课题：儿童抑郁症
案例：9岁半的小雪读四年级，近段时间以来，突然常发脾气，不做作业，也不想去学校上课，不仅说谎，还和家人大吵。老师家访时，他就说头痛。妈妈带着他到医院检查身体却发现没有任何器质性异常，医生认为小雪得的是“心病”，主要是学习压力太大，已经患上了儿童抑郁症。
定义： 抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁症至少有 10 %的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。另外我们常说的抑郁症，其实是指临床上的重症抑郁症（major depreion），人群中有16%的人在一生的某个时期会受其影响。患抑郁症除了付出严重的感情和社会代价之外，经济代价也是巨大的。据世界卫生组织统计,抑郁症已成为世界第4大疾患,预计到2020年,可能成为仅次于冠心病的第二大疾病。[1-2]
儿童抑郁症症状：
情绪症状：目光垂视、表情冷漠，易激怒，孤独，注意力不集中，易受惊吓，对周围的人和事不感兴趣、退缩、抑制、没有愉快感等。刚才案例中小雪就易激怒，常发脾气并且和家人大吵，这都是抑郁症的情绪症状。
行为症状：多动，攻击别人，害怕去学校，不愿社交，不服从管教，冲动，表达能力差，成绩差，记忆力下降，离家出走。这点在小雪身上也有所体现，不做作业，也不愿去学校。
躯体症状：睡眠障碍，食欲低下，体重减轻，头痛，胃痛，恶心，呕吐，腹泻。同样的，小雪在老师家访时就说头痛，去医院检查的时候，却没有任何器质性异常。
造成儿童抑郁症的原因：迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常, 概括的说是生物、心理、社会（文化）因素相互作用的结果。也正因为抑郁症目前病因不明，有关假说很多，比较常见公认的病因假设包括：
（1）遗传因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。
（2）生化因素：儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或者选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了5-HT和NE受体敏感性增高（超敏）的假说；
（3）心理－社会因素：各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈或者（和）持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。[1-2]
了解了原因，接着来看一下抑郁症的分类：
隐匿性儿童抑郁
这一类儿童的抑郁症状常常相当隐匿，多表现为其他方面的问题，如不听话、多动、不守纪律、学习困难、冲动捣乱或其他不良行为。
慢性儿童抑郁
这一类儿童过去常有与父母多次分离的经历，或有其他的精神创伤的病史，但并无重大的突然的诱因。病前适应能力差，抑郁症状呈逐渐加重。
急性儿童抑郁
这一类儿童发病前常有明显的精神诱因，如父母突然死亡，遭受意外灾害，或因病住院而离开父母等。这类儿童病前精神正常。
看一下诊断标准，这是一份成人的诊断标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：
1、兴趣丧失、无愉快感；
2、精力减退或疲乏感；
3、精神运动性迟滞或激越；
4、自我评价过低、自责，或有内疚感；
5、联想困难或自觉思考能力下降；
6、反复出现想死的念头或有自杀自伤行为；
7、睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
8、食欲降低或体重明显减轻；
9、性欲减退；
儿童抑郁症的诊断标准跟成人差不多，但在诊断时应注意以下几项：
1、儿童抑郁症患儿多见对躯体主诉的症状、焦虑感、社会性封闭独居等心境特点。
2、患儿较少出现精神运动性压抑、嗜睡、妄想症状。
3、儿童抑郁症多伴随其他精神性疾病而发生，而又往往以表面的焦虑代替深层的抑郁，成人抑郁症诊断标准中的体重减少，在儿童抑郁症患者身上更多的表现为看不到体重增加。
抑郁症治疗：
药物治疗 药物治疗的特点是起效相对较快，疗效比较确定，适合于中度、重度抑郁症患者。抗抑郁药是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率约60%～80%。
1、目前一线的抗抑郁剂包括SSRI类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，俗称“五朵金花”，SSRI类不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等。
2、SNRI类药物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大剂量时部分患者血压可能轻度升高；
3、NaSSAs类（NE和特异性5-HT能抗抑郁药），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响，常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加；
4、安非他酮，去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反应有：激动、口干、失眠、头痛或偏头痛，恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。
5、对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类（安定类）药物或者一些新型的助眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆。对于一些症状严重，甚至伴有精神病性症状的患者，可以合并抗精神病药物治疗。
心理治疗 合适于急性期无消极观念的轻中度抑郁症、以及各类抑郁症急性期症状控制后的巩固和维持治疗，可以与药物治疗同时进行。心理治疗要求患者有一定的理解领悟能力，能够持之以恒，在一定程度上能够忍受治疗过程中症状带来的痛苦，其实不是任何人都适合，但若能坚持会增加心理健康和社会适应能力，有效的预防抑郁症的复燃复发。 物理治疗 包括改良电休克（MECT）治疗以及重复经颅磁刺激（rTMS）治疗。
MECT对于有严重消极自杀言行、抑郁性木僵患者MECT治疗应是首选的治疗，对于难治性抑郁症患者可采用MECT治疗。MECT治疗见效快，疗效好。6～10次为一疗程，但电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。 常见副反应包括短期内记忆力减退、头痛、恶心、乏力等。
最后说一下，家庭在当中扮演的重要角色：
家庭应该是孩子娱乐放松、宣泄减压、调适心理的“心灵港湾”，父母也应该是孩子最好的心理咨询师，是让孩子远离抑郁最好的医生。
1.营造温馨民主的家庭气氛。良好的家庭支持和家庭凝聚力是孩子健康成长的持久动力。父母要经常检查自己的情绪，尊重孩子，顺畅地和孩子沟通，为孩子创造一个亲密、融洽、温馨的家庭氛围，让孩子体会到家里的温暖感和安全感。
2.学习教育要有度。父母应适量给孩子一些自己的时间和空间，让孩子在不同的年龄段拥有不同的选择权。不要对孩子期望太高，不要过度纵容孩子或是太过苛求，应根据孩子自身的能力和兴趣来培养他们。
3.鼓励孩子多交朋友。父母自己应真诚待人，并鼓励孩子多与人交往，教会孩子与他人融洽相处，多组织孩子间的情感交流活动，培养孩子广泛的爱好和乐观宽容的性格，享受友情的温暖。 4.生活不宜过分优裕。物质生活的奢华反而会使孩子产生一种贪得无厌的心理，而对物质的追求往往又难以自我满足，因此贪婪者大多不快乐。
5.完善人格，培养抗压能力。父母应多发现孩子的长处并恰当地给予表扬和鼓励，并从小培养孩子的自信与应付困境乃至逆境的能力，教育孩子学会忍耐和随遇而安，在困境中寻找精神寄托，如参加运动、游戏、聊天等等。
6.如果孩子已经出现抑郁症状，这时父母要给予孩子适时的积极暗示，教导孩子理智调节自己的情绪，纠正认识上的偏差;寻找一些令孩子开心或是振奋的事情，让愉快的活动占据孩子的时间，用积极的情绪来抵消消极的情绪;教导孩子学会适当的发泄，比如：倾诉、哭泣、写日记、运动等把不愉快的情绪释放出来，使心情平静;引导孩子为自己树立一个目标，使孩子有方向感，实行目标激励。另外，可及时找心理专家咨询，予以积极的治疗。
参考文献：
[1] 洪鸿．儿童青少年抑郁和相关问题的家庭小组辅导叨．中国临床康复，2005，9(12)：145-147
[2] 苏林雁，王凯，朱炎，等．儿童抑郁障碍自评量表的中国城市常模[J]．中国心理卫生杂志，2003，17(8)：547-549
