大丰市创新英达学校
学生不良行为习惯问卷调查
班级姓名得分同学们：
你们好，为了更好的了解同学们在学习、生活、交往中存在的一些不良的行为习惯，并采取有效的教育措施矫正，从而提高我们全体学生的综合素质，因此进行本项调查活动，如果你认为自己存有哪些不良行为习惯，请在相应的括号内打“√”，希望同学们如实作答，谢谢配合。
是经常是
1、上课注意力不集中，随意讲话，开小差，做小动作。（ ）（ ）
2、上课不积极发言，不懂不问，作业拖拉。（ ）（ ）
3、不能自觉复习、预习、作业、纠错，而要他人督促。（ ）（ ）
4、考试作弊、不讲诚信（ ）（ ）
5、语言粗俗、满口脏话、不讲文明、举止轻浮。（ ）（ ）
6、直呼老师姓名，给老师、同学起绰号。（ ）（ ）
7、顶撞老师、家长。撒谎、欺骗师长、同学。（ ）（ ）
8、中午和晚上进入公寓楼后又私自下楼打水、打电话、到教室拿东西等。（ ）（ ）
9、不遵守纪律、不按时作息，熄灯后走动、吃东西、讲话。（ ）（ ）
10、做事不认真，没有责任感。困难面前逃避、退缩。（ ）（ ）
11、不爱护公物，在桌面上、椅子上乱刻、乱写、乱画，经常损坏公物。 （ ）（ ）
12、心胸狭窄，斤斤计较，不能与人和睦相处，没有容人之量，经常闹
矛盾，经常与他人发生争执。与同学发生矛盾时，不能冷静处理，容易
冲动，遇到事情不能及时找老师解决。（ ）（ ）
13、拿别人东西不还，时有偷窃行为。（ ）（ ）
14、不注重仪表，穿戴不整齐，佩戴首饰。不讲卫生，随地吐痰，随手
扔烤肠棒、废纸、食品包装袋、果皮等杂物，从楼层向下倒水、扔东西。 （ ）（ ）
15、课间不安静，大声喧哗，嬉戏追逐。在校园里私自插电器。（ ）（ ）
16、上下楼梯不能轻上慢下靠右行，在楼梯上上冲下冲。（ ）（ ）
17、在楼层上攀阳台、窗台，在宿舍上床走来走去，经常不睡在有栏杆的
一端。在浴室内奔、跑、跳，洗澡时不带毛巾，不穿拖鞋。（ ）（ ）
18、将饮料瓶、棍棒、塑料袋、书本、卫生纸等杂物随手扔进
水池和便池。（ ）（ ）
19、经常在走廊、教室、宿舍里横冲直撞，不顾自己和他人生命安全。（ ）（ ）
20、走路时甚至上下楼梯时经常将双手插在口袋里。（ ）（ ）
21、不节约粮食，吃不完或不对胃口的饭菜就倒掉，浪费粮食。（ ）（ ）
22、月假中不经家长同意，同学间随意串门，进网吧，留宿在外。（ ）（ ）
23、经常写纸条传纸条，男女交往不正常，经常在教学楼东走廊逗留。（ ）（ ）
24、私藏手机、mp
3、mp
4、不健康书籍、火种、管制性刀具、毒品。（ ）（ ）
25、没有班主任的签条和家长的带领，私自出校门。（ ）（ ）
很少无） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）） （ ）（ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （ （（（（（ （ （ （ （ （ （（ （
