三级医院评审临床科室台账要求
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。
2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。
3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。
6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。
医疗制度
十三项医疗核心制度
（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度
医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度
手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程
岗位职责
科室制定有完善的岗位职责并人人掌握
诊疗常规和操作规程
科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。
抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行
医疗台账
交接班记录本
危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本
业务学习及培训
内容 对象和要求
1、诊疗常规、操作规程
1、全体医务人员，2次/年
2、心肺复苏技术培训资料
2、全体医务人员，1次/年
3、规章制度、岗位职责培训
3、全体医务人员，1次/年
4、三基培训
4、全体医务人员，1次/年需有考核记录
5、岗前培训（包括医疗核心制度、
5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）
6、业务学习台账
6、全体医务人员，1月/次
科室质控
1、科室质控组织
科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。
2、科室质控计划
在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等
3、科室质控活动
科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。
临床路径管理
1.成立组织
成立临床路径实施小组 2.建立制度
根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法
3.组织培训
在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。
单病种管理
5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。
骨科髋膝关节置换术
心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎
神经内科脑梗死
心胸外科冠状动脉旁路移植术
手术医师能力评价与再授权
1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。
2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。
3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。
4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。
其它台账
严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本
建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。
