等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲
一、现场提问内容：
（一）现场问询患者
1.知情同意。可选择的诊疗方案。
2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。
3.手术患者，手术标记。
4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。 5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。
7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。
8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。 9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。
（二）现场询问工作人员
1.临床工作人员岗位职责与技能要求。 2.十四项核心制度。
3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。
4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。 5.科主任如何动态管理手术授权。
6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？
8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。
10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”
11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位
12.实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。
15.手卫生（六步洗手法）
16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。
17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。 18.患者参与医疗安全。
针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。
宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2
处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。
21、危急值报告制度及流程知晓度。
22、医疗技术管理要求。
23、临床路径工作流程。
24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。
25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。
27、本科室的人员紧急替代程序和方案。
28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
29、质量管理知识与技能。
30、住院医师对病历书写规范的掌握。
31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。
二、查看文档资料
1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。 2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。
3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。
4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。
5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3
管理培训的记录。
6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。
7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。
9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。
10.报告审批的手术目录。
11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。 12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。
13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。
14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。 15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。
16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。
17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。
18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。
19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。
20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。 21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。 22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4
种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。
24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。
25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。 26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。 27．抗菌药物分线管理资料。
28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。
29.药品不良反应报告工作记录。
三、制度与流程
1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。
2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。 3.出院患者健康教育相关制度、措施。 4.出院患者随访、预约管理相关制度。
5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。 6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。
8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。 9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。 10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。 11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。 12.开具医嘱相关制度与规范。
13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 14.口头医嘱制度与流程。 15.临床危急值报告制度及流程。 16.围手术期管理制度。
17.手术部位识别标示相关制度与流程。 18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。
20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。 21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。
22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。
24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。 25.院内会诊管理相关制度与流程。
26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。
27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。 29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。 30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。 31.住院超30天患者管理规定。 32.非计划再次手术管理制度。 33.药品与器械不良反应上报制度。 34.医疗核心制度等。 35.抗菌药物分线管理办法。 36.临床路径管理制度。
37.单病种质量控制指标管理制度。 38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。 39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。 40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。 41.患者知情同意管理的相关制度与程序。 42.急诊手术管理的相关制度与流程。 43.危急重病例的急救流程。等等。
四、应急预案
（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案
4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案
（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案
4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案
5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案
13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案
15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案
五、查看运行病历（5份） 1.体现三级医师查房。
2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。 3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。
4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。
6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。
8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。
10.高值耗材病历中有记录。
11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。
六、现场追踪
1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置） 2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7
识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。
4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。
6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。
七、现场查看
急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。
八、三基考试
现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率100%。
