肿瘤晚期患者的姑息护理
由于社会经济的发展和人类文明的进步，临终和死亡问题越来越受到关注。虽然近年来恶性肿瘤的治疗方法进展迅速，但是癌症患者的死亡率仍然较高。根据WHO报告，2008年全球新发生的癌症患者超过1000万，因癌症死亡的人数达700万。卫生部最新统计显示，2006年恶化肿瘤已经成为我国城乡居民的首要死亡原因。终末期癌症患者的生活质量及死亡给患者、家属所带来的影响也日趋得到重视。随着肿瘤专业化护理的发展，缓解疼痛及其它痛苦症状，为患者提供身心、社会的全面照顾，以及帮助家属应对悲伤，成为肿瘤姑息护理的重要任务。姑息护理在发达国家已经形成较为完整的体系，在我国尚在开始阶段。现将我国晚期癌症患者的姑息护理综述如下。
1 姑息护理的概念及内容
(1) 概念
姑息护理是对没有治愈希望的疾病进行积极而全面的照顾。其宗旨是将临终阶段看成是一种特殊类型的生活，减少临终癌症患者的痛苦，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严。姑息护理始于临终关怀，但不等同于临终关怀，它贯穿于进展期疾病始终，由前期的姑息照护，患者临终阶段的姑息照护及患者死后对家属的哀伤辅导三部分组成。
(2) 内容 姑息护理的目标是维护患者的尊严，提高患者及其家属的生活质量，也可以干预疾病的过程，姑息服务的照护是积极的，不是消极的，贯穿于整个诊断和治疗过程，主要内容是控制疼痛和其他
症状，如化疗、放疗带来不良反应的相关症状，全面的为患者及其家属提供支持系统，尽可能帮助患者以积极的态度活着到死亡，亲人能正确看待患者的疾病过程和他们的逝世；承认濒死是一个正常的过程，不刻意加速他们的死亡，也不拖延他们死亡的时间。 2 姑息护理 2.1 基础护理
(1) 病房环境
著名美学家朱光潜教授认为，人与环境之间产生移情作用。我们要为病人创造舒适、安静、人性化的生活环境，美好的环境可使病人产生对生命的热爱，并珍惜生命。保持病房内整洁，通风良好，光线明亮，温、湿度适宜，床单位舒适。
(2) 饮食护理
向病人和家属做好饮食宣教，分析饮食的重要性，根据不同患者的病情给其制定富营养饮食食谱，并告知其家属尽量按照患者口味烹饪食物。
(3) 生活照护
根据护理级别予以生活护理。①注意口腔卫生：如果有口腔溃疡、炎症，建议患者不要吃酸性食物，饭后及时漱口。对不能进食或口腔有疾病者，及时予以口腔护理，保持口腔清洁湿润，张口呼吸者可以用生理盐水湿润口唇，也可涂唇膏。②加强皮肤护理：晚期癌症患者身体衰弱、长期卧床、因疼痛而长期采取强迫体位，还有大小便失禁、水肿等原因都极易引起褥疮，因此给予压疮风险评估后，及时有效的预防，可使用气垫床，保持床单位清洁、干燥，无碎屑、皱褶，定时翻身，保持皮肤清洁及完整性。③头发、胡须护理：选择适合患者发质的洗发水给病人洗头，避免使用刺激性强的洗发
水，一周两次，如果是油性发质可适当增加次数，使患者的头发保持清洁，无头皮瘙痒、头屑。女病人要劝其将头发剪短，便于护理。④排便的护理：临终患者大多数会出现大小便失禁，因此要保持肛门和会阴部的清洁，每次便后要及时清洗，肛门周围红肿的患者涂凡士林油。
2.2 症状护理
(1)
疼痛
癌性疼痛在晚期肿瘤病人发生率为80%左右.疼痛不仅影响病人的睡眠、进食和情绪，还会使病人和家属感到不安和恐惧。许多临终病人并不害怕死亡，只是害怕死亡前或死亡时的痛苦。因此要通过对病人实施止痛治疗、心理支持及临床护理，有效地缓解疼痛，增强止痛药的止痛效果，减轻病人的痛苦，努力做到“让癌症病人不痛”。
①药物止痛
通过正确评估疼痛的程度，按照“三阶梯”止痛方法给药，一般90%以上的病人可以疼痛可以缓解。
②心理支持
还可以运用心理治疗缓解疼痛，医护人员通过良好的环境和心理状态来提高病人的抗病能力和痛阈，常用的方法有：（1）认知疗法，引导病人正确看待所发生的事件和身体的感觉，纠正错误的信念，改善对问题的认识。（2）行为疗法，通过分散注意力、催眠、松弛、生物反馈、音乐疗法、支持疗法来改变自身疼痛的反应，产生疼痛被控制的感觉，根据病人的具体情况，运用所学知识指导病人，使其学会自身止痛。
③家庭支持
晚期癌症病人的癌性疼痛的缓解不仅取决于病情的发
展和治疗措施,而且与病人自身的精神状况和家庭的支持有着密切的关系。家属是病人主要的照顾者，应要求家属加入对病人疼痛的护理，向家属介绍癌性疼痛的原因、疼痛分级、治疗误区、止痛药的使用方法及注意事项，通过各种宣教方式，使其了解癌性疼痛知识，解除家属对止痛药物的顾虑，消除他们对病人的负面影响，最大限度发挥其在病人疼痛控制中的积极作用。指导家属如何运用亲人的角色来鼓励病人，对病人予以体贴与关心，以亲情激发病人战胜癌性疼痛的信心，提供情感支持。多与病人聊开心的事，避免不良情绪的刺激。鼓励家属与病人一起参加有益的活动，避免病人长时间躺在床上感到无所事事，从而将注意力集中在躯体疼痛上。陪伴病人看散步、听音乐、看幽默电视、小品节目等，提醒病人按时服用药物，记录病人疼痛的变化及缓解情况，预防及处理止痛药的不良反应等。指导家属应用冷热敷、按摩等物理方法，配合药物治疗以减轻疼痛。
（2）
癌因性疲乏（CRF）
CRF是癌症患者最常见的症状之一，直接影响到患者的生存质量。它是一种对疲乏的主观感受，具有持续性以及普遍性的特点，与癌症本身以及影响生理功能的治疗有关。 ①
控制症状，药物治疗
根据患者的主诉和疲乏日记了解患者的病情，掌握患者疲乏的规律和特征，预防性的采取处理措施，如根据病情的需要预防性的应用止痛药、镇静剂等，并观察药物的疗效，最大限度减轻患者的痛苦。
②
行为干预
根据患者的具体情况制定不同的运动／活动计划，鼓励患者做力所能及的事情，提高患者自我认同感，并发现自我价值，
从而形成积极健康的生活方式。
③ 心理干预
鼓励患者说出自己的不适，让患者参与自己的治疗和护理决策，教会患者进行自我调节，以减少消极情绪。
④为患者家属提供支持
向患者及家属提供疾病相关信息，让患者家属参与治疗与护理方案的制定，并给予家属情感支持。
（3） 呼吸困难
呼吸困难是造成癌症末期患者痛苦的众多症状之一。晚期肿瘤患者出现呼吸困难原因有多种，如感染、支气管痉挛、上腔静脉阻塞、大量胸水、严重贫血、患者有焦虑或抑郁等心理因素等，都可引起呼吸困难。
①
药物治疗
根据不同原因及病情应用药物，如支气管扩张剂可缓解支气管痉挛，糖皮质激素可减轻肿瘤周围的炎性反应及水肿，焦虑患者可予以镇静剂，疼痛与呼吸困难有相加作用，应用止痛药控制疼痛可缓解呼吸困难的感觉。
②
氧疗
氧疗可降低晚期肿瘤患者的呼吸困难，支气管痉挛、肺炎、肺栓塞及肺纤维化等可予以60%的吸氧浓度，伴有COPD的患者和各种原因引起的高碳酸血症的患者吸氧浓度为28%。
③
呼吸方式的训练
帮助患者建立一个放松的呼吸模式，减少呼吸做功，增强信心，相信自己在呼吸困难发作时控制好呼吸的频率深度和节律。如（1）放松式呼吸
采取呼吸深而慢规则的呼吸方式。（2）腹式呼吸
教患者一只手放在胸部，另一只手放在腹部，有意识的在吸气时胸部尽量不动，腹部向外鼓，3次／日，10-20分钟／次。（3）缩唇呼吸
用鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩成“O”型。
④
改变呼吸体位
呼吸困难可通过改变姿势缓解，对一些COPD及肿瘤患者有效。如前倾坐位、健侧卧位、附伏位等。
（4） 发热
发热原因大致有两种：感染及癌性热。①癌性热是肿瘤坏死所产生的毒素引起的癌性发热，常在后期有广泛的转移后出现。指导患者进高热量、低脂肪、低蛋白饮食，多饮水，穿宽松、棉质的衣服，利于排汗，向病人宣教发热的危险性、预防及处理方法，切忌滥用退烧药及消炎药。②感染是晚期肿瘤患者严重的并发症，是影响患者舒适的重要因素，导致抑郁情绪发生的直接原因。由于免疫功能低下，增加了患者的易感性，注意保持室内空气流通；严格无菌操作，减少不必要的侵入性治疗；加强营养，提高患者自身免疫力。 （5） 便秘
晚期癌症患者由于活动减少、过多使用麻醉止痛剂等抑制了肠蠕动，某些抗代谢类药物的神经毒性麻痹肠道、水分摄入不足等均可引起便秘。护理上应注意患者的排便情况，指导患者进粗纤维、新鲜水果、蔬菜，多饮水，可酌情使用轻泻剂。
2.3 死亡教育 晚期癌症患者除了身体上的痛苦外，更重要的是面对死亡的恐惧。因此对临终患者进行死亡教育，让患者对死亡持乐观顺应的态度，帮助他们安详、舒适地离开是姑息护理的重要内容也是肿瘤科护士的重要责任。进行死亡教育的原则和内容有：（1）评估临终患者的病期、生理状况、受教育程度以及以往的生活阅历，是进行死亡教育的前提。（2）对患者不同的死亡观念及言行不能妄加评判，医护人员应尊重患者的个人信仰，理解他们对死亡的态度和观念，不应取笑或刻意去纠正他们的说法。（3）尊重临终患者的权利，医护人员
应在全面评估的前提下，选择合适的时机和方式告诉患者实情并引导他们讨论死亡相关的问题。（4）根据临终患者不同的心理阶段进行死亡教育，临终患者对待死亡的心理变化通常有五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、抑郁期及接受期。这五个阶段不一定按照顺序发展，有时交错，有时重叠，有时仅出现其中一个时期的表现。护士应准确评估患者对死亡的心理反应，针对不同心理阶段，进行死亡教育，适时予以辅导和支持。（5）全面评估患者的意愿而不应勉强患者谈论死亡。（6）耐心解答患者对死亡的疑虑，不应回避或敷衍。（7）死亡教育的对象应包括家属，及时评估家属关于死亡的想法，指导他们正确面对死亡并克服自身的恐惧，才能够有效的支持患者，帮助患者平静、有尊严的离开。在患者濒死期，告诉家属可以坐下来陪伴、触摸、倾诉，表达他们对亲人的爱。
2．4 心理支持
晚期癌症患者无论是精神上还是肉体上都承受着巨大的痛苦。晚期癌症患者的心理反应，一般表现为焦虑、恐惧、不安、孤独、愤怒、抑郁、猜疑、内疚、自责、失落、接纳等。患者一开始被诊断为绝症之际，都无可避免的表现出一系列的情绪反应，所以护理应根据每个患者的情绪反应，依个人的背景、教育程度、社会阶层的不同而不尽相同，并提供有效的社会支持。（１）针对恐惧、紧张的患者，视病情允许，鼓励患者尽可能起床活动，既可延缓机体功能的衰退，也可使患者从心理上增强自信。需要采取各种支持措施，解除患者的痛苦，以缓解对死亡的恐惧，并保持其尊严；采取体贴、温柔的态度、通俗易懂的语言，使之感受到精神的力量；并让病人懂得
战胜不良情绪在疾病治疗中的重要作用，从而勇敢地面对疾病。（２）面对焦虑患者，应以科学的态度应用医学知识讲解和说明疾病的一般知识，使其常识性的了解疾病的发生、发展以及治疗措施，消除或减少不必要的烦躁、忧虑等心理反应。（３）面对抑郁患者，护士应多巡视，主动沟通，或允许家属陪住，及时解决患者的需求，使患者得到慰藉。应密切观察患者的微小愿望，尽可能满足患者的需要，给予更多的关怀、最大的心理支持，建立良好的护患关系，发挥语言艺术的作用。（４）对临终患者应采取更多心与心的对话，促使患者获取心理舒适。每次护理查房时身体尽量靠近患者，握握患者的手，摸摸患者的头，对不能说话的患者点一点头，用眼神示意患者在关心他（她）。有资料显示，有患者说护士与他的每次握手都给他无穷的力量，也有患者进入模糊状态后，对护士的握手都会做出反应。 2.5 家属的安抚
家属是姑息护理的参与者，他为病人提供可口、富营养的饭菜，可以和病人一起分享过去的幸福生活，可以安慰病人消除病人的痛苦和恐惧，让病人身体与心理上舒适与放松。家属是患者最大的社会支持力量，也是主要照护者，存在着各方面的心理应激。我们为癌症患者提供姑息护理的同时，也要重视家属的需求和关怀护理。尽量满足家属的需求，并和家属建立相互信任的关系，抓住有利的沟通的关键时机，做好丧亲辅导，鼓励他们适当的释放自己的情绪，帮助他们适应病人病情的变化及死亡，缩短伤痛的时间，减轻悲伤的程度，认识到自己生存的价值和意义。 3.小结
姑息护理的重点是从治疗护理转向支持护理，从注意疾病的治愈到保持患者身心舒适，有效地控制了疼痛，对改善晚期患者生活质量十分重要，甚至比延长生存时间可能更有价值。有资料显示，姑息护理在晚期肿瘤患者的临床护理上，能够帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，帮助患者平静、安宁地渡过人生最后一刻。
