推荐第1篇：迎接三甲医院复审工作总结
医院等级评审工作总结迎接三甲医院复审工作总结我院等级评审工作已经圆满结束,在准备阶段，介入治疗科在医院三甲办组织安排下,以积极的态度迎接三甲复审工作,在实际准备工作中,我们对照标准,寻找差距,制定方案,积极解决出现的问题,使我科室的实际工作有了实质性的提高。在科室迎接评审过程中，工作的重点集中在对照标准完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善文字工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化，并进行实际的操作演练。⒊、三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，改善硬件条件。
4、硬件条件限制，对于科室内部布局不尽合理的地方，协调相关科室尽力完善布局，使工作流程更加合理。
5、实际工作中，严格按照医疗规范组织实际医疗技术操作，积极纠正以往不甚规范的操作及时更改，实实在在的在复审准备中受益。
推荐第2篇：三甲医院复审心得体会
三甲医院复审心得体会
三甲医院复审>心得体会
2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。
等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据\'三甲\'复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：
⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示
⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。
⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。
⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。
⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。
⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的>培训，培训结果良好。
通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。 《>三甲医院复审心得体会》
推荐第3篇：医院复审整改方案
xx县人民医院“二甲”复审专家反馈意见整
改实施方案
2018年6月27日,我院接受了xxx州(市)卫计委组织的专家组对我院“二级甲等”综合医院的评审验收,并于2018年x月xx日下午召开了评审情况反馈会。会上，专家组对我院在评审中存在问题进行了逐项点评。会后，医院领导高度重视，及时组织人员召开专题会议。根据专家组提出的问题展开了认真的讨论和研究，各科室主任根据本科室复审中专家反馈的问题，发表了很好的意见和看法，现将医院的整改方案汇报如下:
一、加强基建工程管理及完善基础医疗设施设备，提高医院服务能力。一是抓紧完成门急诊综合大楼装修，改善病人就医环境，力争在xxxx年年底完成搬迁工程。二是加强改善污水、废水处理，完善污水、废水处理应急预案，完善污水排水系统，选定适合暂存污泥的场所，并定期清除。三是定期对医疗装备管理人员进行技术培训，提高医疗设备使用和维护技能。加强医院信息化建设，实现门诊自主挂号和自主缴费服务，方便患者就诊。
二、加强医疗质量管理。针对本次复审存在的医疗质量管理问题，制定完善医疗质量持续改进方案，明确质量管理目标及具体质量控制指标。一是指定专门的职能部门对全院的不良事件进行专项管理并争取与国家卫健委的直报网进行对接。二是制定医院重点开展的
二、三级手术项目的明确目录，定期对手术医生进行能力评价，完善授权档案。三是每月组织一次医疗质量检查，每月召开一次医疗质量管理委员会，对医疗质量中存在的问题进行专项研究，及时整改。四是根据国家卫健委2018（8号）文件“医疗质量安全核心要点”的要求制定最新的、全面、切实可行、操作性强的“核心制度”，修订本院诊疗指南、技术操作规范。
三、明确医院功能任务及区域定位，加强临床科室建设及科研投入力度，着重打造“5+2”重点学科建设。进一步落实医疗核心制度。严格执行三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等。一是规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用，体现上级医师水平。二是加强继续教育学习培训，努力提高医务人员业务水平。三是定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。四是要求每季度各科室对本科室诊疗方案的疗效进行分析、总结和评估。五是完善临床路径实施方案，加强对诊疗方案及临床路径知识的培训并在病历中落实。六是切实加强病历质控工作，开展病历规范书写、基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%以上。七是根据医院发展规划和年度工作计划，结合科室实际情况制定本科室工作计划，切实将医院各项工作的计划、措施落到实处。八是加大科研的投入，鼓励科室开展新技术、新项目，制定管理方案，并进行全程的追踪管理、评价；鼓励科室人员参加学术会议、专业期刊论文投稿，提高科研能力。九是完善新生儿科、中医科、康复科学科建设，加强相关科室人才培养，扩展科室业务范围，建设符合医院功能任务标准的科室及医院。
四、加强医、药、护、技及管理人才队伍建设，补缺人才短板情况，加强人才培养和引进，优化人员结构。积极争取县编办和人社局相关部门的支持，以“双向选择”和带编公开从医学院校、社会招聘本科及以上医药高级人才;鼓励和支持在职卫技人员刻苦钻研业务技术，积极申报评审晋升高级专业技术职称; 积极组织远程、网络视频学习;加强在职人员外出进修学习，计划每年每个科室安排1-2名人员赴上级医院进修,提高医院整体诊疗水平。
五、加强手术、麻醉工作管理。一是加强现有人员培训，鼓励科内人员积极参加职称晋升。二是加强麻醉专科人才引进。三是重新修订麻醉医师资格分级授权管理制度，严格对麻醉医师实行分级授权管理。四是制定医院重点开展的
二、三级手术项目的明确目录，对手术医师手术操作实行分级管理，按照“标准”对手术医师定期实行手术能力评价。五是对急重症患者急诊手术、非计划再次手术、大型手术、新开展手术做好术前讨论，对大型、高危手术建立风险评估制度、安全核查制度，完善手术应急预案及手术风险防范措施。六是条件成熟后建立手术复苏室并合理配备人员，确保手术安全。
六、重视医院感染管理工作。一是院内加强院感防控知识培训，增强院感知识的掌握，并定期考核，制定考核制度，根据考核制度进行管理。二是加大对院感高风险科室（如消毒供应室、手术室、产房、重症监护室、有创科室、病房）设施设备投入，完善重要的科室布局（如消毒供应室、新生儿科、手术室、重症监护室等），降低院感风险发生率。三是加大监管力度，感染管理科每月一次抽查无菌包、无菌物品、空气、手卫生等执行情况，每周二次下科室督查感染控制环节的管理，确保院内无交叉感染发生。四是根据相关程序对消毒供应室进行验收，完善消毒供应室设备设施，严格按要求对手术器械、敷料进行消毒、对相关院感指标进行严格检测，降低院感风险。
七、完善医院护理工作。一是根据《综合医院护理工作指南》要求，进一步完善各科室特色护理项目效果评价工作，明确专科护理管理目标。二是加强护理人才梯队建设，细化护理人员分层级管理职责。三是制定和改进护理培训计划，将目标任务细化到每位护士，加强护理急救技能及相关理论知识培训。四是建立奖惩体制，进一步调动护士主动性、积极性，为病人提供满意服务。
八、加强药事管理工作。一是规范和完善药剂部门（科）人员配置，在引进优秀专业人才的同时，采用外出进修的方式，提升药学人员的整体水平。二是加强与上级医院技术合作，不断开发医院制剂研制。三是加强医院信息化建设的投入，进一步完善信息系统的药房库存单元的设置，以利于药房的管理。四是全面实行电子处方，加强处方规范书写的培训。五是明确药事委员会职责，加强职能部门督导、检查工作，发挥药事管理委员会职责；扎实开展处方点评，加强临床用药指导, 促进合理用药。六是加强抗菌药物合理使用的管理，努力将抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下。
九、加强医技科室管理工作。一是规范检验科、输血科布局,按相关要求配置实验室安全设施。二是争取完善配置病理科必须的专业技术设备（如冰冻切片机或快速石蜡设备）。三是落实放射科、病理科、超声科质控活动的有效开展（如图像质量评价、业务学习、疑难病例讨论、诊断与技术质控、质量与安全管理工作方案、教育培训计划等）。四是实现超声科24小时x7天的急诊（包括床旁急诊）检查服务。
十、加强财务工作管理。一是加快自助收费挂号系统的投入使用，提高全面预算对医院可持续发展方面的重要性的认识。二是设立材料二级库，并对各项数据指标进行监督，分析与反馈，完善医院财务收支审核制度。三是逐步利用全面预算细化医院战略目标，合理控制医院经营成本，保证医疗经营活动的正常进行。 十
一、加强“危急值”管理。针对复审前我院“危急值”管理不规范问题，对本次存在问题的科室做出相应的处罚，借鉴贵州医科大学第二附属医院《危急值登记本》记录格式，制定符合我院实际情况的《危急值登记本》，要求各医技科室、临床科室按登记本上内容逐
一、逐项填写，把病理检查纳入危急值管理，每月定期督查，同时逐步制定符合实际的管理考核办法。
十二、加强和完善病案信息系统管理。一是有计划第增加病案室工作人员，以满足工作需要。二是加强病案室或医务科加强对病案首页填写说明的学习，对各临床科室进行病案首页填写质量的培训，不断提高病案首页填写质量。
十三、完善医院其它各项工作。一是加强门诊、急诊、专科的能力建设，提升医院整体技术水平。二是加大医疗设备检测校正力度，以确保检测结果的准确性，为临床诊断提供科学指导。三是加强输血用血管理，定期参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价。每年至少组织一次全体医护人员输血知识的教育与培训，严格把握各种成分血液输血指征及临床意义，并认真做好输血全过程的记录和输血后的评估记录。四是加强应急管理，进一步加强全院人员应急知识的培训，熟练掌握各种应急预案和处置流程，提高医院应对突发公共事件的能力。
我院在本次二甲医院创建中取得了一定的成绩，得到了专家组的认可，但也存在一些不足，在今后的工作中，我们决心在各级领导的关心和支持下，努力完善各种基础建设，加大人才引进、培养力度，加大设施设备投入，力争硬软件两手抓;努力创新思维、创新管理，努力打造名科、名院，进一步突出医院特色优势，让更多的老百姓受益于廉价高效的中医药服务，从源头上解决老百姓“看病难、看病贵”问题，为把我县的医药事业推上新台阶而努力工作。
岑巩县人民医院 2018年8月20日
推荐第4篇：三甲医院复审心得体会
三甲医院复审心得体会整理三甲医院的医务人员对于复审工作的个人体会，通过复审，个人学到的收获和经验，下面是这篇三甲医院复审心得体会范文
三甲医院复审心得体会范文一
我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。
在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。
三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，pdca贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。
三甲评审的成功，是全院人员共同努力的结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。
三甲医院复审心得体会范文二
2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义;高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。
等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗!输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据三甲复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：
⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示
⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。
⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。
⑷每月在院内网上对麻醉科自体血液回输率进行评价公示。
⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。
⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。
通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高;我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。
推荐第5篇：三甲医院复审工作汇报
三甲医院复审工作汇报
2011年对于院感科来说是难忘的一年。第一，人员的新老交替，两名新员工入职。今年是完成任务交接、工作磨合、平稳过渡的关键一年。第二，我院以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，院感科的工作也得到了评审专家的一致认可。今年是充满挑战、催人奋进的一年。第
三、我院迎来80周年华诞，全院上下无不欢欣鼓舞。今年是承前启后、继往开来的一年。
我科根据浙江省中医院2011年全年工作部署安排，在院领导的正确领导和大力支持下，在相关临床和职能部门的积极配合下，今年院感科紧紧围绕“精诚仁和”的院训精神，以病人为中心，坚持常规工作不放松，坚持改革创新无终点，采用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下。
一、加强组织领导，完善管理制度
（一）加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展
认真贯彻落实《医院感染管理办法》，随人员更新调整医院感染管理委员会成员。完善医院感染管理组织三级体系，三级体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床科室医院感染管理质控小组组成。院感科受分管院长直接领导，制定各阶层工作制度，各司其职。落实三级会议制度，包括①医院感染管理委员会会议，针对医院实际情况以及存在的问题制定切实可行的管理方案；②临床科室医院感染管理质控小组会议，讨论相关方案的实施方法，信息反馈及相关感控知识培训；③医院感染管理科周例会，布置本周工作任务并总结上周工作完成情况。
（二）完善管理制度，促进各项工作有效落实
以三甲等级医院评审为契机，院感科对原有制度进行不断改进和完善，于2011年2月修订完成《浙江省中医院医院感染管理制度（第二版）》，并下发每个临床科室供全院医务人员参阅。本《制度》包含全部涉及院感的规章制度，包括消毒隔离制度，职业暴露防护制度，重点部门、重点科室管理制度，医疗废弃物管理制度，抗菌药物临床使用规范和突发事件的应急预案等制度。我科定期检查制度落实情况，充分发挥制度的制约作用，使各项工作落到实处。
二、医疗安全警钟长鸣，坚持常规工作不放松
（一）加强日常监测力度，提高数据分析准确性 1 医院感染发生率监测
（1）上半年：1～6月份采用前瞻性监测
1～6月份出院患者共16759 例，院内感染701 例，感染率为4.18%，与去年相比（去年共监测出院病人27987例，医院感染发生率为4.68%）差异有统计学意义，P﹤0.05。
（2）下半年：11月份开展横断面调查
按照卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染管理监测规范》及浙江省医院感染管理质控中心的要求，我科于11月30日在全院范围内开展了医院感染现患率调查，目前数据正在录入和统计过程中。 2 目标性监测 （1）ICU导管相关性感染监测
1～10月，ICU患者日医院感染（例次）发病率为22.74‰，其中与尿道插管相关的泌尿道感染发病率（CRSUTI）为3.07‰，与动静脉插管相关的血液感染发病率为(CRBSI)13.17‰，与呼吸机相关的肺部感染发病率(VAP)为26.20‰。2011年CRSUTI为2.15‰, CRBSI为13.60‰，VAP为30.41‰。因导管相关性血流感染发病率和呼吸机相关的肺部感染发病率仍较高，将和ICU商讨了预防措施，进行持续质量改进。
（2）Ⅰ类切口感染率监测
1～10月共监测Ⅰ类切口手术215例，发生手术切口部位感染一例，Ⅰ类切口感染率为0.47%。
3 消毒灭菌效果及环境卫生学监测
根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规范要求，加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每周对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，每月对手术室、口腔科和内镜室等重点科室的空气、物体表面、无菌物品、灭菌剂等进行监测，每季度对重点科室医务人员手以及消毒物品和消毒剂进行监测。共取样2000份，合格率100%。
4 不断完善消毒隔离措施
与护理部、后勤保障部合作，在等级医院评审前对针灸科、口腔科、血透室、重症监护室、发热门诊和肠道门诊等重点部门和科室的消毒隔离措施进行整改（如针灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不经消毒，反复利用，建议领取一次性复合碘溶液（50ml)等措施）成效显著，并在后续实际操作中得到不断改进。在等级医院自查和专家的检查中发现，主要存在问题的是内腔和器械的清洗、消毒。为此，6月份开始我科组织相关医护人员成立了内镜和器械的清洗和消毒小组，每季度检查、培训，进行持续质量改进。7月中旬，邀请我院消化内镜中心护士长朱亚红对相关医护人员开展题为《内镜清洗消毒规范化操作流程》的培训讲座。
（二）加强医疗废弃物管理，杜绝交叉感染
我科今年不断完善医疗废弃物处置的各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制。加强医疗废物管理并常规督查，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
针对2011年11月1日由省卫生厅组织的医院依法执业检查中存在的①从事医疗废弃物专职人员未体检或培训；②医疗废弃物收集的流程、交接制度欠缺等问题，我科迅速采取如下整改措施：健全相关的管理文件；加强对收集医疗废弃物工人的个人防护，提供所需的防护工具；督促其参加体检，建立健康档案；建立医疗废弃物的交接登记本，做到护士、工人交接时有量的描述和双签名，每月按时上交院感科存档备查；每月有信息科或供应室上报科室领用的输液器、注射器、引流袋等相关物品的明细表，做到进出平衡。
（三）加强职业暴露管理，为个人防护保驾护航
制定医务人员职业防护制度并有相关措施，基本措施包括：手部卫生、标准预防、着装防护等等；在日常医疗活动中，根据各科室工作特点提供相应的防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等，以保证医务人员的职业安全。 10月份，我科根据8-9月我院护理实习生频发针刺伤这一情况进行了专项调查，查明原因并制定了解决方案。一般我院针刺伤的发生频率在 ≤1.5例/月，而8-9月针刺伤发生频率为 5例/月，增加了3倍多。经调查发现存在以下原因：①病区拔针患者多，来不及跑到处置间将针头剪掉，于是顺手回套；②工作几年以上的护士已有自己的回套经验，一般操作熟练,很少发生针刺伤，新来的实习生由于不熟练,于是频发针刺伤现象，将问题暴露。为节约从病房到处置间来回跑动时间，在后勤保障部门配合下，在治疗车上新增了一个10L的医疗垃圾桶和小型利器盒。此治疗车10月底在22病区试用，要求所有收回的针头在走廊的治疗车上及时处理，不准回插，不准滞留。目前据22病区护士长反应，改造后的治疗车操作方便，使用情况良好，无一针刺伤事故。我科将在近期选择外科病区进行试用，若亦反应良好，此治疗车从明年起在全院推广使用。
（四）加强建筑卫生学监管，保证重点部门合理布局
5月中旬我院消毒供应室进行改造，消毒、灭菌物品统一送至浙大医学院附属第一医院消毒供应中心进行消毒、灭菌。配合基建部门，在人流室、输血科、门诊手术室、血管造影（DSA）室的改建过程中对建筑流程提出感控方面意见和建议，并进行监督。门诊楼改建后统一安装了紫外线灯管。在日常督查过程中发现病区治疗室天花板霉斑问题，及时报告总务科备案。
三、院感控制任重道远，坚持改革创新无终点
（一）开展“手卫生宣传月”活动，院感控制行胜于言
为贯彻落实《医务人员手卫生规范》，我科于2011年2月至3月在全院开展了以“感染控制，‘手’当其冲”为主题的手卫生宣传月活动，评出了3个集体奖项和6个“手卫生之星”。本次活动内容主要包括手卫生宣传月启动仪式、手卫生专题讲座、现场培训考核、暗访、手卫生形象代言人照片展示等。在活动启动仪式上，医院院长吕宾率领医院党政领导班子和全体中层干部郑重地在“我承诺，在诊疗过程中遵守手卫生规范”承诺书上签字。通过宣传月活动，逐渐使“手卫生”成为医务人员的一种自觉行为，从而断提高手卫生依从性，减少医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全。
（二）开展感染病例演讲比赛，感染无处不在，感控就无处不在
8月份，在80周年院庆之际，为进一步加强我院抗生素临床应用规范管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，我科组织了以“抗生素的应用——正确而及时”为主题的感染病例演讲比赛。
开展感染病例演讲比赛在我院实属首次，本次比赛得到了院领导和各科室的大力支持。全院共有32位初、中级医师报名参加本次比赛。本次比赛赛程分为初赛，半决赛和决赛。8月15日至19日进行了初赛，共分五组，32位选手中有17为选手进入了半决赛。9月5日至6日进行了半决赛，共分两组，经过激烈角逐，共有7位优胜者进入了最后的决赛。决赛于9月26日在多功能厅隆重举行。
通过本次比赛，不但有利于在全院范围内形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，而且通过这种比赛的形式可以加强团队合作，提高团队凝聚力和竞争力。吕院长对本次比赛给予了高度肯定。他指出，本次感染病例演讲比赛调动了全院所有科室的参与热情，对在全院普及合理使用抗菌药物相关知识和形成抗生素规范管理制度具有积极地推进作用。
（三）开展抗菌药物专项整治，临床使用初显成效
为认真贯彻《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，进一步落实我院《2011年浙江省中医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（浙中院字〔2011〕96号）文件精神，加强我院抗菌药物管理，促进抗菌药物合理使用，我科制定了《关于抗菌药物临床应用专项整治的考核方案（草案）》，成立抗菌药物临床应用评价考核小组成员，明确奖罚措施，切实保证抗生素专项整治有效有序进行。 1 清洁、清洁-污染手术切口围术期抗菌药物预防使用监测
为了解我院围术期预防应用抗菌药物现状，开展骨科、乳腺、妇科、甲状腺、腹外疝手术围手术期预防应用抗菌药物调查，为抗菌药物合理使用提供了依据。2011年清洁、清洁-污染手术切口围手术期抗菌药物预防用药使用率为100%，品规选择合格率25.4%，用药时机合理率84.3%，术后用药疗程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份经过检测数据反馈，加强专业培训后，围术期用药品规选择正确率有所升高，9月前品规选择正确率仅为16.5%，10月份的监测数据显示品规选择合格率为35.4%，差异具有统计学意义。
2 培训及专题讲座
10月26日，我科邀请ICU江荣林主任、大外科李宁主任分别进行题为《抗菌药物临床应用原则》和《围术期抗菌药物使用规范》的培训讲座，全院各医疗组均派人参加了培训。11月16日下午，1正值我院八十周年庆典之际，医院第三届仁和学术月活动也掀起了高潮，上海交通大学附属瑞金医院倪语星教授分别受邀来院开展题为《细菌耐药与抗菌药物专项整治》学术讲座。这对提高我院医生感控知识，掌握最近抗菌药物规范使用信息很有帮助，并对我院进一步深入开展抗菌药物专项整治具有重要意义。
（四）创新宣教模式，加强宣教力度
今年的培训涉及以下几方面内容：①抗菌药物临床使用规范培训，包括每月一次药师查房和仁和学术月系列讲座；②手卫生宣教，深入科室，共讲课25次，参与率达95%；③微生物标本送检宣教，深入科室，共讲课20次；④住院医师规范化培训，培训内容涉及微生物样本的采集和结果的分析、医院感染诊断标准、手卫生、个人防护、抗生素合理使用、耐药菌的管理等；⑤医院感染预防和控制培训，授课对象一次为全体科主任、护士长，另一次为全体工勤人员。
培训成果：①抗菌药物的临床应用更加规范（见上页）；②手卫生依从性有所提高，（手卫生耗材消耗量正在统计中）；③微生物标本送检率提高，尤其是血标本送检率升高，2011（1-9月份）年血标本占总标本数的14.0%，比2010年（12.3%）增高13.8个百分点（P＜0.01）；④住院医师培训内容很受欢迎。
今年的宣教特色：
1 宣教形式转变
本着服务临床的理念，为有效配合临床工作安排，节约临床医生和护士的培训时间，我科创新宣教方式，深入各科室内部，以小讲课形式，利用早会或午休时间进行宣教。这种深入科室的讲课方式不仅灵活多变，有效提高培训效率，而且可以掌握培训的主动权，实时了解临床实际需求。
2 宣教对象转移
今年我科将宣教对象从传统的医生和护士转移到规范化培训的住院医师、目标科室（如ICU）、保洁工人和家政保姆等。宣教对象的转移，代表着我科的宣教向多元化发展，不断满足实际工作需要。同时也显示出医院感染无处不在，医院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到医院内活动的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制医院感染的发生。 3 宣教媒介多样
图文结合：制作手卫生宣传易拉宝三张、抗菌药物使用规范易拉宝四张，各病区张贴“手卫生形象大使”照片。制作各类通知、喜报海报，加强宣传力度。音频结合：在手卫生宣教过程中播放手卫生舞蹈视频，强大的视觉效果给人留下深刻印象，达到事半功倍的效果，牢记“拯救生命，从清洁双手做起”。口袋书卡：编发《微生物标本运输和送检》、《抗菌药物临床使用规范》口袋书和“围手术期抗菌药物预防使用规范”口袋卡，便于医生携带，方便随时参阅，受到临床科室的一致好评。 4 宣教注重实效
加大与临床科室沟通，及时反馈培训、检查结果，给出整改意见，再督查再反馈，如此循环，不断将工作做细做实，有效保护每次宣教成果。深入临床科室分发通知，确保人员落实，提高重视程度。
浙江省中医院医院感染管理科 2011年11月29日
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推荐第6篇：三级医院复审实施细则
三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）
一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。 1.委托服务协议 2.质量保证条款
二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录
三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见
五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。
六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。
七、是否有完整的危急值报告登记资料。
八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内
九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录
十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。
十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录 十
二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。十
三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。十
四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录
十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。
十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入
十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。十
八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。
1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施
2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。
3.对工作人员的相关培训及记录 十
九、实验室出口处有专用的手部消毒设备 二
十、实验室工作人员应有健康档案管理
二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人 负责实验室的消防安全。
二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。
二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程
二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录 二十
五、是否有职业暴露处置登记及随访记录
二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录 二十
七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用 二十
八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握
二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进
三
十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
三十
一、有主管部门监管记录，有改进措施。
三十
二、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范 三十
三、实验室有微生物菌种、毒株的管理规定与流程，有专人管理。三十
四、微生物样品的收集、取用的过程记录及相应的应急预案 三十
五、主管部门有监管记录及改进措施 三十
六、实验室应建立化学危险品的管理制度。
三十
七、有化学危险品清单和安全数据表，有专门的储存地点及专人管理，及使用情况的详细记录。
三十
八、有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员知晓掌握 三十
九、有主管部门监管记录，根据监管情况，持续改进
四
十、对临床检验专业技术人员的资质要求，分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%人员持证上岗，生化室≥80%人员持大型生化分析仪上岗证上岗。
四十
一、组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，相关记录完整，有授权人员的定期评价
四十
二、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外） 四十
三、有分析前不合格标本的相关记录 四十
四、制定复检制度并保留相关复检记录。四十
五、有根据审核结果进行的整改措施
四十
六、定期评估检验结果的报告时间，明确特殊项目清单，特殊项目检测原则上不超过2周时间。
四十
七、常规项目检测：临检≤30分钟出报告；生化、免疫≤1工作日；微生物常规≤4工作日
四十
八、检验报告格式规范统一，报告单包含患者信息，标本类型，样本采集时间，结果报告时间。
四十
九、科室有专人负责检验报告定期自查、反馈、整改
五
十、有试剂与校准品管理的相关制度，专人管理，有使用登记制度 五十
一、实验室与临床建立有效的沟通方式，定期对沟通信息进行总结分析，针对共性问题展开培训
五十
二、建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1-2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
五十
三、成立质量与安全管理小组，有质量与安全管理工作计划并组织实施。
五十
四、建立质量体系文件，对质量与安全监控指标定期量化评估。五十
五、质量体系完整，有质量与安全管理完整资料，体现持续改进。五十
六、有完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便 获取，标本交接记录完整。
五十
七、实验室有明确的标本接收、拒收标准流程，并有完整记录。五十
八、标本能全程跟踪，检验结果回报时间明确可查。五十
九、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有24小时温度监控。
六
十、实验室与护理部、医院感染管理部门有监控流程和记录。六十
一、根据监管情况，对存在问题落实整改措施。六十
二、制定室内质控规则，室内质控报告有负责人签字。六十
三、室内质控的重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质控
（2）血涂片评价和分类计数的质控
（3）细菌、分支杆菌和真菌检测的质控
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质控
（5）病毒鉴定实验的质控及病毒鉴定的相关记录
六十
四、室内质控文件齐全，记录完整， 有详细的失控原因分析。 六十
五、参加室间质评或能力验证计划，明确无法提供相应评价计划的项目目录/清单。
六十
六、对于无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。六十
七、有仪器的定期校准、维修维护记录，实验室设备仪器有专人负责保养、维护和管理。
六十
八、POCT的项目是否已开展室内质控，并参加室内质评。六十
九、定期对POCT的结果与大型仪器进行比对，对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，并有工作记录。
七
十、提供自助取化验报告单系统，实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
推荐第7篇：三甲医院复审心得体会
三甲医院复审心得体会
2012年11月7日，我院迎来了期盼已久的三甲复评，这是一件紧张却激动人心的事。三级甲等综合医院是目前能代表国内最高水平医院的标志之一，创建难，保持更难，只有顺利通过这次复核检查，医院才能取得更好的发展。三甲医院复评的过程是漫长而痛苦的，是需要奉献的。阿德勒曾说：奉献乃生活的真正意义；高尔基说：要重返生活就须有所奉献，所以我们想重返正常的生活就必须有所奉献。保剑锋从磨砺出，只有经历了此次磨砺，才能得到完全的升华重生。
等级医院的复评工作已经圆满结束，在过去的漫长的准备阶段，输血科在时间紧、任务重、标准严的情况下，上下拧成一股绳，鼓足一股劲，争分夺秒，全力以赴，为取得三甲复审这一战役的最终胜利而努力奋斗！输血科虽作为众多辅助科室中的一个小科室，但也是此次三甲医院复评的必查科室，为了更好的完成三甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据\"三甲\"复核标准，进行了逐条疏理，对照标准，寻找差距，制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是：
1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待三甲复审工作，三甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照三甲医院的标准来提高并完善。
2、认真组织并完善台账工作：对照三甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。
⒊、应三甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照三甲医院要求，全体医护人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。
4、创新：为更好的完善我院临床输血管理工作，输血科除在完成好科室日常工作和三甲医院要求的台账工作外，在临床输血管理方面积极探索、不断创新，并取得了一定的成绩，得到了评审专家的好评。具体内容如下：
⑴每月在院内网上对临床医师用血进行评价公示
⑵每月在院内网上对护理输血质量考核进行通报。
⑶每月在院内网上对临床输血质量考核进行通报。
⑷每月在院内网上对医学专用科自体血液回输率进行评价公示。
⑸每月对临床输血病例进行统计并报护理部、医务部。
⑹定期在院内网上对全院进行输血知识的培训，培训结果良好。
通过此次三甲复评，输血科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；我们将继续加强对临床输血的管理力度，增加输血相关知识的宣传，以使我院临床输血工作更加规范化、合理化，安全化和有效化。
推荐第8篇：二甲医院复审自评工作总结材料
二甲复审自评总结材料
为了迎接蚌埠市二级等级医院复审工作，我院近期开展了二甲复审自评活动，检查了心内、内
一、内
二、儿科等病区，总结出一些问题，现罗列如下： 心内病区：
1、交班本总体记录较好，仍存在缺少记录的情况；
2、危急值、医疗安全（不良）事件登记、上报不完善；
3、病历讨论本的讨论时间有差错，另讨论要登记汇总；
4、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
5、临床路径入住率不足；
6、医疗质量管理与持续改进记录本不完善；
7、病历：622床，住院号（2500），史德之，手术记录无上级医师签字；PCI术后原则上不用抗生素，如果医嘱上体现加用抗生素，需说明原因，并要有文字记录；
8、首次病程录中病情评估体现不足；
9、病情告知缺乏（一般药物的不良反应、病情变化、进展等）告知家属不足，未在病程中体现；
10、病历中病程缺少上级医师查房记录、签字不及时，院感调查表填写不及时等；
11、病历中化验单抬头标识、日期等填写不规范。
内二病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、危急值报告登记本登记不足、未上报医务科、未及时处理（在医嘱、病程中体现）；
5、内二病区罗井书同志医师资格不确定，涉嫌非法行医；
6、病历：①信吉兰，住院号（2696）②蒋登云，住院号（2730），2月19日入院，28日检查时，入院9天，病程中无上级医师查房及签字；
7、科室工作人员个人档案资料不完善；
8、不良事件登记簿未完善；
9、转科记录本未完善（全院性）。
内一病区：
1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；
4、科室工作人员个人档案资料不完善；
5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
6、不良事件登记簿未完善；
7、首次病程录中病情评估体现不足；
8、病历中院感调查表未及时填写。儿科病区：
1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
5、病历中院感调查表未及时填写。
针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
推荐第9篇：急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报
2014年急诊科三甲医院复审工作总结心得体会汇报
2014年对于我院来说是难忘的一年，对于我急诊科是充满挑战、催人奋进的一年。我院全体工作人员，在院领导的带领下，齐心协力，克服多点检查备战、人员不足、工作量巨大的困难，最终以优异的成绩顺利通过三级甲等医院评审，我急诊科的工作也得到了评审专家的一致认可。
这里将我急诊科三甲复审工作做一简单总结。
一、了解自身实际情况，明确复审达标要求
我医院急诊科经过多年的发展，已具有相当规模，主要重心为院前急救为主，是交通事故急救中心，紧急救援中心（120）。每年急诊量达三万余人次。对车祸外伤及急危重病人开设“绿色通道”，有效的解决了急危重病人，车祸伤员及时救治问题。 组织本科医务人员加强业务学习（应知应会、核心医疗制度、感控知识、法律法规、各项基本技能操作、重点病重服务流程、病历书写、死亡病例讨论、抗生素使用原则、传染病报告等）。明确急诊科主要整改的主要方向为：进一步完善科室建设，特别是院内急救，协调补足人员比例，规范服务流程、制定及完善科室相关规章制度、岗位职责及法律法规，加强业务培训，熟练掌握急诊常用的技术操作和相关专业知识，及时准确书写各类记录，加强医德医风建设，进一步抓好医疗质量与安全，并促进科室科研能力的进一步提升。
二、高度重视，组织得力，确保实效
医院高度重视，第一时间成立了三甲医院复评达标工作领导小组，设立了三甲迎评办公室，我急诊科设立了三甲联络员和各个小组，科室主任为第一负责人，迅速开展复评工作。 全院学习动员。医院召开了全院干部动员大会，科室开展了全科动员大会，号召每一位职工发扬拼搏与奉献精神，自觉投入到“三甲复评”达标活动中，全院迅速掀起达标活动高潮。 科学分解责任。在深刻领会标准的前提下，主任、护士长的带领我科骨干，科室制定了切实可行的达标计划和措施。设立科室各个工作小组，明确任务，责任到人，以强化基础管理、质量管理、医疗安全、三基训练、改善医患关系、提高服务质量为重点，逐条逐项对照标准，严抓落实。对于已经达标的部分，要求保持常态运行，尤其是医疗质量管理核心制度、各级各类人员岗位职责、诊疗操作规程、医德规范等，做到常抓不懈，形成惯性运转；应该达标而尚不完善的部分，认真进行查缺补漏，及时落实整改措施，力争达标优秀；对于难度较大的指标，及时向医院领导反映，积极创造条件，制定切实可行计划，逐步完善提高，确保复评前全面达标。
三、积极协调、以评促建，按时完成整改，顺利迎检
我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，形式更为严竣。但“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。我急诊科联络员积极协调，对照标准，寻找差距，制定方案，举全科全院之力，全力解决，每0.1分必争取。所有静态资料内容繁多，要准备数年的资料，而且规格要求不断反复修改，时间紧迫，我科医护人员日夜连续加班，大家都没有怨言，发挥了科室强大的团队力量。保证了各项整改工作顺利的按时完成。 第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思 考问题的深度，给我科提出的有针对性的指导意见，让全科医护人员感到了压力。针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，我们以 “不分白天与黑夜”的精神，苦干一个月，每天晚上积极开展业务学习至10点，休息的全来上课，值班的保证正常的急诊工作次序，不推诿病人，保证正常的出诊，正常的抢救与住院收容。通过我科全体医护人员的辛勤努力，专家组在对我科进行现场考核时，我们医护人员的表现非常精彩，操作规范准确，答题流利顺畅，顺利地通过了各个专家组的考核。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。 正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基，正因为有了这种团 结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“三甲复审”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。
四、主要经验和做法 通过“三甲”复审，回顾近来取得的成绩，总结主要有以下五个方面的经验和做法：
（一）统一思想，团结一心，发挥团队力量 “三甲”复审，对于我院来说是发展史上的大事，新的三甲医院标准要求更加高，因 此可以通过这次迎评过程，把我院的整个医院科室建设、医疗服务水平提升到一个更高的台阶，对整个医院的发展是有积极的促进意义的。所以明确了这个目标，为了做成一件这样的大事，我们是要统一思想，步调一致，形成凝聚力，发挥团队力量，才能克服种种困难达到目标，形成心往一处想、劲往一处使的强大合力。
（二）明确目标，强化责任 医院将三甲复审的分值进行量化分配，通过岗位目标管理制度做为确保此次三甲复审 通过的有效手段，形成了部门有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的原则，出台了考核奖惩办法。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地强化了全院干部职工的三甲复审的责任意识。科室进一步设立各个小组，合理分配任务，全员行动。各级领导俯下身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实现。克服时间紧、任务重等诸多困难和不利因素，为我院此次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。
（三）周密部署，层层把关 我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的积极因素，充分发挥每一个集体成员的作用，着力进行迎检的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全员按照管理规范的对照达标的能力。一是院级领导及各职能科室按分管部门及职责加强了监督检查力度。强化了核心制度落实的检查、各项操作技能的考核，院感流程的改造及各项记录的检查及医疗质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。以科主任、护士长作为科室质量控制的第一责任人，负责对医护人员进行达标指导和工作自查，在通过学习其它兄弟医院工作经验的基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见和建议，充分调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实到位。三是迎检过程流畅完美，各部门分工合作，组织安排有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的印像，体现了我院良好的精神风貌。
（四）准备充分，领导支持 为了此次评审专家组的迎检工作，医院先后多次组织相关部门到兄弟医院学习管理 经验，借鉴完善管理制度。预检时我急诊科的迎检人员积极向专家进行学习请教，积极解决专家提出的整改意见，预检后医院再次请济南儿童医院和济宁医学院的相关专家来我院再次指导整改。正式检查前，再次组织全院各科室一对一相互模拟检查，再三找问题补漏洞，力求完美，从而进一步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。
（五）挖掘文化价值，适度鞭策激励 在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充分发挥医院文化对组织目标的促进作用，激发广大职工的工作热情，深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积极的促进作用，通过院报正面宣传和反面点评两种途径，弘扬无私奉献，院兴我荣的价值观念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。
五、下一步急诊科总体工作的方向
虽然这次我院成功地通过了三甲复审，但仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充 分认识到我急诊科还有很多路要走。所以今后的急诊科工作必须做到以下几方面工作。
（一）认真整理专家在会上和检查中提出的问题，拿出整改意见，落实尽快整改。
（二）继续发扬不怕苦不怕累、同心协力的团队精神，保持良好的精神面貌。
（三）建立科学的长效机制：三甲复审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水 平、服务水平的有效机制和评价标准。复审过后不能出马放南山的现象，也不允许一些已经改正的老毛病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是科室发展和进步的必经之路。
（四）加强人才队伍的建设。加强科室中层骨干力量的培养，这次评审成功，科室骨干 带领全体人员做出了巨大的努力，取得了良好的成绩。要真正达到三甲医院的标准，这就要求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。科室只有骨干队伍优秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的急诊队伍。
（五）进一步加强急诊科科研工作。
六、急诊科下一步工作要点
（一）加强人才培养，每年定期送骨干医护人员进修学习， 每年让新定 科医师到全院轮科学习。
（二）继续坚持定期组织科室业务学习考核 （1）强化学习医院核心制度
（2）定期心肺复苏技能培训，特别是新进人员、实习、进修人员的培训
（3）高级生命支持的培训：气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机 使用、创伤急救
（4）重点病种的服务流程：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭的急救流程
（5）感控知识，医务人员手卫生规范落实 （6）抗菌药物分级管理及临床应用指导原则 （7）传染病信息报告管理规范
（三）加强医疗质量与安全控制 （1）加强对门急诊病历的书写规范
（2）加强对每月死亡病历的质量监控，每月底前将本月死亡病例完善死亡讨论后 交病案室保存。
（3）定期召开科内医疗质量与安全会议，及时发现科里的医疗安全不良事件，总结经验教训，做到预防为主，把风险扼制在萌芽状态。
最后，经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审，这项成果的取得， 来之不易，我们因继续弘扬在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。 愿我们急诊科越来越发展壮大。
推荐第10篇：医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。（★） 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。（★） 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b．对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发（2008）18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 （已下载） b．具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。（咨询王园媛，省立医院，对口支援）院年度工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。（★） a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： （1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 （2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。？？？？ 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ？？？？2.3.4.2 【C】对急性创伤、急 农药中毒、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、急 急性心肌梗死、颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持（已下载）见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。（★） 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 （ 已下载） 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。（有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定）疗风险等具有知情选择的权 b.落实。（病案中的知情同意书）利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。（★） 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现（不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录） 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。（07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要） 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。（在病案中充分体现）（知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。）
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。a.有监督改进措施。（病案检查中体现） 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 （01）2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。（试行）》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。（六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度）制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。（电梯内）一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。（24小时通畅2166）投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。（★） a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。（1.4月份） b.教育培训考试。（院长培训班） c．奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。（见医疗纠纷投诉接待与处理程序） 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。（见医疗纠纷投诉接待和处理程序） 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。（医务处对面会议室。） 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。（1月份，4月份，少7月份） 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 （患者实施正确的操作。 ★） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b．没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。（★） a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 （1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓 名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施（手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊） 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标（具体体现在病案中院感调查表） 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈（01.以及报送考评办扣款材料）3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。（★） 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a．手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。（★） “危急值”。 a.抽查医技科相关人员（通知各科）10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录（通知各科） 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案（通知各科） 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理（详见各科室报告流程）3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全（不 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良）事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。（★） b.报告流程（08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案） 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全（不良）事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
第11篇：三甲医院等级复审心得体会
财务处三甲医院等级复审心得体会
2017年11月4日，我院三甲医院的复审工作顺利结束。迎接复审检查过程中，财务处上下一心，团结一致，作为财务处的一名普通工作人员，在这次评审中我感触很深。
财务处作为医院评审的重点，评审项目多，工作任务重，从这次“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。医院相关制度、职责、工作流程都比较全面，关键在于细节是否落实。只要我们每个人都充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养良好的工作习惯，那么对任何检查都能应负自如。
其次，“不积小流，无以成江海”。评审成功的每一步，对一个岗位来讲需要认真遵守制度，熟练掌握流程；对于一个集体来讲，需要大家共同的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，只有完美的团队，没有完美的个人，所以要靠全体员工的通力协作来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，在领导的统一部署下，大家统一思想，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保医院事业健康持续发展，我们必将以积极的、健康的和向上的心态来接受检查，充分发挥了团队协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。
结算科全体同事利用每周的科室晨会，在科长和联络员的带领下，共同学习背诵等级评审应知应会内容，从医院院训到消防知识，巩固强化。在工作之余，同事们在聊天中相互考察。只有做好充分准备，我们才能以最好的状态迎接检查。
财务处预算工作是本次等级评审的重点，如何在繁忙的工作同时，高效的完成评审的准备工作，既是压力，也是动力。医院的全面预算从2016年开始正式实施，等级评审对我们的预算工作无疑是一种挑战，对预算工作的方方面面提出了全面深入的考核要求，同时评审对预算工作也是难得的机遇，借此机会能够提高了医院全体职工对预算重要性的认识，指明预算工作发展的目标和方向。我通过评审条款的梳理和资料的准备，归档整理了预算工作文件，从预算的制度、流程到岗位职责，从预算审批、调整到分析反馈，评审资料的准备和一次次的督导也是对自己的工作一次全面回顾与检验，认识到了我们的差距与不足。 通过数月的努力，经过大家紧锣密鼓的资料准备，热火朝天的持续改进，三甲医院复审顺利完成了，通过本次评审，大家工作明确了工作目标，健全了管理制度，规范了工作流程，回首这半年，准备评审的过程历历在目，忙碌的日子是紧张也是充实的。通过评审的过程，我们认识到评审不仅仅存在于这两天，更应该贯彻在我们日常工作的365天。如果每一天我们都像对待评审一样的标准来对待我们的工作，我们才会真正从评审这项工作中得到持续改善与提高。因为我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。只要通过大家的共同努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。以上是本人本次评审工作的一点心得，与大家分享。谢谢。
第12篇：三级医院复审工作小结
****三级医院复审工作小结
——2013.1.
51、过去的十天里，医技科教组在赵克建院长的领导下共组织2次等级评审工作会议。
2、三级医院复审将至，赵院长强调各科室面临三级医院复审工作的紧迫性。
3、输血科王波主任和大家共同解读输血科4项核心条款，根据提出的问题和应对措施，分析各条款及分条款的达标情况，赵院长强调输血科的4项核心条款是医技科教组的重中之重，并提出将核心条款力争达到A级。
4、会议上，以病理科为例，根据提出的问题和应对措施，讨论各类条款的达标情况。
5、医技科教组按时完成等级评审办公室下达的各项工作任务。
6、医务部赵主任代表等级评审办公室要求：各医技科室制定工作计划表，以十天为一个结点，并进行工作完成情况总结。
7、赵院长提出要求：各科室详细自查以下内容（①制度是否完善？②制度是否执行？③执行当中是否存在问题？④是人员问题？技术问题？还是设备问题？）
8、赵院长强调各科之间应相互配合，更加迅速有效的完成等级评审工作。
****三级医院复审工作计划
2013.1.4--2013.1.1
39、在等级评审办公室的领导下，督促各科主任努力完成各科室等级评审的各项工作。
10、与相关职能科室共同解决存在的问题。本科室主任督促本科员工了解等级评审工作制度和要求。
11、赵院长及职能部门领导将现场检查各科室制度完成情况、制度执行情况及执行中所存在的问题等。
12、十天内，将召开医技科教组等级评审会议1-2次。
13、关注并支持输血科四项核心条款的完成情况和存在问题，把输血科的核心条款放在医技科教组评审工作的第一位。
14、根据检查各科室条款完成情况，及时在等级评审例会时进行讲评。
第13篇：二级医院复审宣传标语
二级医院复审宣传标语
1、全院上下齐努力，圆满完成二级医院创建工作。
2、紧急行动、脚踏实地、扎扎实实、取得二级医院创建的胜利。
3、从一点一滴、一章一节的细节开始，不放过0.1分的丢失。
4、医院是我们的家，医院的荣辱与我息息相关。
5、二级医院复审我今天做了什么？明天还要完成哪些工作？
第14篇：关于二级医院复审自查报告
关于《二级医院复审》的自查报告
根据2012年版《二级医院评审标准实施细则》，结合医院实际，我们认真对照标准，进行了信息化管理方面的自查，现把自查情况汇报如下：
一、存在问题：
1、6.5.2.1：（C级不达标）医院管理信息系统（HMIS）功能不完善，缺医生工作站、财务和核算工作站、医技工作站、卫材管理、物资管理工作站等。无医院资源管理信息系统（HRP），OA办公信息管理、自助服务查询系统，决策支持系统（DSS）
2、6.5.2.2：（C级不达标）无临床信息系统（CIS）：电子病历、医嘱系统、病人床边系统、实验室系统、药物咨询系统、临床路径管理系统、图书借阅与电子书服务系统、文档架构CDA，缺乏区域医疗信息共享和交换。
3、6.5.5.1：（B级不达标）医院规模和信息化建设需求不够，业务收入与信息投入的比例不平衡。
4、6.5.5.2：（B级不达标）信息化工作人员缺乏，不能满足二级医院信息化管理的日常工作需求。
二、原因分析：
1、缺少信息系统的顶层设计和技术支撑。
2、信息化人才队伍薄弱。
3、信息化系统的投入不足。
三、应对措施：
1、注重人才引进和人才队伍建设。
2、加强对外交流和学习培训活动。
3、加强对信息化系统的资金投入，优化信息化软硬件环境。
海门市第四人民医院信息科
2013-8-29
第15篇：三甲医院复审内审员职责
内审员遴选要求及职责
根据医院质量控制的需要及等级医院评审标准要求，各职能部门、科室（每个病区）内选定内审员，完善医院质量管理体系，使内审自查常态化，以达到医疗服务质量持续改进。
一、选定对象要求
根据各科的实际情况选定科室内审员，最好不是科主任、负责人，最好是主治医（技）师或高年资住院医（技）师，科质控员也可兼任。内审员必须熟悉本科室工作，有一定的文字功底。
二、内审员主要工作职责：
1、在科主任的领导下，履行其职责。
2、不断的学习理解体系管理知识，准确掌握评审标准含义，并在实际工作中应用，协助部门领导规范管理、促进改进。
3、负责本科室的质量管理体系的宣贯、监督和改进。
4、负责科室质量管理体系维护：科室内部体系运行监督、改进、文件管理、文件优化、问题点评、制定整改方案、组织整改，科室制度健全、体系自查、迎接评审等。
5、协助医院完成等级评审任务，并组织做好本科室后续改进工作。
6、协助或承担医院或本科室的质量改进项目的策划、实施，参与或推动，识别改进需求，成立项目小组，策划组织实施，固化改进成果。
7、积极参与医院流程优化、职能梳理等日常基础管理工作。运用质量管理PDCA的原理加强管理，确保各阶段工作有安排、有检查、有落实。
8、负责日常重要质量信息的收集、反馈、跟踪、处置、归档等工作。
9、负责与医院其他科室之间的联系沟通工作。各内审员要保证联系方式的畅通，定时查看邮件，保证文件、材料和通知精神的上传下达，及时、认真地完成行政职能部门布置的相关任务。
三、内审员主要权利
1、对本科室的质量管理体系运行有指导、监督和改进权。
2、根据医院等级评审安排，有权对受检部门进行审核、提出问题点改进要求，并对问题点的整改情况进行督查。
3、有权对违反医院规章制度和规范流程的行为进行监督和纠正。
4、有权参与医院基础管理和部门间的协调改进工作。
5、有权对重要质量信息进行收集、上报和跟踪。
6、有权享受院批准的超劳补助，由医务处每月考核上报后统一发放。
第16篇：三甲医院复审心得心内科
三甲复审心得
——不积硅步无以致千里，不积小流无以成江海
2012年10月，我院即将迎接总部对我院的三甲复审工作。在迎接复审检查之前，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我科作为重点学科是本次的必检科室之一，虽然我们做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对我们每位临床医生都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。通过这次检查我具有颇深的感触。
首先，从这次迎“三甲”复审的准备过程，我深深体会到 “不积硅步，无以致千里”。其实我们医院相关制度、职责、规范、质量标准、工作流程都比较全面。但能否保证落实到位关键取决于细节是否落实。心内科急症病人多，其中部分是急性心肌梗死患者，因此处理速度是关键。我经常是小跑干活，每一个患者所作的第一件事就是测生命体征，随之立即行心电图检查了解是否存在心梗及梗死部位，用最短的时间问病史，然后即刻下达医嘱，向家属交代病情，下达病危通知单。如果需要急诊PCI，又要即刻完成术前准备。在忙碌中容易忽视或遗漏相关制度的落实。而心内科是风险较大的科室，严格落实相关制度，规范各项工作流程对提高医疗质量，防范医疗风险都非常重要。
在这次检查准备过程中我认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足，比如PCI围手术期的用药，输血制度，与家属谈话制度和医疗文书记录制度等等。心内科医生往往像外科医生，工作中一般都带有急脾气。所以，我必须戒骄戒躁，充分认识自己工作的性质与责任，在日常工作过程中踏踏实实，严格要求自己，对每一项规定都按高标准、严要求地去落实，从小事做起，从点滴养成习惯。只有把这些细节工作做好后，我才能在一个和谐、有序的医疗环境中不断提升我个人的临床水平。
其次，“不积小流，无以成江海”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。这次检查中，我们在院领导、护理部的统一部署下，大家从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“三甲复评”能全面提高医院的内涵质量，确保我院健康持续发展，因此我们必须要以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查准备过程中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。全科医护人员以科主任、护士长带头，从医疗、护理常规、制度、基础理论到基本技能训练，一遍一遍，毫不含糊，不达标的坚决整改，已达标的巩固强化。上班时间完成不了的就舍弃中午、晚上、周末的时间来弥补，在大家心里只有一个愿望，充分准备，保持自信，以最好的状态迎检。
通过数月的努力，大家工作更有目标了，制度更健全了，管理更规范了。我们相信：医院的明天也就是我们的未来，医院与我们的前途已紧密联系在一起。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院更辉煌的明天。
以上是本人经历这次三甲复审的一点心得！
第17篇：等级医院复审汇报材料
妇产医院
等级医院复审汇报材料
#####各位领导、各位专家：
首先，我代表医院领导和全体职工对复审组各位领导和专家来我院检查指导工作表示最热烈的欢迎，同时也对各位专家长期以来对我院工作的指导与帮助表示最衷心的感谢!
根据《河南省医院评审办法》的文件精神，我院按照《河南省二级综合医院评审标准实施细则》的标准要求，结合河南省《医疗机构管理条例》，认真对各项工作进行了自测自评。现就医院被评审为“二级”医院以来特别是近三年来的工作做一简要汇报。
一、洛阳牡丹妇产医院简介
洛阳#####是由#####管理，经卫生厅批准成立的一所集医疗、科研、预防、保健、咨询等为一体的妇产专科医院。医院环境优雅，设备完善，医资力量雄厚，总投资亿元，建筑面平方米，开放床位张。内设微创妇科、家化产科、新生儿科、新生儿重症监护室、妇科门诊、中医科、心理咨询等
个科室。现有职工
名，其中副高以上职称
名，中级职称
名，博士生
名
。建院 年来，医院一直秉承“为社会服务、替患者着想、让群众满意”的医疗宗旨，凭借权威的妇产科专家团队、精湛的医疗技术、完善的医疗服务设施、舒适的就医环境以及全新的人性化服务理念，着力为女性提供了一个“温馨、舒适、便捷”的现代化医疗环境！医院是“洛阳市母婴保健定点医院”、“洛阳市医保、新农合定点医院”。曾先后荣获“省行风建设先进单位”“洛阳市卫生系统先进单位”等多项荣誉认证。
二、依法执业、加强医院管理 提高运行绩效
一）规范执业，医疗安全风险在可控范围内。医院完全按照上级批准的执业范围设置科室，无超范围执业情况发生。更无对外承包、承租合作等医疗项目，这些都为患者提供信赖、满意的服务，树立医院的服务品牌提供了有力保障。
二）各项药物指标符合各项工作标准。
医院有较完善的基本药物制度及月检测表和考核资料。有较完善的基本药物管理制度，抗菌药物分级管理目录。成立有以业务院长为组长的药事委员会，确定有各级医师使用抗菌药物权限，下发有基本药物实施及考核方案。此外药事委员会还定期对临床和各科室用药情况进行检测，以确保基本药物制度的贯彻落实。医务科、药剂科加强对处方的检查，加强处方点评工作，这些举措有效控制和降低了我院“药占比”比例，规范了临床用药， 目前我院药占比为 %，抗菌药物占药品收入比例控制在 %以内，基本药物使用比例为 %，均达到了省、市下达的医院“十大指标”的标准要求。
三）医院感染防治工作扎实。我院责控感的韩优勤主任在不断完善医院感染管理制度、控感知识培训制度的同时，认真开展控感知识培训及医院感染监测工作。每季度进行相关人员控感知识培训，每日深入科室督导检查，及时发现临床科室在感染管理中存在问题，指导改进。每月进行总结、分析。这些措施极大地提高了医务人员严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作意识。为有效预防和控制医院感染，杜绝医源性感染暴发提供了有力保障。我院自建院至今，无发生医院感染暴发事件。我院的医疗废物由专收人员按时到各科室对医疗废物进行分类、收集、登记，然后安全转运到医疗废物暂存处。
五）医疗机构内部价格管理落实到位
严格执行《医疗机构内部价格管理暂行规定》等国家物价政策，建立由机构领导、价格管理部门和有关药物采供部门组成的管理体系，建立健全医药价格调价管理制度、医疗服务成本核算和成本控制管理制度，新增医疗服务项目价格申报制度、价格公示制度、费用清单制度、医药价格自查制度、价格投诉管理制度、价格管理奖惩制度以及医药价格政策文件档案管理制度，科学管理、合理控制医疗服务成本。
六）建立适合我院实际情况的患者投诉及处理制度。我们在医院醒目位置设立投诉举报电话，自觉接受群众监督。设立医患纠纷调解办公室，成立医患纠纷调解领导小组。一年来，我院医患沟通办公室、专家组、医院三种级别的医疗纠纷处理方式共化解各种医疗矛盾20例，全年患者满意度达到 %以上。
三、多措并举，确保医疗质量不断提升，力争让百姓多些满意
一）抓质量，注重医院规章制度的落实。
多年来，我们一直努力全面落实医院各项管理制度，规范医院医疗活动，提高医院管理水平。具体做法是：实行每周三业务院长查房制度，坚持医护质量督导制度，每月一次院内专家的督查工作2.坚持一年 次业务培训，以提高医务人员防范意识，降低医疗投诉和医疗差错发生率，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生；3.加强病历书写制度，加强病历首页的书写培训工作，使其临床医护人员更好的掌握和应用首页的相关内容和要求；4.加大五个专业《医疗安全、控感、药事、护理、输血》委员会的管理制度，定期组织委员会成员召开会议，及时通报、反馈相关信息，进一步提升执行力力度。
二）抓素质教育，提高员工的职业素质和业务素质水平。 （1）每年安排 次员工素质教育培训，内容包括《做最优秀的员工》《医疗安全和风险》、《人文精神》、《护理人员素质》、《为自己工作》等等，涉及职工生活、工作、学习方方面面。为落实培训的效果，医院还把素质教育培训与评先选优挂钩。以提高全院职工的自身修养、综合素质，提高了分析、解决问题及做人做事的能力，从而打造了一支全心全意为人民服务的、高素质员工队伍。 （2）继续抓好业务学习工作，进一步提高我院医务人员整体素质。 我院的继续教育内容划分为自我教育+院内教育+专家教育三部分，自我教育是鼓励员工多看书、多自学，倡导以科室为单位做好员工继续教育；院内教育包括院内优秀专家（副高以上职称）讲课及国内优秀专家网络视频教育。专家教育包括请国内省内知名的专家到我院讲课等。通过这三种方式，用更新的内容与形式，吸引更多人员加入，达到激励与教育的更好效果。
三）抓服务细节，继续提升优质服务品质。
（1）医院每季度召开一次各个专业委员会的相关会议；各行政职能科室将定期与不定期深入临床，倾听他们的意见建议，努力改进工作方式方法，为临床科室更好地服务患者提供强有力的后勤服务保障。
（2）适合我院实际情况的医疗机构群众满意度第三方评估机制----经营部持续坚持患者就诊后各个科室回访的管理，以进一步巩固医院形象。
（4）每年结合各科室专业特点组织实施，创新服务举措，主动服务，持续促使护理服务质量提高，为增收创效营造好环境。进一步落实“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动宣教、主动解疑、主动沟通），推动护理服务升级。
（5）几年来，我院保持每月进行出院患者满意度服务调查问卷。及时了解患者对优质护理服务的评价，对患者提出的意见和建议给出满意的答复。每月对优质护理工作开展情况进行检查，及时分析总结整改。
四、加强医德医风行风建设，做救死扶伤的白衣天使
一）思想是行动的指南，有什么样的思想就有什么样的行动。医院注重积极宣传医德医风的政策法规和典型案例；同时下发文件和召开全院大会组织广大职工学习了《八荣八耻》，开展了治理商业贿赂专项整治活动。使广大职工在思想上树立起正确的人生观、价值观、荣辱观。要求广大医护人员服务矿工的热情，从行为仪表、言谈举止上规范了职工的行为。其次大力建设医院文化，形成了医院全体职工的共同价值观，如医院精神是“救死扶伤、爱心奉献”，医院服务理念是“患者至上、诚信第一”，医院道德理念是“敬业诚信、博爱奉献”，同时也加强了廉洁文化建设，这样从企业文化上规范了医务人员的道德行为；同时各科利用交班会和政治学习会重温学习卫生部下发的《八不准》和省卫生厅下发的《十不准》以及《医院各类人员医德规范》；医德医风办对新分配人员和实习生也进行系统的医德医风教育，这样使我院的医德医风教育达100%。
二）完善制度，使行风建设有了切实的制度保证
为促进医务人员对医疗法规的学习有效预防医疗事故的发生，医院制定了全年学习活动方案。为进一步明确工作职责，先后制定和完善了首诊医生负责制、服务承诺制。为加大社会对我院行风建设的监督力度，我们制定了与有关部门联系制度，并聘请了行风建设监督员；为及时正确解决患者上访投诉，我们制定了医疗纠纷、差错、事故处理工作方法；为提高医疗护理质量，我们制定了各病种的医疗护理常规、各种医疗护理质量管理制度、各项急诊急救工作制度。通过努力，使管理从过去经验化管理步入了制度化管理的轨道，在行风建设工作上人人有职责，处处有人抓。
三）大力宣教，营造氛围，使行风建设成为医务人员的自觉行动
为使全社会对卫生院的工作能够给予大力支持和有效的监督，为给我院行风建设营造出一个良好的氛围，我们十分注重宣传舆论作用。每年都要通过在公开宣传栏、网站、LED显示屏向全社会公开承诺我们的优质服务、无伪劣假药等，争得全社会的广泛监督指导。为加强全社会对医院的有效监督，我们聘请了医德医风监督员定期争征求他们对我院行风建设的意见，不断改进我们的工作。向部分出院的患者发放征求意见卡对我院的行风建设进行问卷调查，来了解我院行风建设情况，加强我院的行风建设。我们还设立了举报箱、举报电话。在医疗服务上实行了患者选择医生制度，为方便患者自由选择医生，我们在门诊设立了医院专家榜。通过大力宣传，组织学习和采取各项便民措施，在我院营造了一个良好的行风建设氛围。为患者热情服务现在已经成为了每个医务人员的自觉行动。
四）突出重点，强化措施，纠正行业不正之风工作再收成效
在行风建设上我院始终以整治群众反应强烈的问题为重点，以解决收红包、吃请、收礼、生冷、硬、顶等热点为重点，建全制度，强化措施认真加以解决，并以此带动全院纠正行业不正之风工作全面展开，并取得了成效。
汇报完毕， 谢谢
2013年9月12日
第18篇：医院省级文明单位复审自查报告
2015医院省级文明单位复审自查报告
医院省级文明单位复审自查报告
近年来，**市第一医院党委认真学习邓小平理论、“三个代表”重要思想，深入贯彻落实科学发展观和党的十八大会议精神，不断强化班子建设，坚持民主集中制，落实党风廉政责任制，强化职业道德建设，加强基础设施建设，塑造医院文明形象，把政治思想教育、职业道德教育和精神文明建设有机地结合起来，在精神文明内涵外延、硬件软件建设上下功夫，取得了丰硕的成果，为医院持续科学发展提供了强有力的精神动力和智力支持，全院干部职工的整体素质显着提高，树立了良好的社会形象。医院于2015年12月被授予“山东省文明单位”荣誉称号，并于2015年、2015年、2015年、2015年顺利通过省级文明单位复查。现将主要工作汇报如下：
一、医院概况
医院始建于1948年，是**市建院最早的大型综合性医院，是潍坊医学院附属医院和教学实习基地。医院占地18万平方米；在职职工1763人，15名市级名医，5名市级名中医，1个省级特色专科，8个市级名科；现有中国共产党党员470名，其中在职党员268名，下设15个党支部。编制床位1000张；有43个临床医技科室，25个病区；年均门诊量46万人次，年入出院病人2.6万人次。历经60多年的艰苦创业，现已发展成为基础设施完善、医疗设备精良、技术力量雄厚、专科门类齐全、管理水平较高，集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的三级综合性教学医院。近年来，医院先后荣获新中国六十年医疗卫生优秀单位、山东省职业道德先进集体、山东省医德医风示范医院、山东省文明医院、山东省十佳诚信医院、山东省惠民医疗先进单位、山东省先进基层党组织、全省卫生系统思想政治工作先进单位、**市见义勇为定点医院和**市绿色社区等称号。
二、主要做法
（一）健全组织机构，扎实开展工作。
医院党委在文明单位建设工作中，始终坚持强化领导，提高创建意识，按照“重在建设，以立为本，突出重点，务求实效”的基本思路，建立了完善的文明单位建设工作运行机制。扎实的基础工作，确保了文明单位建设工作的发展。院党委以《山东省文明单位建设管理条例》为依据，把文明单位建设作为一项经常性、长期性的工作，纳入医院重要工作日程来抓。医院成立了精神文明建设领导小组，由党委书记、院长亲自挂帅，党政工团各职能科室负责人组成，临床、医技、后勤和各党支部设专人负责精神文明工作。定期召开会议，研究部署创建工作内容，做到了目标明确，措施到位，责任落实到位。在组织机构上，设立专人主抓文明单位建设工作，负责做好各项基础工作的贯彻落实，以及各种文字、声像档案的归档工作。制定切实可行的文明单位建设工作规划，做到远有规划，年有计划，月有活动，把思想政治工作和职业道德建设等精神文明建设相关内容纳入科室、支部检查考核的范围，按照考核标准，定期或不定期进行检查和抽查，并与科室、个人奖惩兑现，保证工作任务的落实。
（二）加强思想道德教育，培养文明素质。
1、积极开展各种形式的思想教育，促进职工整体素质提升。医院党委始终抓住思想政治教育的主线，坚持开展形势任务教育、法律知识教育、安全知识教育、公民道德教育等多种教育活动。在教育形式上采取撰写宣传提纲、聘请专家讲课、支部集中辅导、科室自学、观看理论光盘等多种有效方式。近年来，根据上级党委的部署和要求，结合医院工作实际，院党委采取多种形式，开展了邓小平理论、“三个代表”重要思想、十七届六中全会精神、新医改政策、职业道德建设等方面的学习教育活动，2015年4月举办入党积极分子培训班，由党委书记徐德同志亲自上党课，进一步熟悉了党的基本理论、基本路线和基本纲领。开展了“讲文明、树新风，争做第一医院好人”等活动，王在英同志被评为第二季度十佳好人。在全院开展争创“文明窗口”、争当“文明服务明星”活动，形成了立足岗位创先创优的浓厚氛围。《公民道德建设实施纲要》得到很好贯彻落实，单位职工的思想觉悟和道德修养不断提高，形成了安定团结、积极向上良好风气，为文明单位建设工作筑牢思想基础。我院职工丁霖同志被评为中国好人榜“助人为乐好人”、刘伟同志被评为“感动**”十大人物，2015年我院被授予全省卫生系统思想政治工作先进单位，极大地激发了广大党员干部干事创业的激情。
2、深入开展以理想信念为核心的职业道德教育。引导职工自觉遵守“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”公民基本道德规范，树立起正确的世界观、人生观和价值观。认真组织开展向先进人物学习活动，在院报开辟专栏--“身边的共产党员”，宣传优秀共产党员的先进事迹，用他们立足本职、无私奉献和全心全意为患者服务的先进事迹和模范行为教育激励全体员工。积极开展读书活动，组织学习《向世界上最好的医院学管理》和《世界上最伟大的推销员》两本书并进行了考试，目前正在学习《把事情做得最好》。按照“争创三级甲等医院”的要求，对职工文明礼仪、业务知识等进行系统培训。通过一系列学习教育和培训，提高了员工的思想觉悟和政治素质，增强了干部职工全面履行职责和做好各项工作的自觉性，为促进医院文明创建和医疗工作取得成效提供精神动力。
（三）加强行业作风建设，推行诚信服务。
1、完善有关规章制度。
制定了《关于加强医院职业作风建设的若干规定》、《党风廉政建设和反腐纠风工作的实施意见》、《关于工作人员不良行为记录管理办法》、《**市第一医院工作人员纪律》等规章制度。建立了《医德考评》制度，实行了药品用量监控公示制度和严格的奖惩制度。对中层以上干部建立了廉政档案，靠制度规范了职业行为。积极施行党务公开和院务公开，规范民主管理。为进一步推动领导班子决策的民主化、科学化、规范化，制定了《**市第一医院落实“三重一大”制度实施办法》。
2、积极开展反腐倡廉教育。2015年6月召开在医药购销和医疗服务中腐败问题集中整治工作动员大会，明确了此次集中整治工作的必要性、紧迫性，使大家看到医院党委对待惩治腐败问题的决心和信心。8月23日组织“珍惜岗位，远离职务犯罪”警示教育报告会，邀请市检察院宣讲团的同志上廉政教育课。
3、推行诚信和承诺服务。医院制定了诚信教育实践活动方案，不断提升医院诚信度和医疗行业形象。一是实行了住院费用“一日清单制”、“首问负责制”和病人选择医生制度，医院还在大厅设置电子触摸屏，可供患者随时查询收费价格，同时在门诊和病房设置了大型显示屏；二是实行优质护理服务示范工程，做到了“四转变”，即病房环境改变、工作理念转变、工作模式转变、质量管理模式转变，实现了“四到位”，即保障措施到位、健康教育到位、细致观察到位、护理服务到位；三是成立社会服务部，定期发放病人征求意见表、回访信，主动改进服务，增强了医护人员的诚信服务意识；四是加强诚信建设，开展诚信主题教育实践活动。制定了《**市第一医院诚信建设实施方案》，通过开展“呼唤诚信，共筑诚信”活动，弘扬诚实守信的传统美德，培养职工“诚信”的优良品质。近年来，我们医院在纳税、预算、会计信用等级、预算信用等级方面一直居于同行业前列，2000年首批被考评机构评为财务会计信用等级A类单位，2015年至2015年连续通过全市财务会计信用等级A类单位复评，2015年12月再一次通过了复评。
（四）创造良好环境秩序，为百姓就医提供方便。
为百姓创建优质、和谐、优美的医疗环境，是医院始终追求的工作目标。院党委不断加强优质服务环境建设，以全新的服务环境和服务面貌，塑造了全新的服务形象。
1、改善就医条件，加强优质服务。一是积极开展预约诊疗工作，坚持无节假日门诊、检查和手术；建立完善的信息化系统，开通门诊就医“一卡通”、无线查房、电子病历系统和排队叫号系统，简化服务流程。成立医疗服务监管科，进一步建立和完善医患沟通制度。成立行政综合服务厅，实行一站式服务。在门诊安装了“药物咨询及用药安全监测系统”，并将该系统嵌入到“一卡通”系统中，保证了患者的用药安全。建成3000多平方米中医楼，并依托山东省中医药研究院成立了市第一医院中医药研究所，引进了膏方和养生保健项目，改变了传统的中医中药模式。二是建立儿童发展中心。儿童发展中心集幼儿早期教育、医疗保健、脑功能康复、潜能开发于一体，围绕0-5岁婴幼儿的智能开发，设有以智力发育为主题的儿童大运动区、精细动作运动区、游戏区等多个区域。
2、围绕创建重点，加强“绿色医院”和“平安医院”建设。院党委把建设绿色医院、平安医院，改善医疗服务环境，作为展现文明单位建设成果的一项重要工作内容。近年来，对环境绿化、污水处理、医疗废物处置、道路硬化、生活垃圾清理、雨水污水分流等按照相关环保法规进行规范改造，对珍稀树木挂牌保护。医院被市文明办、市环保局推荐为省级绿色社区。强化治安保卫目标责任制，改造了大街派出所第一医院警务室，增加了电子监控，健全了治安防范网络，加大了对保安队伍的管理和培训力度，保障了病人的安全。安全教育常抓不懈，实施安全隐患定期排查制度。开展了“法治**”建设集中推进年活动和消防知识培训，提高了广大职工群众的法律意识和消防安全意识，职工无严重违法违纪案件及刑事案件。作为窗口单位，积极参加全国、全省城市文明程度指数测评工作，思想上高度重视，制定迎检方案，实行责任分工，检查落实到位，做好结合文章，使院容院貌、优质服务、控烟工作等都上了一个新台阶。
（五）加强医院文化建设，以先进文化塑造人、引领人、凝聚人。
医院精神是医院的灵魂，是医院文明单位建设的核心内容。院党委从确立文化理念，开展丰富多彩的文化活动入手，将文化建设融入到日常工作中，用优秀的文化汇集力量，凝聚人心。
1、积极开展医院文化理念建设。医院积极发掘并培育积极、向上、健康、和谐的“第一医院人”精神和核心价值观，通过广泛征集并经职代会讨论通过，形成第一医院院训、服务宗旨和医院愿景，并通过对外宣传、形象设计，以先进的医院文化理念和医院精神鼓舞职工，凝聚职工，增强医院核心竞争力。
2、以人为本，关注职工文化生活。建成塑胶运动场、乒乓球室等，器材完备。院史馆占地800多平方米，通过大量的实物、图片、多媒体技术，展示了我院60多年来的沧桑巨变，成为铭记历史，展示成就，爱国爱院教育基地。举办了职工桥牌、象棋比赛、职工摄影展等，丰富了职工的业余文化生活，锻炼了体魄，陶冶了情操，极大调动了全院干部职工的工作热情和积极性。
（六）服务社会，造福百姓。
社会公益事业的发展是社会文明的重要标志，院党委积极开展文明共建、爱心帮扶活动，扩大医院文明建设辐射半径，提高社会影响力，将文明之花播洒到社会的每一个角落。
1、积极开展城乡文明共建活动。医院设立新泰山社区医疗点，开展小区医疗工作，进行定点医疗、预防、保健工作，建立了居民健康档案，解决了小区百姓就医难问题。同时，院党委始终致力于满足人民群众的健康需求，每年都要以支部或科室为单位组织多次义诊咨询活动，组织专家对池上镇和石马镇两个文明共建村进行了义诊和咨询活动，并与池上镇花林村10户贫困户实施结对帮扶，10个在职党支部分别以不同形式对其进行帮扶，党委书记徐德同志亲自到五福峪村和北郭庄村慰问结对帮扶对象。近两年帮扶乡村修路、援建青少年宫、支援乡村中学建设共计20余万元。
2、扶贫济困，彰显社会责任。一是加强合作，着力开展卫生强基工程。医院制定并实施了《医院闲置一般医疗器械帮扶驻地乡镇合作医疗机构的实施方案》，帮扶驻地乡镇医疗机构一批病床、输液椅以及治疗车、输液架、电视机等，加强了与驻地各乡镇医疗机构的沟通合作，做到了医疗设备资源共享，推进了卫生强基工作的深入开展。二是强抓落实，惠民服务深入推进。医院先后制订了《关于加强医疗质量管理、降低医疗费用、解决群众热点问题的实施意见》、《关于开展惠民医疗服务的实施意见》、《合理用药、降低医疗费用的实施方案》、《关于开展单病种限价收费的规定》等文件，大力实施惠民医疗服务，包括继续推行单病种质量与费用控制，完善惠民社区、惠民门诊和惠民病床设置，实施白内障复明手术，对人工肾血液透析特困病人实施惠民服务，二级以上医疗机构出具的临床检验结果互认制度。三是热心帮扶困难职工群众。强化对“三无”病人的管理，体现公立医院的公益性质。为血液病患者、沂源四胞胎减免医疗费并捐款。
3、积极开展志愿服务活动，志愿服务理念深入人心。8月18日，我院“爱心使者”志愿服务活动正式启动，成立了志愿者管理办公室，有来自我院和社会各界的500多名同志成为了“爱心使者”志愿者。志愿者服务活动的成功开展对提升医疗服务水平，改善医患关系，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的志愿服务精神，构建和谐社会具有十分重要的意义。
4、扎实开展道德讲堂建设和道德领域突出问题专项教育和治理活动。制定《**市第一医院道德讲堂建设实施方案》，成立道德讲堂建设领导小组，活动场所设施齐全，能够定期开展道德宣讲活动，成效显着。根据市文明办、市卫生局的要求，组织开展了道德领域突出问题专项教育和治理活动。制定《全院开展道德领域突出问题专项教育和治理活动实施方案》，积极开展自查自纠，发现问题认真整改，在市民巡查活动中得到了好评，进一步提高了队伍素质、服务质量和办事效能。
三、下一步工作打算
（一）建立完善文明单位创建长效机制，努力争创全国文明单位。进一步健全教育和检查考核机制，建立以中心组学习为龙头，科室、支部学习为骨干，班组个人学习为基础的学习体系。修定完善《精神文明建设考核细则》，把思想政治工作和职业道德建设等精神文明建设相关内容纳入科室、支部检查考核的范围。完善监督约束机制，医院通过召开座谈会、挂牌服务、发放病人问卷调查表、严格检查考核等方法加强内部约束机制；通过设立意见箱、聘请社会监督员、()公开举报电话、召开社会监督员座谈会等形式不断拓宽外部监督渠道，通过内外双方面的监督，使医院精神文明建设始终处在有效的监督约束之中。
（二）发挥文明单位示范带动作用，推进文明程度的整体提高。
医院是展示文明形象的窗口单位，在创建活动中扮演着非常重要的角色。作为文明单位，在展示自身良好形象的同时，还要发挥示范带动作用，将创建文明单位的成功做法和先进理念传递到其他部门和各个行业，辐射至社会每一个角落，推动社会文明程度整体提高。今后要在宣传方面、提升干部群众素质方面和美化环境、优质服务方面发挥示范带动作用。
（三）以科学发展观为指导，把理想信念教育作为核心价值体系建设重中之重的工作。
深入学习十七届六中全会精神，积极开展各种主题实践活动，把社会主义核心价值体系建设与职工整体素质的全面提高、人才培养目标紧密结合起来，切实加强组织领导，把社会主义核心价值体系建设融入和渗透到职工教育全过程，着力构建传播和弘扬社会主义核心价值体系的有效平台，充分发挥先进典型引路作用，使抽象的价值体系变得具体生动，看得见、摸得着，让广大干部职工可信、可亲、可学。
第19篇：二甲医院门诊部复审实施方案
门诊部二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一） 门诊各科室成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保各项复审工作落到实处。
（二） 医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。门诊各科室主任要积极多次召开科室会议，使本科职工认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三） 认真学习《聊城市二级综合医院评审细则》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，有的放矢的做好各项准备工作。
（四） 各科室按照《聊城市二级综合医院评审细则》中要求逐条梳理认真理解，科室主任就是责任人,按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，要求各各科室主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保各自科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
（五） 各科室根据评审细则，详细制定出切实可行的阶段性目标上报门诊部和医院，门诊部加强督促检查，随时收集各方意见，及时向分管院长汇报。并不断的进行自查，出现问题或不足及时整改，对于未能按期完成阶段性目标任务的科室和个人将全院通报批评，并对责任人给予处罚。
二、实施步骤
（一） 2月1-2月11日
科室成立二甲复审小组，学习《聊城市二级综合医院评审细则》，分解任务，落实责任。
（二） 2月11日-2月25日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 2月25日-3月4日
各科室根据评审细则要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报门诊部和医院。
（四） 3月3-3月18日 全面规范
1、建立健全科内质量管理组织和质控小组
2、完善各项管理制度和岗位职责
3、制定各种规范操作规程
4、落实各项应急预案和危急值报告程序
5、上报门诊部统一整理装订、印发。
（五） 3月18日-4月29日 全面实施阶段
1、各科室按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、科室及时汇报，加强督导检查、定期通报。
（六）4月29-5月12日 自查阶段
1、门诊部组织相应人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院
3、下发整改通知
（七）5月12日-6月31日整改阶段
各科室根据整改通知全面整改，然后接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
第20篇：二甲医院麻醉科复审实施方案
麻醉科二甲复审实施方案和步骤
一、实施方案
（一） 麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。
（二） 医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三） 认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（四） 按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
二、实施步骤
（一） 3月1日
科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。
（二） 3月1日-3月2日
召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三） 3月3日-3月5日
根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。
（四） 3月5－25日 全面规范
1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录
2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
3、制定麻醉各种规范操作规程
4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。
5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分
（五） 3月25日-4月1日 全面实施阶段
1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备
2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。
（六）4月2-5日 自查阶段
1、科室二甲复审小组人员全面检查
2、科室整理出检查出现的问题，及时上报医院
3、出现的问题及时整改
（七）4月5日整改阶段
接受医院二甲复审办公室第三次大检查及评分，并根据初评结果再进行整改
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