浦城中山医院“医疗质量万里行”活动总结
为进一步提高医疗质量、保障医疗安全，根据浦城县卫生局2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案，结合我院实际，从2009年7月----2010年1月围绕“万里行”活动“持续改进质量，保障医疗安全”为主题，认真组织学习和实施，落实各项活动要求，现将我院“万里行”活动总结如下：
一． 制定了开展活动的指导思想
深入贯彻落实医疗质量和医疗安全是医院生存和发展的主题，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本、以病人为中心，强化医疗服务的内涵建设，注重服务过程、环节、和细节管理，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二． 制定了开展活动的活动主题
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全” 三． 制定了开展活动的原则
（一） 加强医院内涵建设，加大社会宣传力度。按照方案要求强
化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，广泛开展健康教育和科普宣传，努力普及科学防病治病和正确择医、就医等知识。
（二） 全面梳理、排查隐患、重点整治。坚持“安全第
一、预防
为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科
室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节、重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，杜绝虚假宣传。
（三） 加强医院自查自纠，认真整改。按照方案对全院医疗质量
和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。
（四） 完善制度、总结经验、建立长效管理机制。逐步探索 和完
善医疗质量、医疗安全管理制度、建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四． 加强活动的组织管理
成立医院“万里行”活动领导小组、制定医院“万里行”活动实施方案，制定计划，明确责任，确保各项活动顺利实施。科室成立“万里行”活动工作小组，完善制度、自查、排查、整改，保障医疗质量和安全。
医院“万里行”活动领导小组
组长：董相稳
副组长：林祥国 李长久 宋庆平
成员：应玲芳蔡周匀邱武 陈玉林
五． 开展了以下活动内容
“万里行”活动重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举，与“岗位大练兵、技术大比武”等工作紧密结合，以医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，促进医疗安全，提高医疗质
量，改善医疗环境和医患关系。
（一） 加强宣传教育，提高医患的医疗质量和医疗安全意识。 1.开展医务人员质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医
疗风险、安全责任意识，尤其加强对科室负责人、质控员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2.开展公众就医知识宣传教育。发放宣传教育材料，采取讲座、专
题报道等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和攻关风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识，保障患者合法权益。
（二） 以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真
做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 1.认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入
和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。
（1） 院长是医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健
全医院医疗技术管理档案。对开展的第一类和第二类医疗技术，同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2） 对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗
技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题。二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的。三是未取得相关诊疗科
目的。
（3） 落实手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医
师的专业技术能力进行审核，按规定授予相应的手术权限，实施动态管理。 2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。重点要求：
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，根据抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实推进合理用药。
（3）严格控制ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，加强临床微生物检测和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真、及时、准确做好合理用药监测和报告工作。
（5）建立健全和落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。 3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）加强实验室管理，保障生物安全。根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，加强实验室生物安全、质量控制和管理，完善制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等工作。
（四）认真进行安全排查，消除安全隐患。完善安全生产制度和安全管理体系，明确责任，改善现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。
1．完善安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置和职责，认真组织落实。
2．加强对重要设施、装备、关键设备的装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水，完善劳动保护用品的配备和使用。
3．确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4．加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援的配备和维护，定期开展应急演练。
（五）加强医院感染管理，保障医疗安全。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（六）规范病历书写，提高书写质量。贯彻落实《医疗机构病历管理规定》和《福建省病历书写规范细则》，开展病历质量评比活动。 浦城中山医院 2010年1月8日篇2：医疗质量万里行活动工作总结
北川中医院
开展“医疗质量万里行”活动方案总结
为进一步贯彻落实上级文件精神，继续在全国范围内开展“医疗质量万里行”活动，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系。我院对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合医院管理年活动、“平安医院”创建工作。将坚持以人为本，以病人为中心、深入开展以“持续改进质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。通过“医疗质量的持续改进”，为广大群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 在我院党政班子的带领、全院职工一致不懈的努力，保证了我院“医疗质量万里行”活动的深入进行，现将具体工作汇报如下：
一、提高认识，加强领导，落实目标责任
1、医院党政领导班子认真组织学习《省卫生厅2011年医疗质量万里行活动方案的通知(绵卫办发〔2011〕441号)》文件精神，统一思想，提高认识。同时，深刻分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因所在；重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
2、建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院主要领导任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质
3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，制定了《北川县中医院医疗质量万里行活动实施方案》对领导小组成员进行明确分工，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、广泛发动，人人参与，营造浓厚氛围
1、逐级召开会议宣传发动。分别召开了院班子会、科室负责人会，科室职工会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案，认真对照《2010年四川省大型医院巡查暨质量万里行活动督导检查标准》的七个专项活动，使全体工作人员了解、掌握活动内容和要求，并认真贯彻实施。院每月进行4次检查并召开质量分析会，由院级领导组对各科落实情况，进行督导评价，下达评价结果与整改通知。
2、贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发【2009】51号），加强医疗质量管理与控制。实行科室自查与行政督导相结合。各科室按照此文件，对本科室医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院办公室在各科室开展自查、整改的基础上，对各科室进行督导检查。
三、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识
在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和水平。
1、组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习。我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规，以及《中华人民共和国治安处罚条例》，通过聘请医疗法律顾问、专家讲座、学习小组集中学习、医务人员自学、专题讲座、典型案例分析讨论等形式，使医务人员了解掌握了卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。
2、开展多种形式的培训活动。一是在院内组织了业务骨干培训、病例书写培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范等活动，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高。二是积极参加上级组织的培训讲座。对省、市两级组织的各种有关医疗质量管理和业务技术培训讲座，积极组织人员参加学习，2011上半年，选派各科室医务人员20余人次到省骨科医院、市市中医院参加业务骨干培训及管理人员培训，学习医疗卫生新知识、新技术、新理念、新观点。三是加强学科带头人的应用和对业务人才的培养，2011上半年，共选派8人到省市对口援建医院短期进修。推荐3人晋升副高以上职称。通过以上举措，提高了我院卫生技术队伍的整体水平。
3、组织理论考试和技术比武。我们以培养提高医护人员急救技术、程序、常用方法和治疗方案的应用为重点，按照由易到难、由浅
入深的原则，进行培训，推广新知识、新技术。医院医务科、护理部根据以上要求对医院对所有医护人员进行理论考试和现场操作技能培训，护理部还以“提倡人性护理、建立良好医患关系”为主题开展了“争先创优优秀护士”的年度评选活动，对取得优秀的护士予以表彰。激发了护理人员的竞争意识，为营造积极向上的工作氛围起到了推动作用。
四、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的生命线。医疗质量是医院管理的核心，是医院管理永恒的主题，只有树立这一理念，才有可能实现医院科学发展。我院围绕医疗质量工作，加大管理力度，深入执行医院领导每周一的大查房活动，坚持每月召开一次的“医疗护理质量分析会”，分析医疗质量的运行态势，查找存在问题和安全隐患，制订医疗安全措施；围绕卫生部印发的活动方案、省厅印发的“医疗质量万里行”七个专项行动的通知精神，结合我院实际，进行了自查与整改，全面提高医疗质量。
1、对流程不合理科室进行规范，整改，上半年完成了门诊、急诊科、药房、妇产科、检验科、手术室的规范，并投入使用。
2、加强了安全生产工作。进一步完善安全生产的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，保卫科统一管理，并在各科室设有专人管理。主
动接受县消防大队的指导，聘请消防队来院开展专题讲座，参加
“11.9”演练和全县反恐学习，在医院内部进行了消防演练，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。
3、严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对《病历书写基本规范规范》进行了修订和完善，2010年02月04日制定了《病历书写基本规范》，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，我院及时把最新的《病历书写基本规范》印发至各科室组织学习并按要求执行。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。建立手术分级管理制度，制定了具体实施细则和管理办法。同时，根据医师的专业技术能力相应的手术权限，实施动态管理。
4、加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况;方案进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，定期召开抗菌药物应用专题分析会议，落实“双十”制度，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、篇3：营子区卫生局医疗质量万里行工作总结
营子区卫生局“医疗质量万里行”活动总结
我区开展“医疗质量万里行”活动以来，各单位认真贯彻关于“医疗质量万里行”活动的各项工作要求，突出了“持续改进医疗质量，保障医疗安全”这一主题，坚持内涵建设与社会宣传相结合、全面梳理与集中整治相结合、医院自查与行政督查相结合，与医院管理年、“平安医院”创建活动相结合，加强组织领导，完善工作措施，更加注重基础质量和安全，更加注重病人安全目标的落实，采取多种切实可行的措施积极推进，取得了明显成效。
一、主要成绩
（一）重视核心制度贯彻落实，医务人员质量安全意识不断增强。各单位普遍注重广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员的医疗质量和医疗安全意识。检查发现，各单位医务人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握有所提高。绝大多数医院建立了院务公开制度，利用多种形式向社会、患者和内部职工公开相关信息。。
（二）各单位认真贯彻落实《护士条例》等法律规章，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强护理人力配置，合同制护士同工同酬政策进一步得到落实。
（三）加强临床药事管理，促进临床合理用药。多数医院严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《药品管理法》等文件规定，处方书写、用药合理均有所提高。
（四）加强重点部门和重点环节管理，预防和控制医院感染。各单位制定了医院感染管理规章制度，并能够举办医
院感染知识培训，医护人员对医院感染管理工作认知度较高。
（五）加强安全生产责任制管理，提高医疗安全水平。各医院均实施了安全生产责任制度，安全生产的重要场所设置合理，安全运行情况良好。
二、存在问题
（一）铜城人民医院没有建立与执行围手术期管理的规范和制度文件。手术确认制度、手术风险评估制度、会诊制度执行不到位。疑难病例、死亡病例讨论和术前讨论记录过于简单，或缺少记录。医务人员对核心制度知晓程度不平衡。
（二）六院、铜城医院护理人员编制不足。医院实际床位与护士比达不到国家要求。部分护士对分级护理制度、专科护理知识掌握不够熟练。
（三）部分医院临床医生处方书写不够规范。手写处方仍存在书写潦草、正文缺项等问题；个别处方仍使用商品名称开具 。
（四）感染管理规章制度的落实不够。医院组织管理体系职责不够明确，重点部门目标性监测工作开展不全。医疗废物分类存放不规范。
（五）安全生产制度不够细化。医院安全应急预案不健全。
三、下一步工作建议
（一）提高认识，加强领导。“医疗质量万里行”活动是医院管理年活动的延续，重在宣传教育和制度建设，以查促建、纠建并举。各医疗机构要始终保持高度警惕，认真研究总结其外地发生的一系列医疗安全事件，结合活动暴露出
的问题，积极开展自查自纠，排查安全隐患，堵塞管理漏洞，研究制订具体可行的整改措施，严防此类医疗安全事故在我县发生。各医疗机构的院长是医疗安全工作的第一责任人，要从保障人民生命安全，维护卫生行业形象的高度出发，切实提高对医疗安全工作重要性的认识，加强组织领导，完善管理机构，配齐专职管理人员，强化内部监督管理，要将责任分工落实到每一个人，形成人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好局面。
（二）严格执行核心制度和诊疗规范，狠抓医务人员“三基三严”培训。各单位要按照“医疗质量万里行”、医院管理年活动方案和创建“平安医院”工作要求，制订完善医疗安全管理制度，持续改进工作方案，科学开展医疗质量和安全评价，不断提高医疗安全管理水平。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，修订完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等新规章制度，并抓好贯彻落实。各单位都要广泛开展各级各类医疗机构临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。要强化对医务人员、实习进修人员和返聘人员等的安全教育和管理，严格处方权授予的标准程序，坚决杜绝违反医疗操作行为的发生。
（三）突出重点环节管理，保证医疗服务的安全性和有效性。各医疗机构要突出重点科室、重点环节和重点人员，有针对性地加强科室日常管理和监督检查。一是对重症监
护、手术室、供应室等医疗风险较高的科室和部门要加大规范管理力度，主动查找安全隐患，不断整改提高。二是突出围手术期安全管理、手术分级管理、医疗技术准入、关键流程的患者识别措施、危急值报告、实验室安全管理、辅助科室病人抢救、抗菌药物合理应用和突发事件应急处置等重点环节，加强质量检查和考核奖惩。三是落实临床一线护士人力配置，使其达到卫生部及省厅基本配置要求；加强后勤支持系统建设，减少护理人员从事非护理时间，保证护士上班时间基本不离开病房；落实合同制护士同工同酬，保证护理队伍的稳定性。护士要严格执行分级护理管理规定，把主要精力放在巡视病情上，保证基础护理和专科护理质量。四是加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。五是进一步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度，规范临床应用行为，推动药物的临床合理应用。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
（四）完善医患沟通制度体系，积极构建和谐医患关系。增进患方对医院的信任和对医务人员的理解，引导他们正确对待疾病，主动配合治疗护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷。一要积极创造条件，做好患者从入院到出院全过程的医患沟通服务。医务人员要自觉遵守行为规范，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，为患者提供人性化的医疗卫生服务。二要制定患者及其家属的教育计划，并融入医疗护理过程之
中，使患者及其家属在医疗过程中及时获得相关信息和健康知识。三要高度重视医患纠纷的防范和处理，实行分级预警机制，建立一线科室-职能科室-医院领导三级医患纠纷隐患排查预警制度。四是及时公布医疗服务信息、医疗服务价格、医疗服务费用，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，增加医疗服务透明度。积极探索医疗纠纷第三方调解工作经验，通过人民调解、仲裁调解、医患维权协会等途径解决医疗纠纷。
