准（2013年版）相关要求，制定了各种应急预案，对口腔科、手术室、急诊科、内镜室和检验科等感染管理重点部门的加强管理和监控。制定了《医院感染管理手册》、《科室医院感染质量自查本》，成立了院感质控委员会，加强院感防控染管理工作，在生物监测、消毒、医疗废物回收、销毁等方面严格落实有关制度，医疗废物处理率为＿ %，医院感染率为＿%，全年开展现患率＿次，实查率为＿%，开展生物监测＿份，合格率＿%，每季度进行院感相关知识培训＿次，参学率＿%，全年＿次院感理论知识考试，合格率＿%,全年无大型院内感染发生。
（五）加强急诊、急救工作
成立了以中医药人员为主的急救队伍，强化医务人员急救基本技能训练，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。加强我院科室间协调能力，以适应复杂情况下应急抢救工作需要。
（六）加强临床输血管理工作
加强输血管理工作，严格执行了《临床输血技术规范》及《医疗用血管理办法》等制度，严格执行输血技术操作规程，掌握输血适应症，科学合理用血，制定实施了控制输血感染方案。全年输血＿人次，输血量＿毫升，成份输血100%，无违规用血和输血差错事故发生。
（七）加强了临床检验质量控制工作
根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作；提供了24小时急诊检验服务，满足了临床需要；对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
（八）、传染病管理工作
按相关要求、规定及时上报各类传染病，全年共上报各类传染病＿例，死亡病例＿例，无漏报、迟报和谎报病例。疫情信息网络运行正常。
（九）加强医师定期考核
按卫生部规定，每两年对医师定期考核一次，对医师建立不良行医行为、污点记录档案，要求医师有良好的职业道德、医德医风。继续教育学分达标。2012年对＿名执业医师、助理医师进行考核，全部合格。
（十）临床路径管理
针对医院实际，医务科制定了医院的中医临床路径管理规定，并牵头制定了＿个试点专业，＿个试点病种的临床路径实施方案，全年进入路径＿例，入组率＿％，变异＿例，退出路径数＿例，临床路径例数占全部出院病例数比例＿％.平均住院日＿天。
（十一）中医药指导工作
在县医学会的协助下，举办了＿次全县乡镇卫生院及乡村医生中医药适宜技术培训会，培训乡村医生共计＿人，教学＿学时，不仅使乡村医生能够熟练掌握并应用中医药适宜技术，而且农民群众对于中医药适宜技术也能够有深刻的认识和了解，充分享受到“少花钱，治好病”的实惠。
二、护理质量及安全管理
护理工作以病人为中心，提高护理质量，深化优质护理服务，确保护理安全为目标。
认真落实各项规章制度并严格执行。通过质量控制阻断和改变某些不良状态，使护理质量始终处于符合质量标准要求的状态。坚持每月护士长例会；每季度护理质量管理会议；护理不良事件分析讨论专题会；护理、医疗、后勤多部门协调会等，严格按工作计划完成重点工作，总结上月工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施。认真落实护理核心制度，坚持每季度查房和疑难病例讨论工作。继续在住院部开展“优质护理服务示范病区”活动，住院病人满意度为＿%。全年完成业务指标：抢救危重病人＿人次，抢救成功率＿%，住院病人数＿人次，门诊观察病人＿人次，静脉输液＿ 人次，输血＿人次，
4静脉推注＿人次，肌肉注射及各类皮试＿人次，导尿＿人次，口腔护理＿人次，洗胃＿人次，氧气吸入＿人次，超声雾化＿人次，手术台次＿台次，中医护理（拔火罐、艾灸条、中药外敷、中药熏蒸、功能锻炼、骨折愈合仪、耳穴埋豆、TDP等）＿人次。护理文书书写合格率＿%，急救物品完好率＿%，常规器械消毒灭菌合格率＿%，褥疮发生次数为＿，病人满意率为＿%。
三、后勤及安全管理
以坚持“强化素质、完善管理、物尽其用、服务临床”的原则，保障后勤供应。加强了医疗设备、器械、水、电、车辆、和院内消防设施、通道管理，为医院各项工作的开展提供保障。
四、医疗质量安全事件管理 开展全员医疗质量安全教育，提高了医疗安全意识。认真执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》，《医疗质量安全告诫谈话制度暂行办法》，我院制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施。医院定期上报医疗质量安全事件，全年共上报＿件。全年无医疗事故发生。全年无医疗纠纷。
五、其它工作
医院
推荐第4篇：医疗质量安全管理工作总结
医疗质量安全管理工作总结
2012年我院根据上级部门的安排部署，医疗质量安全管理方面重点巩固了医疗规范和核心制度的落实，积极推进公立医院改革，较好地完成各项工作任务。全年门诊量完成40306人次，完成住院治疗3958人次（其中农合患者2318人次，占住院总数的58.5%），住院手术420人次，住院分娩685人次，业务量增长达到15%。
我院2012年在以往工作基础上，认真总结经验，继续深入开展了\"三好一满意\"、医疗质量万里行及抗菌药物临床应用专项整治等活动。医院坚持以\"持续改进质量、保障医疗安全\"为主题，不断强化质量观念，提高责任意识，构筑安全防线，加强医务人员的教育与培训，尤其加强了医疗护理人员质量安全观念，全年组织相关培训学习8期，参加人员达到650余人次。医院高度重视医疗质量，完善质量管理，加强质量控制，保证质量安全。建立健全了医疗护理质控体系，定期对各科室进行医疗质量的检查，检查结果向科室反馈、全院通报；严格依法执业，在工作中利用不同形式引导患者正确、合理就医。进一步落实各项医疗核心制度，强化病历质量管理，加强重点科室建设，完善重点部门管理。加强临床医疗技术应用管理，建立了手术分级管理制度和手术医师档案，严格按规定开展医疗技术的临床应用。规范了药品管理，组织医务人员进行合理用药培训，认真进行处方点评，及时干预不合理用药；加强了医疗器械管理工作，加大了不良事件的监测、报告。完善抗菌药物管理制度，彻底清理抗菌药物使用品种，保留抗菌药物32个剂型，非限制性抗菌药物占到抗菌药物总数的2/3以上。继续推进与落实\"病人安全目标\"，完善医疗事故防范预案和处理程序，严格执行查对制度、医嘱制度，加强环节管理，落实医疗安全相关工作制度，本年度未发生重大医疗差错、事故。加强医院感染控制，突出管理重点，落实环节规范，全年传染病无漏报，无院内感染发生。临床路径工作进一步推进，目前我院有7个病种纳入临床路径管理，但是目前存在入组率偏低、变异率较高等问题。2009-2011年度医师定期考核工作顺利完成，我院52人参加考核全部合格。医疗责任保险与医疗纠纷人民调解工作正在探索中，尚未在我院正式推开。
医疗治疗质量安全是医院管理的核心，在即将到来的2013年，我院将结合公立医院改革、二级综合医院等级评审等工作的开展，努力实现医疗质量与安全更上一个新台阶。
**县医院
推荐第5篇：医院职能科室医疗质量及安全管理目标
医院职能科室医疗质量与安全管理目标
第一部分：门诊部质量管理目标
一、质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
二、相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.门诊病历合格率≥90％。3.门诊处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
第二部分：护理部质量与安全管理目标
一、具体目标
（一）临床护理质量
1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。
2、基础护理合格率≥90%。
3、危重病人合格率≥90%。
4、每月护理质控检查综合评分≥85分。
5、病人对护理工作满意度≥95%。
6、护理文件书写合格率≥90%。
7、护理技术操作合格率≥90%。
（二）护理安全
1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。
2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。
3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。
4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。
5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。
6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。
7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。
（三）培训学习
1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。
2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。
3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。
4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。
5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。
6、新护士上岗前培训率达100%。
7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。
（四）护理服务
1、开展优质护理服务4个病区。
2、各科患者健康宣教覆盖率100%
3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。
二、考核标准
1、《护理质量管理检查评分表》
2、《分级护理质量评价标准》
3、《基础护理评分标准》
4、《健康教育专项检查评分表》
5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》
第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标
一、具体目标
1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作 总结，预防措施有检查记录
2、有相关的法律文件
3、预防控制：有各项制度及相关管理制度
4、有医院感染突发事件的预案
5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗
6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。
7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。
8、医疗废物管理有制度。
9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。
10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。
11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。
12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。
二、相关质控指标
1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
2、清洁手术切口感染率≤1.5％。
3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。
7、医院感染现患率≤8％。
8、法定传染病报告率100％。
9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。
第四部分：医务科质量与安全管理目标
一、质控指标：
原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。
1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。
2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。
3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。
4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。
5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。
6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。
7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。
二、环节质量管理
1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。
2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。进修、实习医师不得单独出门诊。
3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。
4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。
5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。
5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。
7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。首次病程录由首诊医师当班完成。
8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。
9、严格执行“三级查房”制度。副主任（科主任）医师每周至少查房2次。主治医师每天至少查房一次。住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。
10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。
11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。
12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。
13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。
14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。
15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。
16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。报告文书要书写规范诊断结果正确。
17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。
三、终末质量管理指标
1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。
2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 。
3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
4、入、出院诊断符合率≥95％。
5、手术前后诊断符合率≥90％。
6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7、首次病程记录完成≤8小时。
8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。
14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 。
15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
17、手术安全核查表落实并签字率100% 。
18、手术记录由术者完成≤24小时。
19、CT、核磁检查阳性率≥60%。
20、大型X光机检查阳性率≥50％。
21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。
23、危急值报告率100% 。
24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。
25、治愈好转率≥90％。
26、麻醉死亡率≤0.02％。
27、产后出血率＜5%。
28、围产儿死亡率＜15‰
29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。30、清洁手术切口感染率≤1.5％。
31、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。
32、住院患者抗菌药物使用率≤60％。
33、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。
34、医院抗菌药物品种≤35个。
35、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%。
36、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 。
37、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 。
38、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
39、处方药品通用名使用率≥95% 。 40、每张处方开具药物≤5品种。
41、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
42、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟。
43、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。
44、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。
45、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
46、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
47、院内急会诊到位时间≤10分钟。
48、急救物品完好率100％。
49、急救设备完好率100%
50、甲级病历率≥90％，无丙级病历。
51、医疗器械消毒灭菌合格率100％。
52、开展成分输血比例≥90％。
53、输血前体检率100%。
54、供、受血者血型复查率100% 。
55、平均住院日≤10天。
56、病床使用率≤93%（85—90%）。
57、病床周转次数≥20次／年。
第五部分：药剂科质量与安全管理目标
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合工作实际，制定以下质 安全管理考核指标，即管理目标： 1．调剂工作：各项工作均符合要求 （1）门诊处方总数复核率100%.（2）门诊处方合格率≥100％。
（3）住院处方复核率100%，处方双签字率100%。 （4）药品质量严格把关，标签、标识清晰。 （5）发药出门差错率为零。 （6）中药饮品误差±5%。
（7）麻醉药品、精神药品、医疗性毒性药品严格按特殊药品管理制度执行。 （8）无伪劣药品和”四无”药品（厂牌、国家批准文号、生产批号、有效期）。
（9）建立各种管理制度。
（10）抗菌药使用率：住院≤60%、门急诊≤20%；， （11）每星期滚动通报促使临床持续性改进。 （12）药品收入占总收入比例≤45%。 2．药库管理指标
（1）主渠道进药，常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
（2）严格执行采购、验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。
（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品严格按特殊药品管理执行。
（4）库存药品总金额＜1.5月。 （5）年报损率＜0.25%。
（6）药品供应满足率＞96%，中药院内配合率＞90%。 （7）每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达100%合格。 （8）药品储存合理，药品完好率100%，中药饮片95%。 （9）月报有效期药品预警。 3．临床药学
（1）协助处理科务工作并做好记录。
（2）做好科室文书档案的收集整理工作数据真实可靠，定期出各有关报表。
（3）每月编辑一份药讯。 （4）做好药品知识的宣传工作。
（5）收集药品器材不良反应监察报告，每季一小结，每年一总结。 （6）收集药学情报资料做好药学咨询。 （7）做好工作日志，及反馈信息。
（8）做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作。 4.药学工作管理情况考核主要指标
（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
（2）调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“四无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。
（3）药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。
（4）发票管理：严格执行财务制度、财经纪律，做好有关统计工作。报帐手续完备，原始凭证完整。
（5）严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。 第六部分：医学装备管理质量与安全目标
一、医学装备质量与安全指标：
1、加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益。严格遵规守法。
2、医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。
3、医疗器械临床使用安全管理规范，建立医疗器械临床使用的安全控制及监测评价体系。
4、设立医疗装备质量与安全管理小组，开展与其医疗服务相适应的医疗器械临床使用安全管理工作。具体负责本院医疗器械临床使用安全管理和工程技术支持工作，并及时处置、上报医疗器械安全事件。
二 、临床使用前评估管理。
1、为确保进入临床使用的医疗器械合法、安全、有效，而采取的管理和技术措施。
2、建立医疗器械采购论证和技术评估制度，确 保采购的医疗器械符合临床需求。
3、建立医疗器械供方资质审核及评估制度，审验生产厂家《医疗器械生产许可证》、《医疗器械注册许可证》和供货商的经营资格。纳入甲、乙类管理的大型设备应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。
4、医疗器械涉及到安装的，应由生产厂家或其授权并且具备工程技术服务资质的单位实施安装。特种设备的安装、存储和转运应按有关要求执行，应保存相关记录。
5、建立医疗器械验收制度。医疗器械验收应由医学装备管理委员会组织实施并与相关的临床科室共同评估临床试用的结果。
6、按照国家分类编码的要求，对医疗器械进行唯一性标识，并妥善保存本医疗机构高风险医疗器械购入时的包装标识、标签、说明书、合格证明等原始资料。
7、应确保医疗器械临床使用前评估过程中形成的文档、记录等信息具有可追溯性。医疗器械信息档案的保存期限为医疗器械使用寿命周期结束后10年。
8、不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。
三、临床使用管理。
1、医学装备技术人员，应具备相应的专业学历、技术职称，经过相关技术培训，获得国家认可的执业技术水平资格或认证。
2、定期开展医疗器械使用的相关培训，建立培训档案，并建立考核制度。
3、使用医疗器械应当严格遵照产品使用说明书、技术规范和操作规程，不得超适用范围使用医疗器械。
4、发生医疗器械安全事件或出现故障，应立即停止使用，并通知设备科按规定进行检修；经检修达不到临床使用安全标准的医疗器械，不得再用于临床。
5、临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。应如实向患者告知需说明的有关事项。
6、定期对本院医疗器械使用安全情况进行考核和评估，形成记录并存档。
四、临床保障管理
1、制定医疗器械安装与集成、验收与临床试用评估、使用中的检测与质量控制、所获临床信息的安全保障等阶段中各环节的保障制度与技术规范。
2、对医疗器械进行预防性维护，预防性维护方案的内容与程序、技术与方法、时间间隔与频率应按照相关规范或本院实际情况制定。
3、参照卫生行政部门等制定的医疗器械技术指南和有关国家标准与规程，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护。
4、对在用设备类医疗器械预防性维护、检测与校准、临床应用效果等信息进行分析与风险评估，保证在用设备类医疗器械处于完好与待用状态、保障所获临床信息的质量和安全。对临床医学装备技术支持与保障的过程、结果进行记录并存档。
5、设置与医疗器械数量相适应、适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。
6、急救类生命支持设备和重要的相关设备，制定应急备用方案。
7、工作人员在医疗器械临床使用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医院感染管理办法》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规进行处罚。
8、依据《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关规定，向卫生行政部门上报医疗器械临床使用安全情况和医疗器械安全事件。
五、医学装备科质量与安全指标 计量器具检定100%。
急救类；生命支持类设备完好率100%。 万元以下的设备完好率95%。 万元到五十万元设备完好率95%。 五十万元以上设备完好率100%。 设备巡视（全院）每月一次。
急救类；生命支持类设备巡视每月至少2次。 万元以下的设备保养每季度1次。 万元到五十万元设备保养每2个月1次。 五十万元以上设备保养每月1次。 不良事件上报率100%。
资质认证；验收；安装；建档严格按要求执行，执行率100%。 申购；论证；审批；采购按照院务会议、医学装备委员会会议决定进行，执行率100%。
不得超适用范围使用，执行率100%。
急救类生命支持设备应急预案及演练，执行率100%。 植入及高质耗材信息具有可追溯性为100%。
**市人民医院 2015年8月
推荐第6篇：武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本
武钢二医院 科室医疗质量及医疗安全 管理记录本 科 病区 年 月 1
医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说明
1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质量管理控制小组，明确责任人。由病区主任、一名副主任医师、护士长参加的质量管理控制小组，明确科主任是医疗质量管理第一责任人。
2、质量管理控制小组，每月一次对本病区医疗质量进行检查和自查的记录。
3、质量管理控制小组，要认真完成相应的：①检查内容；②检查方法；③周期自查计划。
4、质量管理控制小组主要检查内容为：运行病历质量、主要医疗核心规章制度执行情况、医疗安全工作、合理用药等内容。
5、除上述内容外，①对医疗过程中的不安全隐患要进行分析，②提出整改措施，③若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录。④应记录追踪整改效果。
6、为了将促进医疗质量的持续改进落实到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全工作小结，时间定在每年的3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。
7、质量管理控制小组主要检查时间规定为：每月28（或31）日前至少有一次对本病区医疗质量及医疗安全进行检查和自查。
8、原《医疗质量检查本》《差错登记本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质量管理记录本。 2 武钢二医院 科 病区
1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人为： 职称 成 员： 职称
成
员：
职称
护 士 长： 职称
2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区质量管理控制小组主要检查内容为： （1）运行病历、出院归档前（终末）病历质量全方位检查及记录（临床路径、单病种、手术管理、感染性疾病、输血质量、临床营养、康复质量、护理质量、特殊护理单元质量等）； （2）医疗核心规章制度执行情况检查及记录； （3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，进行认真讨论并详细记录）； （4）合理用药记录； （5）提出医疗质量持续改进及整改措施的记录； （6）记录追踪持续改进、整改的效果反馈； （7）每季度（3月30－31日；6月29－30日；9月29－30日；12月30－31日。）进行医疗质量及医疗安全工作小结。
3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分散相结合；重点、高危重复查；
4、周期自查计划：每周
六、每月底、每季末进行周期性自查。 3
医疗质量与医疗安全管理计划及实施方案二4 、建
立
一、质控方针 ： 质
控
组
织
：
三、质控组织成员及分工细则：
四、质控细则
1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤率）：
2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院医疗文书规范执行 病历质量检查说明：①有“★”号者为丙级；②有“▲”号者为乙级；③有“◆”号者扣5分； ④有“●”号者扣3分；⑤有“○”号者扣2分；⑥有“※”号者扣1分；⑦无号者扣0.5分；⑧病历中严重不符合规范，本表未能涉及的，在附则中说明；⑨“缺陷病历号是”拦填写说明：若入院记录未在24h内完成者，在病历号前打一个“★”，属丙级病历；若病历陈述者无签名或不一致者，在病历号前打一个“▲”，属乙级病历；⑩检查要求及评分标准： 5
书写项目 检 查 要 求 扣 分 标 准
1、特护、一级护理病人的护理记录（按页码倒排，转
二、三级护理后放在23的位置）
2、体温单（按页码倒排）；
3、长期医嘱单（按页码倒排）；
4、临时医嘱单（按页码倒排）；
5、住院志；
6、病程记录(按页码顺排：包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、住院病人病案死亡病例讨论记录等)；
7、授权委托书；
8、治疗方案知情同意书；
9、特殊检查(治疗)知情同意书；
10、输血同意书；
11、术前排列顺序 小结；
12、术前讨论记录；
13、手术知情同意书；
14、手术记录；
15、麻醉知情同意书；
16、麻醉记录单；
17、麻醉记录；
18、手术护理记录单；
19、会诊单；20、病检报告单；
21、特检报告单；
22、常规检验报告单；
23、
二、三级护理病人的护理记录（按页码顺排）
24、病历封面、住院病案首页、出院记录
25、住院证
26、门诊（病历）资料 患者信息资料 患者姓名（注意同音的不同字）、性别、年龄（指实足年龄）入院日期、时间、病案号、家庭住址、联系人、电话号码、职业等。 ①★无入院记录或未在24h内完成；②○未及时签名或未冠签 一般项 缺项（填写不全）或错误或不规范（一处） 主诉 ○超20个字未导出第一诊断（症状或体征、部位、性质或程度、时间） ①起病情况：时间、缓急、原因诱因（※起病时间不准确无诱因）；②主要症状：性质、部位、程度、演变情况（※部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚）；③伴随症状：时间、部位、性质及与主要症状关系，有诊断意义的阴性症状（※缺重要阴现病史 性症状与体征）；④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别；（※疾病演变情况或入院前诊治经过未描述或缺陷）；⑤一般情况：精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等（※未描述或描述不全）。⑥○与主诉不相关不相符 入 ①※缺与诊断、鉴别有关疾病史；②※缺手术史、外伤史、传染病史、输血史；③※缺过敏史（药物、食物等）；④混淆主诉、既往史 院 现病史、既往史者 记 个人史 ①缺或遗漏相关个人史；②缺婚姻史、月经史、生育史或记录不规范 录 家族史 ①※缺遗传史；②系遗传询问不少于三代；③有死亡者死因描述或未记父母情况 陈述者 ①▲无签名或不一致；②只有日期未注明时间者 ①▲体检空白；②※体检项目缺项、填写不完整、不正确者；③◆缺应有专科情况；④○专科检查不全面；⑤与鉴别体征有关体检 查体未记或记录不全 辅检 ※门诊或院外重要检查结果未记录或记录有缺陷 病小结 ①※缺病史小结；
②不规范一处 诊断 ①○无初步诊断；②※不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 签名 ★缺书写医师签名或无冠签名者 6
①★无或未在8h内完成或为不具备医院处方权的医师所书写；②○病史、体检、辅检未归纳提炼，条理不清，重点不突出，逻首次病程记录 辑性不强或无诊断依据、无鉴别诊断、诊疗计划无针对性和具体内容；③※拟诊讨论而无分析讨论、无鉴别或不全面；④○诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，体现不出诊治整体思路；⑤※诊断不合理、不规范、不全面或排序有缺陷 上级医上①★无首次或未在48h内完成或无上级医师签字；②※未记上级对病史有无补充、查体有无新发现；③○无分析讨论、无鉴别师首次级诊断；④○分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同 查房 医师查上级医房①●主治医查房无内容、无分析、无处理意见或缺陷； ②●副主任以上医无分析及指导意见； ③对确诊困难或疗效不确切病师日常 纪例未行疑难病讨论或无分析内容简单或记录内容有明显缺陷； ④○缺一次上级查房 查房 录 (1)※未及时记录病情变化、观察无针对性、对新阳性发现无分析及处理措施等；(2)※未按规定记录病程记录；(3)○未记影响 诊治的异常检查结果或无分析判断处理记录或使用和变更抗生素无记录；(4)※未记录所采取的重要诊疗措施,未对更改药物、治疗方式进行说明；(5)●对病危、重者，未记告知；(6)◆无会诊意见或申请后48h内未完成；(7)※会诊单未申请理由目的无
会诊意见、记录有缺陷；(8)※未在记会诊意见及执行情况；(9)▲无有创检查（治疗）记录或未在操作结束后24h内完成；(10) ※有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名；(11)●输血或使用血液制日常查房记录
品当天病程中无记录或有缺陷；(12)★无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在6h内完成；(13)※抢救记录内容有缺陷；(14)○
抢救医嘱与抢救记录内容不一致；(15)●无交、接班记录，转科记录、阶段小结或○未在规定时间内完成或交班与接班记录， 转出与转入记录雷同；(16)○缺出院前一天病程记录；(17)◆缺疑难病例讨论记录；(18)○重要医嘱变更理由未记录或重要病 情变化和治疗措施未记录一处；(19)※病程中转抄辅检结果与原报告单内容不一致；(20)※※抢救记录有缺陷或疑难或死亡病例讨论记录未按要求记录（一处）；(21)签名不能辨认每处 7
(1)★缺手术前小结；(2)术前小结有缺项、漏项或未按要求书写；(3)★择期缺术前讨论；(4)术前讨论有缺项、漏项或未按要求书写；(5)★缺“急诊抢救手术记录”；(6)●缺术者术前查看患者记录；(7)○缺手术前一天病程记录；(8)▲缺术前、后麻师查看随访记录；(9)★缺手术记录或未术后24h内完成；(10) ★缺手术记录；▲非术者或一助书写记录；(11)手术记录缺项或围手术期 写错或不规范；(12)●无术者签名的手术记录（含一助所写的手术记录）；(13)★缺麻醉记录单或麻醉记录；(14)★麻醉记录单记录及病 无执业医师签名或冠签者；(15)※麻醉与手术记录单手术医师排列不符；(16)※未记麻醉中病情变化和处理措施；(17)※麻醉程记录 记录和麻醉记录单填写不全或不规范；(18)●缺术后首次病程记录或非手术医师书写，(19)术后首次病程记录缺项、书写不规范；(20)※缺术后三天某一天的记录；(21)※术后3天内无术者或上级医查看记录；(22)○缺手术核对记录单；(21)手术核对记录单缺项；(22) 急诊手术无“急诊手术抢救记录”标题者；(23)★缺手术护理记录单和手术护理记录 ①★缺手术、麻醉、输血、特检、特治等无患者或被委托人（或代理人、监护人）签名的知情同意书或谈话医生未签名者；②手术、麻醉、输血、特检、特治等记录缺项或错误或不规范或各种知情同意书描述不准确一处；③▲缺委托同意书，增加或变更委托人未重新签署委托同意书或非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署的知情同意书；④★重大、致残手术，新技术知情同意书 新业务缺医院主管部门审批单者；⑤★该留存病历中的仪器及器材的标示缺如者；⑥★缺治疗方案知情同意书；⑦▲缺病人自购药品使用同意书；⑧★放弃抢救无患者法定代理人签意见并签名的文书；⑨※用自费项目无患者签名的知情同意书；⑩○病历文书中有患者或代理人涂改的文书无手印或说明者 ①★缺临时或长期医嘱（整页）；②开具或停止时间不明确；③医嘱内容不规范或有非医嘱内容；④无医师签名；⑥▲传染病医嘱单 漏报者；⑦○术前预防性应用抗生素不规范或使用或更改抗生素无指征；⑧医嘱或签名不能辨认一处；⑨●已输血病例中缺输血前全套化验单或无拒检者签字（委托人签字）；⑩○已输血病例中缺乙肝表面抗原化验单或无拒检者签字（委托人签字） ①※住院＞48h无血尿常规或未转抄门诊化验结果；②●已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字；③未完成术前常规检查一项；④检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记；⑤※检查报告单粘辅助检查 贴不规范或错误；⑥辅助检查报告单不全；⑦◆拒绝行相关辅助检查患者或代理人未签字者；⑧◆缺对诊断和治疗起决定性作用的辅助检查一项；⑨★缺病检报告单；⑩●病检报告单不规范 体温单 ①◆缺体温单； ②体温单填写不规范 (1)★有一处涂、刮、粘、贴、擦者或伪造病历者；(2)★病历中明显错误（前后矛盾、部位错误、医疗记录和护理记录严重不一致）者；(3)★无资质医师书写入院记录、首次上级医生查房记录、抢救记录、各项知情同意书未冠签者；(4)★严重违反诊疗、护理措施（含严重违反用药原则和剂量规定）者；(5)★所有代签字者；(6)※修改不规范；(7)※所有记录单一般项目（如书写基本原则 姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误；(8)○字迹潦草不易辨认、页面欠整洁；(9)▲病历缺页、少页；(10)▲系拷贝行为导致的严重错误；(11) ※无记录缺医生签名；(12) ※病历中记录内容有一般矛盾；(13)●医学术语不规范，(14)病历排序有误、 8
3、规章制度：落实并掌握医疗核心制度及医院规定掌握的其他制度制度 医疗质量和医疗安全的核心制度16个：
1、首诊负责制度；
2、三级医师查房制度；
3、分级护理制度；
4、术前讨论制度；
5、疑难危重病例讨论制度；
6、死亡病例讨论制度；
7、危重病人抢救制度；
8、手术分级及分类管理与审批制度；
9、病历书写与管理制度；
10、值班与交接班制度；
11、临床用血管理制度；
12、会诊制度；
13、医疗技术准入制度；
14、医患沟通制度；
15、转院转科制度；
16、查对制度。
17、其他需要掌握的制度28个：（1）手部卫生管理制度；（2）危急值报告制度；（3）传染病报告制度；（4）口头医嘱的管理制度；（5）探视管理制度；（6）廉洁行医的规定和制度及宣教记录；（有监督措施，回扣和开单提成的处理规定）（7）首诊负责制责任追究制度；（8）手术分级管理制度；（9）围手术期管理的制度；（10）手术安全核查、风险评估制度；（11）重大、致残手术审批制度；（12）特殊药品的使用管理制度；（13）危急值管理制度；（14）大中型手术术前讨论制度；（15）跌倒、坠床等意外事件报告制度；（16）医疗质量安全事件报告制度；（17）新技术、新业务管理制度；（18）口头（电话）通知患者危急值或其它重要检验结果的制度；（19）传染病管理制度；（20）疫情报告管理制度；（21）药物不良反应报告和监测管理制度；（22）医院感染管理制度；（23）病案管理制度；（24）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；（25）有双向转诊制度；（26）创建“平安医院”相关制度；（27）临床医学教育规章制度；（28）病理有标本核对制度；
4、加强科内业务学习，每月不定期组织两次专业业务学习提高科室医护人员整体治疗水平。
5、医德医风：医生医德落实到人，科内定期组织医德医风学习并完成好记录，科内定期组织考核。9
月份质量管理控制小组检查内容
一、运行病历质量检查 要求：病区质控小组按 (
)医院病历书写要求每月定期对本病区每一位管床医师的运行病历和综末病历各抽查2份进行检查，并完成以下检查结果
类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 运 行
病
历
检查时间：
年
月
日 检查人： 10
类别 住院号 管床医师 病历缺陷 得分 综 末 病 历 检查时间： 年 月 日 检查人： 11
二、主要医疗核心规章制度执行情况： 检查时间为： 年
月
日
评审人（≥2人）： ； 制 度 制度的编号 考核的病历号或医生 评价 检查核心制度 检查其它制度
三、医疗安全工作 检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、患者入院、出院、转科服务管理流程是否方便患者 是□ 否□
2、是否向患者或其家属说明病情、治疗方式、特殊治疗及处置，是否获得其同意，履行书面同意手续，有否记录。是□ 否□
3、开展实验性临床医疗（临床人体试验）严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。是□ 否□
4、是否保护了患者的隐私权，是否尊重民族习惯和宗教信仰。是□ 否□
5、有否患者投诉。无□ 有□ 其理由： ；
6、有否确立了查对制度，识别患者身份，标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。是 □ 否 □
7、在诊疗活动中，查对制度是否至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份。是 □ 否 □ 12
8、有否关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。有 □ 无 □
9、是否使用"腕带"识别患者（ICU、新生儿科、手术室、急诊室、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等）；有□ 无□
10、对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡） 有□ 无□
11、有否在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 有□ 无□
12、有否紧急抢救情况口头下达临时医嘱制度
有□
无□
13、有否患者"危急值"报告制度 有□ 无□
14、有否确立患者手术安全核查制度，防手术部位及术式发生错误（择期手术各项术前检查、评估、安全核查、风险评估）制度与工作流程 有□ 无□
15、是否有手卫生规范（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）、手卫生设备和设施的保障与有效的监管措施
有□ 无□
16、有无特殊药物的管理提高用药安全制度（特殊药物：是指高浓度电解质、易混淆“听似、看似”药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度）。
有□ 无□
17、有无临床"危急值"报告制度与流程 有□ 无□
18、有无防范患者跌倒、坠床等意外发生报告制度、处理预案、工作流程 有□ 无□
19、有无防范与减少患者压疮发生风险评估与报告制度及诊疗及护理规范 有□ 无□ 20、有无报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 有□ 无□
21、有无重大不安全事件 有□ 无□；有者其原因分析 ；
22、有无针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择 有□ 无□
23、有无主动邀请患者参与医疗安全活动（如身份的别、手术部位的认、药物的用等）的措施选择 有□ 无□
24、压疮发生数严重程度无□ 有□ 例，住院号是 ；
25、跌倒/坠床数及伤害程度 无□ 有□ 例，住院号是 ；
26、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出） 13
发生率； 无□ 有□ 例，住院号是 ；
27、产伤发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
28、因用药错误导致患者死亡发生数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
29、输血∕输液反应发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
30、手术过程中异物遗留发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
31、医源性气胸发生数
无□
有□
例，住院号是 ；
32、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率数 无□ 有□ 例，住院号是 ；
四、合理用药等内容检查时间为： 年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、临床用药是否在保证在安全、清洁或洁净的环境中进行 是□ 否□
2、临床用药是否在调剂、配伍及临床静脉用药调配符合相关规定 是□ 否□
3、有否规范医嘱开具、抄录、审核、调配、监测等行为（相关规章制度和程序） 有□ 无□
4、有无医－药－护按《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用药并有监督机制。有□ 无□
5、有无医、药师按《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。有□ 无□
6、有无药物安全性监测管理制度 有□ 无□
7、有无观察用药过程、监测用药效果、报告药物不良反应的病历记录（主要是指特殊用药、病原体、临床药师指导下抗生素） 无□有□ 病历号是：
8、临床药师参与临床药物治疗、提供用药咨询促进合理用药病历号是：
9、本科本月药物使用是否安全性 是□ 否□ 原因是： 病历号是：
10、本科本月在使用抗菌药物时，作病原学监测的病历号是： 14
五、本月有无纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详细记录；对医疗过程中的不安全隐患要进行分析 检查时间为：
年 月 日 评审人（≥2人）： ；
1、有纠纷、事故者作如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号
入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断： 有纠纷（或事故）日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名 ，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由：
（1）诊疗活动是否向患者说明病情和医疗措施（如手术、特检、特治，医疗风险、替代医疗方案等） 是否取得书面同意 ； 不宜向患者说明的（保护性医疗），是否向患者的近亲属说明说明 ，取得其书面同意否 ，患者是否有患者的委托
书
；与患者得关系 。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 是否 经院长授权的负责人（医务科、院总值班）批准，可立即实施相应的医疗措施。
（2）诊疗活动是否违反：①是否违反法律（如执业医师法、侵权责任法等）；②是否违反行政法规（如医疗事故处理条例等）；③是否违反部门规章（病历书写规范等）；④是否违反诊疗、护理规范的规定；药品、消毒药剂、医疗器械、输血（液）有否缺陷。 （3）病历资料是否齐全（如住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料）。 齐全□ 不齐全□：缺的内容有： 原因是： （4）是否对患者隐私保密齐
是□ 否□，未经患者同意是否公开其病历资料 公开□ 未公开□，是否实施了不必要的检查。未实施□
实施了□表现在：
2、严重差错、医疗缺陷如下分析： 患者姓名 性别 年龄 床号 住院病历号 入院日期： 年 月 日 时 分 入院诊断：
15
差错、医疗缺陷日期： 年 月 日 时 分；经管医师（护士）姓名 ，经上级医师（护士）姓名 ；主要事由： （1）严重差错、医疗缺陷的主要内容： （2）主要教训： （3）当事人的态度： （4）如何处理（含当事人）：
六、临床技术水平（按湖北省列出的本病区的病种描述）
专科病种、手术/操作技术名称 住院号 16
17
七、科室医疗业务统计 检查时间为： 年
月 日 评审人（≥2人）： ；
1、实际开放床位数 张；床位使用率 %；月出院人数 人；患者死亡与自动出院人数 人；住院手术例数 人；
2、住院重点疾病（总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数）： （1）急性心肌梗塞 无□ 有□ 例；充血性心力衰竭无□
有□
例；
（2）脑出血和脑梗塞
无□
有□ 例；创伤性颅脑损伤 无□ 有□ 例；
（3）消化道出血（无并发症）无□
有□
例；累及身体多部位损伤 无□有□ 例；
（4）细菌性肺炎（成人无并发症）无□ 有□ 例；慢性阻塞性肺疾病无□ 有□ 例；
（5）糖尿病伴短期并发症与长期并发症 无□ 有□ 例；结节性甲状腺肿 无□ 有□ 例；
（6）性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿
无□
有□ 例；前列腺增生 无□ 有□ 例； （7）肾功能衰竭 无□ 有□ 例；.败血症（成人） 无□ 有□ 例；
（8）高血压病（成人） 无□ 有□ 例；急性胰腺炎 无□ 有□ 例； （9）恶性肿瘤术后化疗 无□ 有□ 例；恶性肿瘤维持性化学治疗 无□ 有□ 例；
3、住院重点手术（总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数） （1）髋、膝关节置换术 无□ 有□ 例；脊髓、椎管手术 无□ 有□ 例； （2）胰腺切除术 无□ 有□ 例；食管切除术 无□ 有□ 例； （3）腹腔镜下胆囊切除术 无□ 有□ 例；冠状动脉旁路移植术 无□ 有□ 例； （4）经皮冠状动脉介入治疗 无□ 有□ 例；颅脑手术 无□ 有□ 例； （5）子宫切除术 无□ 有□ 例；剖宫产 无□ 有□ 例； 18
（6）阴道分娩出院患者 无□ 有□ 例；乳腺手术 无□ 有□ 例； （7）肺切除术 无□ 有□ 例；胃切除术 无□ 有□ 例； （8）直肠切除术 无□ 有□ 例；肾与前列腺相关手术 无□ 有□ 例； （9）血管内修补术 无□ 有□ 例；恶性肿瘤根治术 无□ 有□ 例； （10）某器官全切除术"或大部分（或部分）切除术 无□ 有□ 例；
4、单病种质量监测完成情况（选择本病区的病种，由专人按规定及时上报） （①急性心肌梗死；②急性心力衰竭；③社区获得性肺炎；④脑梗死（缺血性卒中）；⑤髋（膝）关节置换术；⑥冠状动脉旁路移植术；⑦围手术期预防感染与深静脉栓塞）住院号是：
5、临床路径
进入 退出 病种专业名称 病种总路径 入径率 路径 变异 变异原因﹡ 存在问题 整改措施 例数 例数 例数 例数 临床 路径 管理 19
6、医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎感染‰ 留置导尿管所致泌尿系感染‰ 血管导管所致血行感染‰ 手术部位感染%（按手术风险分类）
八、科室业务学习并提出整改措施
1、提高医务人员业务（政治）素质（每月不少于2次）： 本月业务学习时间：
① ②
本月业务学习内容： ① ② 本月业务学习主持人：① ②
本月业务学习地点： ① ② 本月业务学习参加人员：第第1
2次次
人人
员员
：
：
2、运行病历质量检查根据存在的问题如何整改，具体措施是
：
3、主要医疗核心规章制度执行中存在的问题具体整改措施是20
：
4、对医疗过程中不安全隐患进行分析，具体整改措
施
是
：
5、合理用药存在的问题具体整改措施是：
6、结合三级医院的标准，提出医疗质量与安全的其21 它
整
改
措
施
有
：
7、开展新业务名称： 住院病历号：
九、追踪整改效果（与上月比）： 22
出院人数 手术台次 病重人数 病危人数 病例讨论例数平均住院天数平均药品占比% 工作质量 信息指标 住院时间大于30天例数 非计划再次手术例数 死亡人次 择期手术并发症发生例次 单病种限费 单病种质量管理 单 病病种名称 例数 病种名称 例数 种 管 理 参加自查质控小组人员名单： 质量
1、运行病历质量 自查情况
2、主要医疗核心规章制度执行情况 分析 评价 23
3、医疗安全工作 质量自查
4、合理用药 情况 分析
5、其他 评价
考核记录、整改方案与措施
整改情况追踪 质控组长签名： 24
（
）月份医疗评分自查评分记录 考核评分 分值 要求 考核检查方法 扣分原因 扣分 项目 各专科有包含科主任、病区主任、质控员、安全抽查2名质控小组成员，一名职责不清楚扣1医疗质量组员、住院总组成的“质管小组”，每月一次医疗质分，一人未开展工作扣4分，无记录扣2分，
8 量自查（病历质量、医疗规章、医疗安全）；自查科室自查评分与医务部检查评分相差10分以织与管理 结果有记录，对存在的问题有改进措施和意见 上扣2分 查交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容交接班 对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观不清，书写不规范扣1分，医师签名难认扣 3 察的病人应进行交班，交接班医师应签名 制度 0.5分 住院医每日查房3次，主治医每日查房1次，副主任医以上每3日查房1次，对病危者病情随时抽查5份运行病历，访问在院病人5人，一观察记录，病重者至少一天有一次记录，病情稳医处未完成扣2分，入院2天内无上级医师查三级医师查定后以及慢性病者至少3天有一次病程记录，首疗房扣3分，上级医师无签字一处扣1分，未 8 次入院录在入院8小时内完成，病人入院后24房制度 完成病历书写或记录1份扣5分，查房病程规小时内完成住院志，主治医师首次查房记录在患记录或不规范一处扣2分， 者入院24小时内完成，主任医师查房每周有一次章记录，要求谁签字谁负责。 制 输血同意书填写完整，有交叉配血单；输血适应抽5份输血病历，一处不合格扣1分，无交度 症、输血时病人的情况、疗效观察在病程记录中叉配血单、病程中无记录扣2分，记录不详输血管理 2 记录 扣1分 急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在半小时内抽查当天的会诊单，访问当天收治的急诊病急诊会诊 非5 到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一制度 手3 时到位，平诊点名会诊在48小时到位 次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分 一般病人住院3-5天有确诊，疑难危重病人5-7天有确诊，未能确诊者应有专科讨论记录，特殊查住院5天以内的病历3份查住院10天以上疑难危重病非6疑难危重或新技术、新业务病历要求有全科或全疑难病历3份，发现一例未做到扣5分，记人讨论制度 手4 院讨论意见记录，对出院未能确诊的特查病历应录不及时扣3分 有专科或全院讨论意见记录 25
要求在病人死亡后一周内讨论，由科主任或副主查科内死亡讨论记录本，到病案室核对本科非6死亡病例讨任职称以上医师主持，内容包括讨论日期、主持的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论人及参加人姓名、专业技术职称、病人住院过程、论制度 手4 记录不全扣1分 讨论意见 对中大手术要有术前讨论意见，一般手术有术前查手术病历3份，如术前的术前小结、术前小结，疑难危重和新业务技术手术除科主任签字讨论等和必要的辅助检查1项未完成扣2分，外还要上报医务科备案（看完成常规的术前准备围手术期管术后医嘱不合理，处理不及时一处扣2分，医第一台手术9点整准时划刀，及必要的辅助检查，手6 询问中大手术2人，一例不满意扣3分，输理制度 疗术中手术不良后果的预防和抢救是否及时，术后血、麻醉、手术同意书不及时扣3分，内容医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否在手规不全扣2分 术后及时完成，各种知情同意书内容完善、及时） 章
制坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报一起医疗缺陷扣2分，投诉扣1分，影响到告科主任，大差错及时报告医务部，发现医疗纠医院秩序纠纷扣5分，一起法院诉讼纠纷扣5度 医疗安全制纷苗头力争在科内及时处理，上报医院的纠纷科分，不配合医务部处理纠纷扣3分，安排无 10 度 主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故证执业扣10分，发生医疗事故的科室一票否的发生。 决。 抽5份运行病历和5份归档病历，发现丙级根据湖北省医疗文书书写规范和医院医疗文书书病案质量 病历扣20分，一份乙级病历扣5分，重复出 20 写规定进行评分 现的病历小缺陷一处扣2分。 医药费比 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 疗指平均住院日 按质控办核定的指标完成 不达标不得分 10 标 违反执业医师法一票否决（不得分），不规范规范执业与 执业活动符合“执业医师法”，无超范围执业，认执业每例扣1分，指令性任务不完成每次扣1 4 证完成上级下达的指令性任务 指令性任务 分 合理用药 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药、辅助用药抽运行病历3份，一处不合理扣1分 5 合理 合理检查 各种检查 要求各种医技检查申请单裁定完整，检查单与医检查住院病历5份，1处不相符扣1分 3 嘱相符、无丢失。 报告单 自查时间：
年
月
日 检查人签名： 26
第 季度医疗质量及医疗安全工作小结
一、运行病历质量
：
二、主要医疗核心规章制度执行情况：
三、医疗安全工作（注意：不安全隐患有哪些，要进行分析
四、
合
）理
用
药
：
：
五、若有纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故（教训、整改措
施
）
： 27
六、追踪（与上季度比）整改的效果： 七八28 、、科临室
床医
技疗
术业
务水统
平计
：
：
九、本季度医疗质量及医疗安全的优秀个人： ﹡注：
1、各临床及医技科室必须按规定填写记录本中与本科室相关的全部内容。
2、临床路径变异原因：①病人的差异：差异的发生常来自病人，如手术后的并发症，临床路径建议的治疗方式对病人无效或是病人的心理问题等。②医师的差异：开立医嘱的延误或是专科护理师或病房护士执行医嘱的延误，有时候也会因治疗单位的失误而延长了临床路径。④系统的差异：医院设备不足，如手术室不足或CT检查排队太长等。③住院前的差异：有些病人因症状加剧，临时改为急诊住院，紧急治疗；有些病人则转到别的医院就诊；或有些病人因路途太远，而改住附近的医院；更有的病人改变心意，不愿意接受手术治疗而拒绝住院。⑤出院的差异：病人出院后缺乏人照顾，或是家属人力安排有问题等。 29
30
推荐第7篇：三级医院医疗质量安全管理与
三级医院医疗质量安全管理与 持续改进临床资料准备
第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六章：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四章，临床科室共14个文件盒。
文件盒1-7相同，8-14是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色的内容补充条款，资料盒可曾可减；但新生儿、感染、ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特色的资料盒；放射、药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7中。
一、文件资料
1.各种院部文件分类管理 2.有传达学习记录本
二、核心制度、法律法规
1.院内规章制度成册、相关法律法规
2.核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理） 3.科室相关的规章制度、岗位职责等
4.医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5.科室核心制度、法律法规学习记录本
三、诊疗指南、技术操作规范
1.科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。
2.参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3.业务学习记录本、签到记录、课件、图片
4.临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等）
四、突发公共卫生事件管理
1.应急预案 2.各种演练、消防安全及培训记录
五、科室管理
1.医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数
2.科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3.科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。 4.科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5.继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6.科室简介、宣传栏、图片等 7.交接班记录本、排班本
8.科室制定的前5位住院病种及质量控制资料；科室制定的前5位住院病种的（医嘱出院或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用）完成情况。
9.新技术新项目准入管理；高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理, 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情 同意。 10.医疗技术分级分类管理，有无
二、三类技术？ 11.科研、教学、对口支援；医德医风
六、不良事件登记
1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2.不良事件登记本，处理情况，上报护理部
3.药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4.投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5.特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料
七、院内感染
1.院感文件、院感事件报告制度、流程
2.手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况 3.院感上报登记本 4.院感质控材料 5.整改、持续改进资料
八、病案质量管理与持续改进
1.病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2.支撑材料
①培训记录及签到表、图片、课件
②提供1-2份完整病例资料，内容如下：
入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估(告知)；出院(健康教育)、抢救记录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意(有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等）、医患沟通；外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录；
抢救记录：开始及结束时间、诊断、问题，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质
疑难危重病例讨论：有讨论记录本；内容包括讨论时间、地点、住院号、参加人员及资质、诊断、讨论目的、发言、总结。
死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点、住院号、参加人员及职称、科主任主持；管床医师汇报病史（死亡诊断、诊治抢救经过）；医师发言；总结性意见（对死亡原因的认定、应吸取的经验教训）；记录人及主持人在死亡讨论上双签名。
③围手术期术前、术中、术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。（制定围手术期本专业常用手术目录；关键环节管理的术前讨论、术中查对、术后观察） ④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。 ⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。 质量安全指标：重点手术总例数、死亡、非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数；围手术期预防性使用抗菌药的例数统计；定期有相关数据分析的记录。 3.医务科每月病案检查反馈表、整改情况 4.持续改进有成效（提升）
九、危急值 1.相关制度、文件、处理流程；医院危急值标准 2.科室有培训记录； 3.危急值登记本
4.病程记录中反应危急值结果、处理意见、处理后复查结果的典型病例。
十、输血
1.输血法、相关制度（如用血报批登记）、文件 2.院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片
3.输血前血型、感染筛查；知情同意；输血申请单；交叉配血单、医嘱 4.病程中有输血指针、成分、血型、量的记录；
5.病程中有输血后复查及效果评价；不良反应记录单；发生输血不良反应按不良事件处理
十一、抗菌药物、激素使用管理 1.抗菌药物、激素管理相关文件
2.省、院内抗菌药物管理办法、分级管理制度、药物分级目录、使用权限;使用率、预防用药 率(I类切口预防用药
5.每月抗菌药物使用率、送检率、DDD值、1类切口手术抗菌药使用率；并定期评价 （三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80%，无病原结果应在使用抗生素48-72小时在病程记录中进行病情评估；使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录） 十
二、会诊
1.院内、外出会诊管理制度、流程
2.科间会诊：有会诊记录、急会诊记录的资料
3.全院大会诊：提前1天填写申请表报医务科；科主任主持、医务科参加；明确诊治意见；总结意见附病例中；提供全院大会诊讨论意见病案复印件。 4.外出会诊、院内大会诊登记 十
三、临床路径 1.相关文件、规划制度、病种目录管理标准 2.临床路径学习、培训记录 3.提供病案支撑：知情同意书
4.定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检查 并总结。(每月入组率大于50%、完成率大于70%、变异率小于15%) 5.整改、提升
十四、平均住院日、住院超过30天患者的管理 1.院内文件、规定、措施
2.住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本
3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房记录，填表科室保存并上报医务科备案 4.每月平均住院日院内报表、整改
患者十大安全目标
一、确立查对制度，识别患者身份（1查）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（2沟）
三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（4洗）
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（5药）
六、临床“危急值”报告制度（6危急）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防）
八、防范与减少患者压疮发生（8压）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）
十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全
推荐第8篇：医院医疗质量与安全管理工作计划
2013年度年度医疗质量与安全管理工作
方案
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内
涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。 医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室
科主任、护士长及科室质控员继
续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥92% ；
2、平均住院日≤14天 ；
3、入院三日确诊率≥90% ；
4、术前平均住院日≤4天；
5、入出院诊断符合率≥90%
6、住院危重病人抢救成功率≥85%
7、手术前后诊断符合率≥90%
8、临床与病理诊断符合率≥90%
9、三基考核合格率≥85%（80/100分）
10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲级病案率≥90%，无丙级病历
12、医疗设备，仪器完好率≥90%
13、急救仪器，药物完好率＝100%
14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率
15、手术>250台 。
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、
会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
（三）落实病历检查制度，突出重点 每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点： 医务科：
1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。
2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。
4、手术分级动态管理、考核、授权等
5、每季医疗不良事件的分析。质控科：
1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。
2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。
3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。 ② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。
4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。
5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。
输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。 药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查
及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
xx医院
医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质
量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展： 医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。
医院设立医疗质量和医疗安全管理小组
控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质
科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：
三、按照2013年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。
四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。
南海区第四人民医院
附表一： 篇2：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会
工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。
（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。 （4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚
办法。
（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。
2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。
（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。 （2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。
（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症
监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。
（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。
3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。
严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。
4、加强医技科室质量管理。
（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。
（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。
（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理
条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。
（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。
（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。
5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。
（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。
（2）严格执行医师考核制度。
（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。
7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。 医疗质量与安全管理委员会
2014年01月20日篇3：医疗质量与安全管理工作计划 **医院
医疗质量与安全管理工作计划
为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。 针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。
二、优化医疗服务流程，方便患者就医
进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全 。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。
三、实施医疗质量、医疗安全教育
加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。
四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为
建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。 组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。
通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。 2012年10月5日篇4：医疗质量与安全管理小组工作计划
儿科医疗质量与安全管理小组工作计划
为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：
一、强化思想认识，持续发展：
科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日确诊率≥90%
4、入出院诊断符合率≥90%
5、住院危重病人抢救成功率≥85%
6、三基考核合格率＝100%（80/100分）
7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）
8、甲级病案率≥90%，无丙级病历
9、医疗设备，仪器完好率≥90%
10、急救仪器，药物完好率＝100%
11、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。
1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。
四、认真做好医疗文书书写管理工作
1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、
2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度
科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
3、落实病历检查制度，突出重点
每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录， 2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。 4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 ②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。 6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。 7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。 9月份：第三季度病历讨论
10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况
12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进
五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
二0一三年一月
全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）
医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、实施依据：
1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》
2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》
3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》
4、上级医政管理部门管理文件要求
二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组， 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防 范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。 十
一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进
（一） 非手术科室
（二） 手术科室
（三） 门诊
（五） 重症监护病房
（六） 感染性疾病科
（七） 临床检验
（八） 病理
（九） 医学影像
（十） 药事
（十一） 输血
（十二） 医院感染
（十三） 质管办（病案）
（十四） 介入诊疗
（十五） 血液净化
（十六） 新生儿病室
（十七） 护理
（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量， 保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。
检查标准7：开展重点病种质量监控管理。
考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。
（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案
检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。
检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇5：门诊部医疗质量与安全管理工作计划
门诊部医疗质量与安全管理工作计划 在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。
一、科室管理：
1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。
2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。
3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。
4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。
二、医疗质量管理目标
⑴、严格执行首诊医师负责制。
⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。 ⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。 ⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。 ⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑹、处方书写规范合格，合格率≥95%。 ⑻、第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应： a、
b、请上级医师诊查； 收住院或和病人进行有效的病情沟通。 ⑼、第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应： a、收住院；
b、患者拒绝住院需履行签字手续。
⑽、按专科收治病人。
⑾、病人做检查未归时，医生不能离岗与下班。如有急事必须
离开时，向门诊部报告，安排相关人员接诊处理。 ⑿、做好门诊日志登记工作。
推荐第9篇：上半年医疗质量安全管理工作总结
2013年上半年医疗质量安全管理工作总
结
年年初以来，根据医院2013年医疗质量管理委员2013
会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2013年半年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，6月至9月组织开展了医德医风教育活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年上半年全院医疗纠纷发生10件，无
医疗事故发生。
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病诊疗方案和临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《病历书写基本规范》（2010版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗
纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
2、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-6月，门诊量15582人次，同比增长21.67%，急诊847人次，危重病例抢救31人次，平均留观时间2.8天；出院病人数为6241人次、同比增长10.68%；全院病床工作日为51210天、同比增长30.84%；病床使用率为93.46%,同比增长12.51%；,病床周转次数10.
25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为541例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查452人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 近半年来，全院总的来说，医疗质量较上
年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降。
四、上半年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。
墨江县人民医院医务科2013年7月15日
推荐第10篇：医疗质量安全管理委员会工作总结
2010年医疗质量安全管理委员会工作总结
年年初以来，根据医院2010年医疗质量管理委员
2010会工作计划，拟定了各项工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2010年全年医疗质量管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医事法规科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实，要求全年组织2-4次全院性法律法规学习，科室每月学习1-2次，全年定期组织全院性考试，学习内容以《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《母婴保健法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理办法》及〈麻醉药品和精神药品管理条例〉等，要求每次学习有记录，加强执业准入管理，根据怀化市中医医院执业准入管理实施细则，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理实施细则进行惩处。为应对上半年医疗纠纷和投诉不断上升的局面，8月11日至9月12日组织开展了医疗安全整顿活动。通过学习，提高了全院职工依法行医的意识，保障了医疗安全，医院医疗纠纷和投诉有了大幅度下降，医疗服务质量和效率也得到了有效提升，至目前为止，今年全年全院医疗纠纷发生32件，无医疗事故发生。
二、制度建设： 继续完善各项制度，狠抓落实，持续改进医疗质量
1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）督促各科室根据本科专业特点，制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案18件，下发24个病种的临床路径。（4）病历书写和病案管理：严格按照《中医病历书写基本规范》的要求，每周进行二次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。为配合《中医病历书写基本规范》（2010版）的实施，及时组织医务人员进行了学习，并强调临床医务人员在患者出入院、各种检查和手术时做到详细告知的同时，必须将告知内容认真完整的填写在相应的知情告知书中。严格执行《中医病历书写基本规范》，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问题，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。
2、在多科室的协作下，我院首例膝关节臵换术取得圆满成功。
3、为配合医院第三届中医文化节的开展，组织开展了一次病历书写比赛，参评病历合格率达100%。
4、加强三基培训与考核制度的执行与落实 为提高我院的医疗技术水平，根据我院实际情况，年初拟定了三基培训计划，从外派人员进修，科室组织学习和全院性业务学习相结合，尽量提高医疗技术水平；医务科每年组织2-4次培训学习，进行2次考核，定于6月和12月进行。
三、质量管理初见成效
1、实绩： 今年1-12月，门诊量155828（上年128071）人次，同比增长21.67%，急诊8479人次，危重病例抢救310人次，平均留观时间2.88天；出院病人数为12782（上年11549）人次、同比增长10.68%；全院病床工作日为140121（107785）天、同比增长30.84%；病床使用率为94.46%,同比增长12.51%；,病床周转次数31.
25、同比减少8%；平均住院天数9.87天、同比减少3.01天；手术例数为3755（上年同期3476）例，同比增长8.03%；各种辅助检查和很多指标都有不同程度的提高：其中：胃镜检查1426人次，病理检查4142人次，病理细胞学检查898人次；放射检查42816人次，其中CT检查7315人次，阳性数为5689；心电图检查11539人次，B超检查13334人次；临床检验1257401人次，生化检查368865人次；服务理念改善了,加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降,加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。
2、医疗质量 近3个月来，全院总的来说，医疗质量较上年略有下降，主要是个别科室主任未认真覆行好核心制度，部分医生意识淡漠所致；病案质量，合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
3、服务 （1）加强医患沟通，构建和谐医患关系近半年来，加强医患沟通建设,把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及所住医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。 （2）找缺陷，抓整改，提高病人满意度 医院狠抓服务缺陷管理，从病人满意度中查找不足，对每条缺陷认真调查，落实及反馈，随时改进服务态度，以实际行动提高病人的满意度。 （3）医患矛盾减少，医疗纠纷下降。
四、本年度主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
五、持续改进措施
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
3、继续做好《中医病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系
5、做好住院病房搬迁前的统筹安排和协调工作。 怀化市中医医院医疗质量安全管理委员会 2010年12月30日
第11篇：上半年医疗质量安全管理工作总结
2015年上半年医疗质量及医疗安全管理
工作汇报
年年初以来，根据医院医疗质量及医疗安全管理
2015委员会工作计划，拟定了医疗质量控制工作指标，并逐步落实完成。但仍存在许多不足之处，在今后工作中不断改进和完善，现将2015年上半年医疗质量和医疗安全管理委员会工作总结如下：
一、依法执业管理： 为进一步加强依法执业的执行与落实，保障医疗安全，医务科加强对全院的依法执业进行检查、督导、落实、反馈、组织学习与落实。加强执业准入管理，要求各科主任严把入关，无执业资格人员必须在执业医师指导下进行执业，违反者严格按执业准入管理进行惩处。
二、制度建设、继续完善各项制度，狠抓落实， 在执行各项医疗规章及操作规范的同时，医院新修订了医、药、技管理规范及各临床专业诊疗规范，补充制定了医疗事故、医疗差错的管理办法，医疗质量考核细则，科室会诊制度，医务人员紧急替代制度、医务人员紧急替代管理流程等。
三、定期医疗质量检查、持续改进医疗质量：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容、在病历书写和病案管理上，严格按照《病历书写基本规范》及《湖北省住院病历评分标准2012版》
的要求，每周至少进行一次医疗文书质量督导检查，有效降低了缺陷病历率。总的来说，全院医疗质量较上年明显改善，但仍有个别科室主任未认真覆行好医疗安全核心制度，部分医生安全意识不强；合理检查，合理用药及抗菌素使用上有所改善，很多指标明显提高。
四、加强医患沟通,促进了医患关系的和谐发展,医患矛盾减少，医疗纠纷下降, 1月至9月全院医疗纠纷发生5起，科室自己调解，医务科参与的4起，医院及医务科直接参与解决的一起，无医疗事故发生。 加强了对患者知情同意权及隐私权的保护工作。 把医患沟通纳入质量管理范畴，要求医务人员在病人入院后即正式向患者或家属介绍病情，所作检查及治疗手段及本科、本院情况，使病人了解自己的病情及医院的医疗技术水平，认真听取病人或家属意见，把可取的意见或建议纳入今后的管理中。
五、主要存在的缺陷
1、依法执业：部分科室给自己所指导的无执业人员签字不及时，在每月一次的督查或多或少均出现执业准入管理不严格情况。
2、医疗质量：（1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），打印病历常有出错或直接粘贴错误等现象，常规检查不完善，医嘱重整及用法不规范，更改医嘱病程误分析，检查及
检验结果阳性不及时分析及处理，诊断依据不足，鉴别诊断简单，明确的诊断未按诊疗规范做治疗，医患沟通不规范（比如：谈话记录内容不详细、医生或患者不签名等）、手术安全核查及手术风险评估不完整等等。（2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征存在滥用抗菌素情况及越级使用抗菌药物的情况。（3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
六、下一阶段医疗质量及医疗安全管理工作的重点：
1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。
2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。
3、做好《病历书写基本规范》（2010年版）的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量
4、完善和统一医院医疗质量评价的各项标准。
5、进一步完善院科两级管理组织，落实院科两级医疗质量管理制度和责任。
6、病历质量实行科主任和责任人负责制。现运行病历由医务科、护理部定期组织检查；归档病例由医务科及病案室组织相关科室主任或质控医师定期或不定期进行病历会审，至少每月一次。
7、结合我院实际完善医疗管理制度和工作流程，保证医疗安全。
8、完善医疗质量考核方式，严格执行医院医疗质量管理办法。
医务科 2015年9月23日
第12篇：医院“医疗质量万里行”工作总结
2010年度,根据卫生部、省卫生厅、市、县卫生局的部署，我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作，深入开展以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，不断加强医院医疗安全管理，保障医疗质量和医疗安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、院党委一班人认真学习《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫办医政发[2010]82号），以及省厅，市、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的有序开展。各科室负责人及相关人员组成科级“医疗质量万里行”活动小组，具体开展好本科的“医疗质量万里行”活动。
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院对班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，签订了目标责任书，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。2010年10月下旬，又印发了《河南省“医疗质量万里行”活动督导检查标准》100份，中层以上领导人手一份，按照督导检查标准中的八个大项，逐项落实了人员责任，细化了标准，进一步提高了“医疗质量万里行”活动开展水平。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、中层领导会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，省卫生厅关于认真做好“医疗质量万里行”七个专项活动的通知等文件精神，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。院每月进行一次检查，由院级领导组对各科落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、电子屏、各科黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过专家讲座、单位集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2010年，共选派各科室医务人员50余人参加省、市级培训16次，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的选拔和培养，2010年1-10月份，共选派10人到省级以上医院进修学习，14名临床一线科室的护士长到省厅轮训，推荐6人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。进入10月后，我院对所有参加培训的医护人员的掌握应用情况进行了理论和技能考试，在此基础上，选出优胜者参加了全市卫生技术竞赛比武，获得了优秀奖，在同级兄弟医院中位居前列。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，2010年2月份、6月份两次召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作大会”，查摆安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，院领导小组于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次对活动开展情况进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
第13篇：医疗质量安全工作总结
2010 年 医 疗 质 量 总 结
为贯彻党的十七大精神，坚持“以人为本”的科学发展观，开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。07年在院领导的指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医疗服务部同志们的团结努力下，我们在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现将2007年医疗质量总结如下：
一、医疗业务质量总结
（一）、业务质量指标
（二）、病历质量
2007年全院及各科病历质量见下表：
2007年除外一科外，其他科室病历甲级率均达到或超过90％，特别是像宋伟志、黄胜蓝、李明、伍晚妹、周建阳、龙启升等医师，在07年下半年病历甲级率我院病历总体质量仍较低，共出现11份丙级病历（去年6份）（存在于内二科7份、内一科2份、外一科2份），未达到消灭丙级病历的目的
目前，主要存在以下问题：
1）、首先还是，科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱不进行修改，有时病历中出现明显错误亦未修改，仅仅限于签字，未真正起到上级医师的作用。
2）、不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。
3）、病历中常存在主诉、现病史、诊断等不一致的情况，反映出医师业务素质水平有待进一步加强，医务人员应加强业务知识学习，科主任和上级医师有责任加强对下级医师的指导。
4）、病历中的既往史、月经史、嗜好以及体格检查等，常有医生虚构的成份，反映出医师在患者入院时，对患者询问病史及体查时马虎、简单，敷衍了事，检查观察不仔细，粗心大意，责任心不强。容易造成误诊、漏诊，对病情发生变化不能及时发现。
5）、不能在规定时间内及时书写病历、病志，病历记录马虎潦草，书写前未理清思路，书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。甚至归档病历仍有较多空白处，不能及时完成、完善病历。
6）、多数医师似乎为了完成任务而每3日书写一次病志。往往患者病情变化或重大治疗方案的更改以及检验检查结果，均未能及时记录分析。病历及病志中存在流水式、内容空洞，缺乏对患者病情变化的分析、下一步的诊疗计划等，不能反应出医师的医疗水平。
7）、患者入院时、住院期间及出院时三次谈话记录不及时进行，仍有在患者出院时（或入院时）三次谈话作一次进行的情况。进行重大治疗更改时，不与患者及家属沟通交流或不及时交流，交流后不作谈话记录。或谈话前不作全面考虑，所谈内容空洞，上、下级医师所谈内容不一致，漏项较多，或妄自评论其他科室诊治方案，为纠纷留下隐患。8）、疑难危重病人，不能及时进行会诊或进行病例讨论，容易产生安全隐患。8小时工作日内存在派下级医师参加科间会诊的情况，应该由主治医师以上级别医师参加科间会诊。对此，各科主任应高度重视，从即日起杜绝此类现象。
9）、诊疗计划和长期医嘱诊疗考虑不周全，频繁开停医嘱的情况较为常见。不合理、不规范用药情况仍然较为严重，仍有小病大治或超标准使用抗生素的情况；联合使用抗生素不合理。
08年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，进一步提高病历质量，消灭丙级病历。
（三）、“三基三严“
10月份技能月活动，我们不少的医护人员取得了优异的成绩，同时我们也看到了我们医疗、护理队伍中存在的不足，特别是低年资医疗、护理人员，基础理论不扎实，基本技能操作不熟练，理论与实践相结合的能力还较低。
1、三基理论竞赛：反映出少部分医务人员对医学的基础知识掌握不牢，对基本的概念和基本的理论模糊，有的甚至完全答错。
2、体格检查：反映出个别医师平时未能重视基本功的训练，手法生疏、操作不规范、检查顺序颠倒、遗漏检查内容等，甚至有的检查项目根本不会做的现象。
3、病历质量整体水平不高，主诉用语不简洁，不能反映疾病的基本情况、遗漏阳性体征、病志记录存在记流水帐的形式、缺乏对病情变化和检验检查结果异常的分析、缺乏治疗方案改变的依据等等，病历质量是目前我们急需改进和提高的弱项。
3、洗手：6步洗手法，临床医师洗手程序不规范的现象较为普遍，特别是医技科室有较多人员不会做。个别医务人员对洗手的重要性认识不足。今后我们要培养医务人员在操作前后洗手的习惯，培养无菌意识，才能有效预防交叉感染的发生。
4、换药：部分外科系统医师在换药过程中，操作不规范、未掌握操作过程的基本程序、缺乏无菌意识、甚至左右两把镊子不分等现象。我们医务人员在今后的换药、手术或其他操作中，一定要牢记无菌观念，按规程进行操作，确保医疗质量。
（四）、合理用药
2007年全院各科使用抗生素统计
1、无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。
2、不熟悉药物的理化性质和作用特点，对抗生素使用的剂量、溶媒、给药间隔时间和给药途径等不了解，使药物不能发挥最佳治疗效果。
3、不合理的联合用药，临床常见两种或多种联合用药，出现杀菌剂与抑菌剂同时使用、同类抗生素联合应用的现象。此类联合用药，轻则降低疗效，造成经济浪费，重则引发药源性疾病。
4、试探性用药，在没有细菌试验报告或血象检查报告，医生仅根据不成熟的经验，而进行的撒大网式用药，频繁更改抗生素的用药种类和用药量，缺乏针对性。
5、经济因素的影响，少数医生在个人经济利益的诱惑下，忽视了抗生素的应用指征，忽视了患者的经济承受能力或对公费医疗患者开大方开贵药，造成药物的浪费，加重患者的负担，严重的影响了抗生素的合理应用。
今年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则:（1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;（3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢;（4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。
（五）、麻醉药品管理2007年麻醉药品使用情况
总体麻醉剂使用量呈明显下降趋势，特别是度冷丁使用量呈现出急剧下降，口服盐酸吗啡控释片使用量呈显著上升。这与全院医务人员强化学习《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，以及学习“WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则”有关，取得了成效。我们仍需继续努力改变观念、进一步降低度冷丁的使用量。
2、门诊使用磷酸可待因片得数量明显上升，要求临床医师注意患者的使用指征。
3、绝大部分医务人员能够做到麻醉药品处方书写规范、工整。
4、在麻醉药品使用过程中，少数医务人员没有对首次使用麻醉药品的患者建立相应的病历并签署《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》
在新的一年里，我们仍要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《麻醉药品、精神药品处方管理规定》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关制度和法规，强调WHO推荐的三阶梯止痛治疗原则，为患者进行镇痛治疗。
（六）、用血管理
2007年全院用血量统计
仍为株洲市各家医院中的输血大户。
目前存在的问题为：
1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。
2、输血申请单存在着科主任或上级医师未签字的现象。
3、血浆使用率过高。
今年我们要继续各临床科室及检验科一定要高度重视，要组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。
（七）、传染病管理及社区卫生服务
2006年我院被评为 “2006年度湖南省疫情报告先进单位”以及评为“2006年度株洲市新生儿疾病筛查工作先进单位”。
传染病管理，我院全年共报告、登记法定乙类传染病166例次、丙类传染病59例次，无网络漏报。全年共接诊发热病人2159次，发热肺炎病人549例次。全院共转诊肺结核病人54例，转诊率100%，其中涂片阳性患者8例、涂片阴性36例、未痰检10例。共接诊腹泻病人859例次，做到“有泻必采，有样必检”，共采集“02”培养标本650份。
虽然我们传染病管理及预防方面取得了一定成绩，但仍有不足之处，个别医务人员在思想上防治传染病的意识不强，有延迟上报传染病病例的情况；另外，在传染病报告中有出现病人现住址不够详细、填写不完整、字迹潦草等。
二、医疗业务下一步工作目标和重点要求
（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。重点要求：
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的
基本操作技能。
4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。
5、加强急诊科的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，急诊科、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
6、加强科学合理用血，保证血液安全。
7、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。
（二）提高服务意识，改善服务态度，增进医患沟通，转变服务作风，注重诚信服务，构建和谐的医患关系，为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。重点要求：
1、自觉维护病人的权利，充分尊重病人的知情权和选择权。
2、服务态度良好，服务用语规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
3、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。
4、完善病人投诉处理机制，及时受理、处理病人投诉。
5、定期收集病人对医院服务中的意见，并及时改进。
6
第14篇：医疗质量医疗安全工作总结
医疗质量医疗安全工作总结
医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本年度医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
1、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经
将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心
今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度；制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则；制定职能科室、业务科室综合目标责任书，
做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
4、依法妥善处置医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。
5、强化安全措施，确保医院安全
定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。
第15篇：4.13.6.1精神科医疗质量及安全管理
2012年质量标准及相关管理制度
精神科
医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下：
一、三级医师查房制度
（1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。
（2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。
（3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。
二、病历书写质量考核制度
（1）严格执行卫生部最新版的《病历书写规范》，病历书写需有相应级别的医师来完成。住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。
（2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。
（3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（90 1
分以上），奖惩落实到个人。设立病历质控医师，每月自查运行病历10份，送病案室前全面检查核对审查所有出院病历，督促相关人员及时整改。出院及死亡病历5天内送病案室。
三、病例讨论制度
每月进行疑难危重病例讨论1次以上，并将讨论内容规范记录在相应登记本上，每月上报医务部。对死亡、自动出院病例1周内组织病例讨论，并将讨论内容记录在相应登记本上。三次门诊未能确诊的病例，必要时组织安排讨论或建议专家门诊。
四、诊疗知情同意制度
落实医生与患者及家属之间的谈话制度，以征得患者或家属的理解同意，及时准确记录并签名。具体有：入院须知谈话、入院72小时内谈话、病（重）危通知谈话、有创检查或治疗谈话、自费或特殊风险用药谈话、保护性约束谈话、外出谈话等。谈话内容需符合规范，应有患者或监护人签名、医师签名及谈话日期和时间。
五、会诊制度
（1）院内急诊、急会诊及普通会诊由当日值班医师完成，急会诊要求10分钟到场，普通会诊要求24小时内完成。院外会诊必须经医院医务科批准，由具有副高及以上职称的人员完成。
（2）本科室患者病情涉及相关专科情况时，可请本院其他科室会诊；涉及多科情况时，由科主任决定，提请医务部同意，可举行全院大会诊；请外院会诊，必须经医务部批准。所有会诊必须及时记录会诊经过及意见。
六、岗位责任制度
（1）上班人员必须遵守岗位纪律，不得擅自离岗，需暂时离岗时，应标明去向并留可靠的联系方式，保持通讯通畅。因参加学术活动等离院时需找好相应的代理人，并保持通讯通畅。
（2）值班医师必须具有高度责任感，准时交接班，保持值班手机通畅，巡视危重病人，做好交接班记录；值班期间必须对全科室负责，严禁在值班期间离开医院或从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动，有情况及时向主管医师、科主任或医院总值班汇报，执行上级医师诊疗意见，服从医院统一协调安排。
七、医嘱制度
医嘱必须准确清楚，起始和停止时间明确，要随时核实医嘱的执行情况，保证医嘱执行及时无误，随时观察治疗反应，及时调整医嘱。一般情况下不得下达口头医嘱，紧急抢救时下达的口头医嘱必须即刻据实补记，“取消”医嘱必须签名。
八、住院病人外出管理制度
（1）住院病人外出检查必须由工人或家属陪同，必要时需医护人员陪同，检查完毕后及时送回病房。
（2）住院病人病情不稳定时不准外出，若患者及监护人坚持外出，病程录上需有谈话签字记录。病情相对稳定者提出外出要求时需主管医师同意，规范填写外出请假单并由病人、家属及医护人员签字后由家属陪同下短时间外出。外出期间家属需全程陪同，按时送回病房，原则上不过夜。
九、门（急）诊工作制度
（1）为保证门(急)诊顺利进行，门（急）诊接诊实行首诊负责制，由门（急）诊护士安排按挂号顺序就医，医生通过使用自动排队叫号系统叫号。对老干部、残疾人员及极度吵闹或冲动行为的危急病人视情况可安排优先诊治。
（2）门诊医师必须准时出诊，不得擅自离岗。门诊病历书写必须规范，项目齐全。对有消极、冲动等意外风险、超适应症用药的患者，需取得患方的知情同意，交待家属严加监护与防范，并在门诊病历记录和签字。
（3）门（急）诊病人开具疾病证明书必须在我院就诊，有病历可查，附相关介绍信，由接诊医师亲自诊查后开出并到门诊办公室盖章。病假证明急诊不超过3天，门诊不超过1月。
（4）门诊处方必须符合处方管理规范，诊断全面。一类精神药品不超过3天用量，并必须有登记；首次就医配药不超过7天量，之后不超过15天用量；对于稳定期的慢性疾病如精神分裂症、情感性精神障碍以及一些二类精神药品不超过30天用量。
（5）收治病人时，收治医师必须亲自诊查病人、记录病情，并向患者简要介绍我科病房医疗管理制度、住院医疗的风险利弊及对患方的配合要求，签署入院须知。病房医护人员不得随意推诿或拒收已收治的病人。
十、进修实习人员管理制度
进修人员、研究生及实习医生必须经由医院医务部或科教部批准安排进入科室。根据有无医师资格及医师执业证书，严格按照医师上岗规定安排临床工作。由专人负责带教，严格考勤及出科考评。
第16篇：医疗质量与安全管理工作总结及新年整改措施
会议主题：
2011年医疗质量与安全管理工作总结及新年整改措施 具体内容：
2011年，神经内科在院领导的大力支持和关怀指导下，秉承“创建全国一流医院、一流专业学科”的奋斗宗旨，锐意进取，拼搏创新，兢兢业业，在全科医护人员团结协作和共同努力下，全科医疗质量与安全管理工作均取得了很大的进步。现就2011年的工作总结如下，并提出2012年的整改措施。
1.综合目标管理责任制完成情况全面超越去年
在科主任和护士长的负责领导下，经全科人员共同努力，2011年1-11月份门诊诊疗人次13107人次，较去年同期（12269人次）增长6.83%。收住院人数1739人，较去年同期（1674人）增长3.88%；出院人数1709人，较去年同期（1611人）增长6.08%；床位周转次数22.91，较去年同期（21.72）升高5.48%；病床使用率87.97%，较去年同期（86.87%）升高1.27%；平均住院天数13.33天，较去年同期（13.74）下降2.98%；甲级病案率达100%。
2.坚持“三好一满意”，临床诊疗水平明显提高
脑梗死早期静脉溶栓规模发展，动脉溶栓取得突破；脑卒中早期康复治疗全省领先，口碑与效益双赢；脑血管病的血管内介入治疗省内领先、国内先进；独立开展神经肌肉病理工作，提高我科临床诊疗质量；成立神经内科ICU；癫痫专业工作量明显增加，社会认可度提升。
3.实行无假日专家门诊
发挥门诊和急诊对外窗口的工作作用，实行365日天天有专家应诊。普通门诊均为专家坐诊，周
六、周日均为主任医师做诊。在科内人员少的情况下，仍派出副高以上医生轮值急诊，对急危重病人进行及时救治，卒中绿色通道高效运行。
4.加强科室管理，杜绝一切医疗纠纷
\"提高医疗服务质量、杜绝一切医疗纠纷\"是目前卫生工作的重中之重。要求认真细心对待临床工作，完善一切细节，做好沟通、解释、协调工作，杜绝一切医疗纠纷的发生。经积极努力，我科上半年未出现医疗纠纷。
5.注意思想政治学习
在党支部书记张秀清同志的带领和组织下，我科多次召开党员及科室医护人员会议，学习党中央制定的相关文件，及时传达医院精神。在全院深入开展，深入学习贯彻执行“创先争优、争做齐鲁先锋”活动，“三好一满意”活动以及反腐倡廉、中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则，严于律已，洁身自好，自觉接受监督，坚决杜绝医疗腐败和小金库行为。
6.严格定期举行\"三基、三严\"训练
为提高全科医护人员，尤其是年轻医生的业务水平和临床技能，在朱梅佳主任的领导下，不管临床工作多忙，总是每周定期进行严格的\"三基、三严\"训练， 坚持\"十二项核心制度\"的落实，定期进行科室讲座，大大提高了全科医护人员的理论水平和临床工作能力，为做好本职工作奠定了坚实的基础。
2012年整改计划：
全科同志要在科主任和护士长的带领下，积极收治病人，增加门诊和住院病人数，提高治愈率和危重病例抢救成功率，增加床位周转次数和床位利用率，降低死亡率和平均住院天数，控制药品比例。尤其是针对医保病人的管理，要严格执行上级的规定，从门诊接诊、收住院、药品比例、自费项目比例、大型检查等方面要加强管理，使医保政策能全面落实，真正有利于人民的防病治病。
1.进一步完善“三好一满意”活动。为加强医患和谐，科室将成立以科主任、护士长为主的服务监督小组，紧紧围绕如何使病人满意这个主题开展工作，处处为患者的利益着想，多些换位思考，积极主动地为患者和家属提供超值服务，使患者及家属在诊疗过程中更加舒心、温馨、放心。
2.单病种质控和临床路径病例的上报工作需进一步加强，要做到及时准确的上报。对入路径的病人，要严格按照路径内容进行诊疗活动。对变异的病人和出路径的病人，要认真分析其原因并详细记录。
3.进一步加强抗生素的合理应用管理，规范抗生素的合理应用。
4.加强医护人员手的消毒卫生工作，减少医院感染的发生率。一旦发生院内感染，要及时上报医院感染科，以便形成完善的资料指导院内感染的防治工作。
5.对于住院天数超过30天的病人，以前我们没有重视这一部分，今后要对所有住院天数超过30天的患者，填报表格，分析原因及整改措施，科主任签字上报医务部。
6.继续加强住院医师规范化培训和科室业务学习，促进全体医护人员业务水平的提高。
第17篇：医疗质量管理年医院管理总结
医疗质量管理年医院管理组
第一阶段工作总结
—以人为本，认真做好医疗质量管理年的每一项工作
一、高度重视，认真组织实施
20XX年卫生部确定为医疗质量管理年，我院紧紧围绕《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，结合“安全、诚信、效能、病人放心”的主题，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，认真开展医疗质量管理年活动，成立了以院长为组长的院医疗质量管理年活动领导小组及办公室，迅速召开动员大会，下发了《贵州省人民医院开展医疗质量管理年活动的实施办法》，明确了各阶段的目标、任务和责任人。办公会专题研究医疗质量管理年工作九次，召开全院副科以上干部贯彻、学习、部署医疗质量管理年会九次。
二、大力宣传，认真组织学习
利用院报、网站、标语、黑板报和社会宣传机构大力宣传医疗质量管理年，各处、科室利用早会组织全院职工贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动的具体内容，院办对中医科、理疗科贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动情况进行抽查和督促。
三、建章立制、依法行医，持续质量改进
根据卫生部《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，医院在原有制度的基础上，按照质量管理年的具体要求，结合医院实际修订了首诊负责制度、三级医师查房制度、医生值班交接班制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病人讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理（试行）标准、开展新技术、新项目管理制度、病历书写基本规范、住院病历评分标准、防范医疗风险和有效控制医疗 1
事故预案等十四个核心制度。并下发到全院各科，组织学习，遵照执行，使各项医疗工作做到有章可循，医疗管理更加规范化、制度化。同时，还修订了《进修医生管理规定》、《外出会诊管理规定》等制度，规定来院进修人员必须具备：①相应从业资格；②专业对口进修，不能跨专业进修；③不能单独值班，必须在本院执业医师指导下工作。同时进修生在进入临床前，必须进行岗前培训，强化其依法行医意识。编写了《进修医师手册》，供进修医师学习、使用，为其工作提供方便和指南。按照国家法规规定，重申了我院医务人员外出会诊相关规定，要求邀请单位必须出具邀请公函，到医务处办理邀请手续，经医务处批准后派遣，并要求邀请方须同时送邀请会诊的病人的病历摘要，便于会诊医师充分了解病人病情，确保会诊质量和会诊安全。禁止私自外出会诊。强化依法行医，医院严格按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国注册护士管理办法》等要求，严把从业人员准入关，杜绝无任职资格人员上岗。针对我院在读硕士研究生人数的急增，医院专门制定了研究生管理办法，严把研究生进入临床工作的准入关。
四、加强质量检查与监督，强化质量意识，迎接卫生厅评审 按照院医疗质量管理年工作计划，第一阶段（1—3月）为学习动员阶段。要求各科室各部门认真学习黔卫发[20XX]19号文件。经过第一阶段的学习，全院上下增强了质量管理意识，充分认识到质量是医院永恒的主题和核心工作，是医院的生命线。第二阶段（4—6月）为组织实施阶段。按照《贵州省医疗质量管理年医院管理评价标准》的要求，逐项落实，把质量检查重心放在：①制度落实；②病历书写；③单病种及前五位住院病种的质量管理上。到6月16日，第一阶段质量检查全面结束，对检查中发现的问题进行了认真的研究，并提出了整改意见。
五、认真总结，切实整改
在总结第一阶段质量检查结果的基础上，制定了一系列持续改进措施，如为规范出院病历讨论、死亡讨论和前五位住院病种的管理，制订了出院病历讨论登记表、死亡讨论登记表和前五位住院病种的管理统计表，下发《病历书写规范手册》。编写了《贵州省人民医院临床住院医师规范化培训管理办法》（试行办法）。加强了对各级医务人员尤其是初中级医务人员的“三基”知识培训。为此，组织全院312名初、中级医技人员进行了“医学‘三基’知识系列讲座”，及相应专业“三基”知识考试，通过考试找出差距、促进学习、促进提高。
第18篇：医疗质量、安全管理工作计划
无锡华港协和医院
2018年医疗质量、安全管理工作计划
医疗质量、安全是医院管理的核心。为认真执行、落实《医疗质量管理办法》，切实加强医院内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量、医疗安全制定半年度医疗质量、医疗安全管理工作计划。
一、健全医疗质量、安全管理组织
调整、健全医疗质量、安全质量组织，定期研究医疗质量、安全管理的问题，有活动记录，重视工作实效。
实行院科二级负责制，院长、科主任为院、科医疗质量、安全管理工作的第一责化人，领导班子做到定期专题研究、步骤医疗质量、安全工作，职能部分组织实施医疗质量、安全管理工作，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量安全工作，定期进行医疗质量、安全指标的检查分析并督促落实，监督检查做到有计划、分析、反馈、整改措施、实际效果记录；临床科室、护理、药学、医技等科室主任有效履职本单元医疗质量、安全监测、预警、分析、考核、评价及反馈工作。
二、加强医疗质量和医疗安全教育
通过教育使医务人员牢固树立医疗质量、安全意识，营造医疗质量、安全氛围，提高医务人员医疗质量、安全参与能力。医疗质量、安全培训纳入年度计划，定期检查，确保培训效果。
1、组织学习、执行医院管理常用法律、法规，重点学习、落实《医疗事故处理原则》、《侵权责化法》、《投诉管理办法》、《医疗质量管理办法》等法律、法规。加强医务人员的的服务意识和工作责任心，做到依法执业、规范执业行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
2、抓好医疗质量、安心核心制度的落实是做好医疗质量、安全管理工作的根本，重视保障医院健康安全运行的重要性，做到核心制度执行率100%，无差错、事故发生。
3、严格执行医院工作制度、各级各类人员职责；落实院部制度的门（急）诊病员医疗管理规定和急、危、重病员医疗管理规定和围手术期病员医疗管理规定，做好重点病人、重点环节和重点操作的安全风险管理工作。
三、提高医疗质量、保障医疗安全
（一）科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节、能及时发现、纠正医疗过程中质量问题的科主任、护士长是科室医疗管理负责人、要狠抓落实。
1、抓好急诊、急救工作、对急诊室应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时检查。
按照《急诊室建设考核标准》，加强急诊室规范化建设的长效管理，健全急救领导小组和抢救小组，认真落实急诊室规章制度化，医务人员做到熟练掌握常见急诊、危重病员抢救常规；熟练掌握急诊抢救器械的性能和操作方法；实行24小时值班制，确保24小时绿色通道畅通；急救器械、物品齐全，定点定位，性能良好，标志明确；急救药品齐全，无过期、失效药品，无混药，无错量，无霉变，有定期清点记录；急救器械完好状态，保证满足患者急诊、急救的医疗服务。
2、抓好值班制度的落实。认真实施24小时值班制，要保障节假日值班人员技术力量，做好交接班及报告等，经常抽查节假日值班人员在岗情况。
3、抓好上级医师查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度落实。
4、抓好查对制度的落实。
5、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。
6、抓好输血管理，确保用血安全。
7、抓好病历书写及管理，做到及时客观准确书写病历；上级医师加强在运病历质量监控、修改并签名；按时归档、妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。
8、做到沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话内容记录；另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。
9、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
10、持证上岗，严格执行职业准入制度。
11、抓好特色科室、重点科室质量安全管理，提交诊断、治疗质量，在医疗进程中，下一个工作环节有责化监督上一个工作环节。
12、如处方错误，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（二）医疗质量控制目的及时发现质量问题、督促整改、促进医疗质量提高。
医疗质控的方法：
①上级医（护）师通过查房、病例讨论，检查病历等方式随时对下级医（护）师进行检查和控制。
②科主任、护士长和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论，检查病历，检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。
③医疗质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期抽查相结合对各科进行检查。
④检查示质量控制的手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量的提升。
⑤采取缺陷管理，并予登记。
⑥严格管理、科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的，促进质量提高。
⑦环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终末质量管理与定期检查以辅。
四、加强卫技人员在职继续医学教育，营造一个人认真地在职继续医学教育的氛围，熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能，学习现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法，提高卫技人员整体业务水平，为伤病员提供优质医疗技术服务。每季度院部组织三基培训、测验成绩优秀，不断提供业务水平。每半年一次对卫技人员进行诊疗护理技术操作常规的培训、测验，做到各项诊疗护理技术操作规范化，进一步提高诊疗质量。
五、根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》、《无锡市医疗机构医疗机械质量管理规定》，加强药器使用质量管理，确保用药用械安全。
（一）调整、健全药事管理、医疗器械管理委员会，落实医院药事管理委员会工作制度、职责，认真贯彻执行《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强本院药品、医疗器械的监督管理工作。
（二）执行药品与耗材采购、保管、调剂等相关规定。
1、药品实行分类管理，分品种存放；药品与非药品、内服药与外用药分开存放，实行色标管理。
2、高浓度电解质剂等高危药品，单独放置，标志特殊，醒目规范。
3、加强药品的养护，药品养护人员应根据药品的周转情况，对储存的药品定期进行养护和检查，建立养护检查记录；发现药品有问题，应采取有效措施予以处置；每天上、下午对药房、药库一次巡视，认真做好温、湿度记录，发现温、湿度异常，立即采取措施进行调节。
4、麻醉精神药品管理做到专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专用登记，掌握麻醉精神药品使用指征，合理使用麻醉精神药品。
5、组织卫技人员《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的学习，掌握抗菌药物治疗性及预防性应用原则、联合应用的指征，掌握各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则；严格执行抗菌药物分级管理制度，做到合理使用抗菌药物，提高抗感染治疗水平。
落实抗菌药物用量动态监测制度，做好定期监测全院使用数量和使用金额排序前10位的抗菌药物，定期监测门诊抗菌药物处方比例、定期监测住院患者抗菌药物使用率、使用强度、定期监测Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率。
落实抗菌药物专项处方点评制度，做好不合格抗菌药物处方汇总登记和不合格抗菌药物病史医嘱的汇总登记，对抗菌药物处方金额排序前几位的医师监测，有处方、病史医嘱的抗菌药物用药合理性的专项点评并形成点评报告。对合理使用抗菌药物做得较差的医师和科室予全院通报、绩效考核干预等措施。
6、执行药品不良反应报告制度，做好药品质量的监测，评价及报告工作。
（三）加强一次性医疗用品的管理，对一次性无菌器械的采购，必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性无菌器械，必须索取检验合格证；健全一次性无菌器械验收制度，严格执行并按要求做好记录，采购记录内容包括：购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等；使用过的无菌器械必须按规定毀形、零部件不再具有使用功能，经消毒无害后处理，不得重复使用无菌器械，根据要求做好记录，按医疗废物分类收集，由市医疗废物处置单位集中处理。
（四）对所使用的医疗器械应定期进行检查、校验、维修、保养、建好院、科医疗器械档案。
六、加强职业道德教育和行业作风建设，树立良好的医德医风，发扬救死扶伤的优良传统。
1、树立全心全意为人民服务的宗旨，在工作中坚持发扬了救死扶伤的人道主义精神，在医务人员中开展评优学习活动。
2、加强医德医风教育，树立忠于职守、敬业爱岗、乐于奉献、文明行医的卫生行业新风尚，并与执业医师考核、护士执业证书再次注册相结合。
3、严禁医务人员收受、索取病人极其家属“红包”和其他馈赠，严禁医务人员接受医疗器材、医疗器械、药品等生产、销售企业或个人以各种名义给予的回扣、提成和其他不正当利益。
七、工作质量指标
（一）门（急）诊工作质量指标：
1、门诊处方书写合格率＞98%。
2、门诊病历书写合格率＞90%。
3、实验室及器械检查申请单按四版要求书写，字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。
4、首院、首科、首诊负责制执行率100%。
5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。
6、差错事故有登记，认真做好医疗事故、差错防范，做到年内无医疗事故和严重医疗差错发生。
7、法定传染病报告单书写规范、及时,漏报率0。
8、常规消毒无菌合格率100%；无菌操作执行率100%；一人一板一表执行率100%；院内感染率≤7%；按《医疗废物管理条例》要求，做好医疗废物分类处置，医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。
9、妇科严格执行“两禁止”规定。
10、三基考试合格率100%。 (二)医技科室工作质量指标：
1、各项检查有原始记录,记录内容完整、清楚。
2、报告单书写规范、完整、清楚、及时、无遗失。规范实施“危急值”报告制度,保证医疗安全。
3、检查结果准确,无漏查、差错。
4、设备保持完好状态,维修及时、有登记。
5、差错事故有登记，年内无医疗事故和严重医疗差错发生。
6、放射科甲级片率≥40%。
7、B超检查阳性率≥60%；严格执行“两禁止”规定。
8、检验科、放射科参加市级质控，质控质量合格。
9、院内感染率≤7%，按《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。
10、三基考试合格率100%。 (三)病区工作质量指标：
1、处方书写合格率＞98%。
2、门诊病历书写合格率＞90%。
3、住院甲级病历率＞90%，无丙级病历;“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理符合率100%。住院病人抗菌药物使用率＜60%，使用强度40DD内。
4、实验室及器械检查申请单按第四版要求书写,字迹清楚、术语确切、语句简明扼要、无涂改。
5、会诊、转诊、危重病人抢救登记率100%。
6、交接班内容完整、重点突出;要求新入院病人、危重病人、病情变化病人、手术病人每日交接班,危重病人做到床边交接班;交接班薄应天天登记,不能中断;经治医师如当天无交班内容,应在交接班薄上写明“本班无特殊交班”,值班医师对经治医师交班的每个病人都做接班记录,如接班后病人无特殊变化的,应在接班一栏写明“本班无特殊变化”或“本班无特殊处理”,不得留有空白。
7、法定传染病报告书写规范、及时,漏报率为0。
8、出、入院诊断符合率≥95%。
9、手术前、后诊断符合率≥95%。
10、无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤0.5%。
11、病案首页主要诊断选择正确率100%。
12、常规消毒灭菌合格率100%；无菌操作执行率100%；一人一板表执行率100%；院内感染率≤7%；按《医疗废物管理条例》要求,做好医疗废物的分类收集、处置,医疗垃圾与生活垃圾禁止混放。
13、临床用血、特殊检查(治疗)病员同意书签署率100%。按要求完善、规范围手术期病员相关资料。
14、差错事故有登记，年内无医疗事故、严重医疗差错发生。
15、三基考试合格率100%。 (四)护理工作质量指标：
1、护理三基理论、操作合格率100%(理论合格分为80分,操作合格分为90分)。
2、基础护理合格率100%(合格分为90分)。
3、特护、一级护理合格率为90%(合格分为90分)。
4、护理措施落实率100%。
5、健康教育覆盖率100%。
6、护理文件书写合格率100%。
7、消毒灭菌合格率100%；无菌操作技术合格率100%；一人一针一筒执行率100%；一次性医疗用品毀形率100%；高危科室每日一次空气消毒，每月一次空气培养，有记录，菌落数在正常范围；年褥疮发生率0(特殊情况例外);院内感染率≤7%；按照《医疗废物管理条例》要求做好医疗废物的分类收集及处置,医用垃圾与生活垃圾禁止混放。
8、急救药品、器械完好率100%。
9、护理工作台帐、管理制度健全。
10、差错事故有登记，年护理事故发生0，无严重护理差错发生。 (五)药剂科工作质量指标：
1、认真学习、执行新药品管理法、加强药品管理工作,做到用药安全、有效、经济,保障人民身体健康。
2、根据《江苏省医疗机构药品使用质量管理规范》及《无锡市医疗机构医疗器械质量管理规定》要求，加强药品、医疗器械使用质量管理工作，确保用药、用械安全。
①药事管理委员会运作正常,指导、监督、科学管理药品和合理用药；审核拟购药品引进的规则、评审工作；定期分析本院药品使用情况,组织评价所用药物的临床疗效与安全性,提出淘汰药品品种的意见等。
②严格执行进药审批制度和药品入库验收制度。
③准确划价、调配、配方、统计与盘点,盘点误差率＜2%。 a处方合格率＞98%，做好调配、核对人员双签字。
b调配处方做好核对,不得擅自更改或代用;对配伍禁忌或超剂量的处方有权拒配,必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。
c配方时严格执行“四查十对”制度:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
④药品管理实行“四定”：定点、定位、定规格、定单价。 ⑤无假、伪劣药品;无失效、霉变、虫蛀、走油等现象。 ⑥加强药品的养护工作,做好药品养护记录。
⑦认真执行《麻醉药品管理办法》,加强麻醉、精神药品的管理，做到专人负责、专柜加锁、专用处方、专用账册、专用登记。
⑧执行《抗菌药物临床应用管理办法》,加强抗菌药物临床应用管理工作,把好合理使用抗菌药物关。 ⑨加强用药安全教育,做好药品不良反应监测、报告工作。 ⑩按照无锡市卫生局关于一次性医疗用品的管理规定,做好一次性医疗用品管理工作。对一次性医疗用品的采购,必须具备生产许可证、卫生许可证和检验合格证，非同一批号的一次性医疗用品必须索取检查合格证。健全一次性无菌器械验收制度,按要求做好购进产品的记录:购进产品企业名称、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期等。使用过的无菌器械按规定毁形,按医疗废物分类收集,由市医疗废物处置单位集中处理。
3、做好医疗器械的定期检查、校验、维修、保养工作，建立院科医疗器械档案。
4、报损率＜万分之四。
5、差错事故有登记,年内无医疗事故和严重差错发生。
6、三基考试合格率100%。
八、医疗质量控制措施：
(一)调整、健全医院医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组等组织，认真实施院科二级质量管理，上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改，科主任（护士长）及科室医疗质量小组负责对全科室医疗护理质量的督促、检查与整改，不断提升医疗质量水平,为伤病员提供优质的医疗服务。
1、医疗质量管理做到月有检查、考核，季有考核小结，年终有总结。
2、通过“院科医疗质量、医疗安全考核情况联系反馈表”,加强院科医疗质量管理工作，整改考核中存存的问题，持续改进医疗质量。
3、检查考核中存在的问题，及时反馈个人，提出整改意见，限期整改，做到自我控制医疗质量。
4、每季度召开一次医疗质量管理委员会、药事管理委员会、病案质量考核小组成员会议，通报医疗质量、药品管理、病案书写质量考核情况，针对问题商讨整改措施；学习卫生法律法规、传达上级会议精神;布置下阶段工作。
5、每月1-2次行政查房中医疗质量、医疗安全为重点内容之一，一旦发现问题责任相关科室、个人限期整改。
(二)加强职工医疗质量、医疗安全管理工作重要性教育,人人树立“质量第一”、“安全第一”、“病人第一”的观念,个个积极参与医疗质量、医疗安全管理工作。
(三)认真落实医院工作制度与各级各类人员职责,严格执行医疗质量、安全核心制度，执行率100%。
(四)加强职工医疗质量安全教育,认真落实院部制定的医疗事故差错防范措施及处理预案,加强重点病人、重点环节的管理,确保医疗安全。
(五)组织卫技人员诊疗护理技术操作规范培训,做到一切诊疗护理技术操作规范化,进一步提高诊疗质量。
(六)继续实施“五个三”管理工作,改善医患关系,为病员提供优质服务,让病员放心、满意。
1、病员对自己的疾病诊断明白,对治疗原则和自己支付的费用明白；
2、护士做到入院宣教到位，三查七对到位和心理护理到位；
3、医生做到对病情掌握正确,对病人解释正确和各项制度执行正确；
4、医技人员做到执行时间规范，操作技术规范和报告书写规范；
5、病历书写要求诊疗方法与病情符合,病情记录与医嘱符合,记账与医嘱符合。
(七)加强职工在职继续医学教育,抓好卫技人员的三基学习、测验;学习现代医学科技技术发展的新理论、新知识、新技术和新方法,提高卫技人员的整体业务素质,为伤病员提供优质医疗服务。
(八)认真实施医疗质量、医疗安全考核情况公示、通报、奖惩办法等,激励卫技人员对医疗质量、医疗安全自我控制意识,防范医疗风险,保障人民身体健康。
2018年01月08日
第19篇：医疗质量与安全管理
妇产科一病区医疗质量与安全管理控制
小组人员
组长：王丽鸽
成员： 辛宇红 齐慧一 秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工
组长王丽鸽：全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控小组的工作落实和实施情况。
辛宇红 ：参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施。
秦凤丽 ：负责检查医疗组的质量：病例质量及完成情况，诊疗过程中存在的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及时把存在问题上报科内质量控制小组。
房妮：负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。
妇产科一病区科 2017年01月20日
医疗质量控制小组职责
1．医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。
2．根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。 3．加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提高各项工作质量。
4．科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。
5．定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。
医疗质量指标
一、住院病历的甲级率≥95％，无丙级病历，
从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记，督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档病历情况进行检查；
二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100%，定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬；
三、合理用药率目标≥95％，定期对科室临床医师规范用药进行检查和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人抗菌药物使用率≤50%。
四、门诊处方合格率≥95％
所有医师必须严格执行卫生部《处方管理办法》，保证处方质量及合理用药,终末质控；培训与处罚相结合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及时通报检查结果，以便扬长避短。
五、门诊登记率100%。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门诊工作服务质量；定期开展专项检查等。
为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。
医疗质量及安全管理规章制度
执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
门诊医师
（1） 严格执行首诊医师负责制。
（2） 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3） 门诊病历书写完整、规范、准确。 （4） 合理检查，申请单书写规范。 （5） 具体用药在病历中记载。
（6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7） 处方书写合格。
（8） 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9） 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10） 按专科收治病人。 病房住院医师
（1） 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2） 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3） 按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4） 病历书写完整、规范，不得缺项。
（5） 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6） 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7） 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8） 按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转
入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9） 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10） 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11） 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 病房主治医师
（1） 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3） 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4） 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5） 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6） 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8） 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9） 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10） 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任（副主任）医师
（1） 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2） 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3） 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4） 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5） 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
（6） 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7） 组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8） 审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。审签主治医师审查的转科、出院病历
重点监督检查内容
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制 ⑶三级医师负责制及查房制度 ⑷术前讨论及手术审批制度 ⑸医嘱制度 ⑹会诊制度 ⑺值班及交班制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 ⑼医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 ⑽传染病登记及报告制度 ⑾业务学习制度 ⑿查对制度等
妇产科传染病登记报告制度
1、承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务。
2、主管医生为首诊疫情报告人。
3、遇有法定传染病时，应及时认真填写传染病报告卡，并有医嘱。
4、对报告的疑似病例，及时填写疫卡；定期核查门诊日志，确保每位就诊病人信息的完整，对核查出的漏报、误报病例应及时补报和订正；病人出院时，如果与入院诊断病名不符，主管医生需及时填写传染病更正卡。
5、报告的时限、方式按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息、报告管理办法》第十八条、第十九条规定执行。（即 首次诊断传染病病人后，应立即填写传染病报告卡。对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应于2小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告）
依法执业
1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法
管理及考核
（1）、质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、定期进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每月有医疗质控办上报业务工作和科室当月的质控工作总结。
（2）科室质控小组要及时听取医院质量控制小组的检查及反馈意见，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改措施，并上报相关职能部门。
（ 3）、积极借鉴和学习其他科室先进的医疗控制和整改计划，不断完善科室的工作计划和工作改进，确保医疗质量，为患者提供优质的服务。 （4）医疗质量管理奖惩办法：
奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决。
第20篇：医疗质量安全管理岗位职责
安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责
医疗质量管理小组及其岗位职责
组长：院长副组长：副院长医务组长
组员：各科室负责人
一、医疗质量管理委员会组织；
１．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。
２．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。
二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。
３．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。
４．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。
５．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。
６．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。
７．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。
三、工作形式：
８．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。
９．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。
