深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著
《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一
8.财务科医保会计管理工作职责与流程
为了更好的将我院的社会医疗保险工作有序的开展及把好经济数据关，现就具体职责说明如下：
1.在财务科科长的领导下，根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定，于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送社保分局，上报资料包括：各类社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。不能因未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的。医院有特殊原因不能及时上报材料，应及时向社保分局相关科通报。
2.如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知社保分局并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由相关责任人负责。每月末，医保会计可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与深圳市社保局实际支付的上月医疗费用进行核对。
3.应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。深圳市社保局按月支付医院各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法年度进行总结算（年度总结算均以一个医保年度为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，深圳市社保局按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与医院按月定额结算。
4.财务科医保会计应加强与深圳市社保局的沟通和配合，确保对应支付费用及时到账。
5.工伤保险，凭深圳市社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》补办齐所有需核准的项目、特殊检查（其中包括单项、单件项目超过2000元以上），查验是否经科主任签字，医保办核准盖章，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用。
6.每月按转诊人次报销数据统计明细表：序号，姓名、性别、疾病名称，转诊医院名称、日期，西药费用、中成药费用、检查费用等所发生的费用项目，报销比例，自费率等数据。在次月10日交医保办备份。
17.按月拟表整理各年度农民工医保、住院医保门诊转诊报销人次，统计月报销金额、月报销人次，实际记账金额，报销比例，自付费用、自付率、自付费用，自费率。在次月10日交医保办备份。
8.按月统计已认定工伤医保，以患者个人为单元制表：序号，姓名、性别、住院日期、病历号、疾病名称，西药费用、中成药费用、手术费用、抢救费用、大型设备检查费用、康复费用等，总费用情况，包含工伤认定记账编号、合约单位名称等信息；在次月10日交医保办备份。自然年度结束后，按月统计工伤已认定的门诊、住院各种费用。在次年1月份交医保办备份。
9.保证药品进货、退货发票，医用普通材料、特殊材料发票，明细清单齐全，提供药品盘点表和药品台账或账目齐全，积极做好上级部门的检查或协助调查工作，对提供全部所需要的信息、数据、资料、档案必须真实。杜绝故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响检查、调查工作，导致暂停社会保险定点资格，及限期整改的不良后果，将由主要责任人负责与承担。
10.负责住院部各科室在住院期间所有医保患者，因病情需要或我院设备不全，需外送项目检查，经医保办同意需转诊进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，全额报销业务的审核、结算。
11.协同医保办做好医院医疗服务的价格管理，执行政策，医院收费管理，门诊各医保费用数据管理。
附8-1财务科次月10日前上交区社保局医保科的数据表：
1）医疗保险：大型设备审批单，网上医院相关汇总表、记账报表，医疗保险费用呈报表，费用结算申报汇总表。
2）农民工医保：个人住院清单、出院通知单、发票复印件，劳务工人员明细清单，劳务工保险住院费用月报表，劳务工保险住院费用基本数字表，劳务工保险住院费用统计表，劳务工保险门诊服务统计表，劳务工保险门诊基金收支表，劳务工保险门诊基金收支统计表。
附8-2财务科次月10日前上交区社保局儿保科的数据表：
个人住院费用表，少儿人员明细清单，住院费用汇总表，费用结算申报汇总表。 附8-3财务科次月10日前上交区社保局工伤科的数据表：
社保核准工伤住院结账单，社保核准工伤住院费用记账通知书，工伤认定书复印件，诊断证明书复印件，出、入院通知单复印件，病案首页复印件，出院小结复印件，手术记录单复印件住院清单，原始发票，费用结算申报汇总表。
*（2008年3月1日已实施，2010年9月第二次修改）
