合理用药专项督查方案
为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，特制定此实施方案。
一、组织管理
医院成立“合理用药管理领导小组”，负责全院的合理用药管理工作。
（一）合理用药管理领导小组： 组 长： 副组长： 成 员：
办公室设于质量控制科，负责合理用药管理领导小组日常工作。
（二）督查领导小组职责：
1、制定医院合理用药的目标和要求；
2、召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等相关事项；
3、定期组织对临床科室或医师合理用药检查，整理、统计合理用药检查结果，并反馈给各临床科室，督促临床科室和医师对不合理用药限期整改；
4、根据检查结果提出对科室或个人的奖惩决定。
二、合理用药原则与判断标准
(一)用药完全符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：
1、因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；
2、药物选择适当；
3、药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；
4、符合处方管理办法规定；
5、符合抗菌药物临床应用指导原则及分级使用管理原则及相应管理办法。 (二)用药有下列情形之一者为不合理用药 （1）超出药物使用适应症范围； （2）药品剂型或给药途径不适宜的； （3）用法用量不适宜的； （4）违反用药禁忌症；
（5）不合理联合用药或重复使用具有相似或相同药理作用药品； （6）病情不需要时，超疗程、超剂量用药； （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）门诊医师开具麻醉或精神药品，超过规定用量； （10）出院带药时，超过规定用量；
（11）违反《抗菌药物临床应用指导原则》的用药； （12）药物使用缺乏临床检验和（或）影像学依据 ? （13）用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测 ?
三、具体要求
（一）各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。
（二）临床药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况及时告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院药剂科及合理用药督查领导小组报告。
（三）临床医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、疗程、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案。用药方案应强调个体化原则，要充分考虑药物的成本与疗效比；执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时调整用药。
（四）临床医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症和剂量范围，因医疗创新确需扩展药品使用适应症和剂量范围者，应报医院药事委员会审批并签署患者知情同意书；同时在病历上作出分析记录。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
（五）使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。
（六）加强药物不良反应监控工作，临床用药中一旦出现明显的不良反应必须报告药剂科及合理用药督查领导小组。
四、督查措施：
（1）医院药剂科？每月对本院单个品种用药总量进行排序，对各位医师的病历或处方进行分析，将存在问题进行汇总，向合理用药管理领导小组汇报，并反馈给各相关科室。
（2）财务科每月统计各科室药占比报合理用药管理领导小组，重点抽查药品比例超标较严重的前5位科室，查药品使用量或金额前3名的药品合理使用情况。 （3）统计新农合预警用药数量前5名的品种，抽取使用量前3名的科室含有使用该药品的病历5份，检查用药合理性。
（4）对有异议的用药情况，将由督查组向合理用药管理领导小组汇报，请专家做出最终评价。
五、奖惩
1、检查发现一例不合理用药，给予处方医师所开处方1倍罚款；第二次发现不合理用药现象，给予处方医师所开处方2倍罚款，科主任给予所开处方金额50%罚款，从当月奖金扣除。第三次发现不合理用药现象，给予处方医师停止处方权1个月。
2、同一科室在考核年度内连续出现三次出现不合理用药者，将对科室予以取消科室年度综合目标考评优秀资格，科室科主任将取消个人年终评优资格。
3、因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，暂停医师处方权，经药事管理委员会考核通过后方可恢复处方权。
4、因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗纠纷责任追究办法》及规定执行。
六、本方案自2014年8月1日起执行。
