腮腺肿瘤的护理查房 时间：2014—10—25 地点：学习室 主讲人：王君
参加人员：全体护理人员，实习生
护士长：今天我们学习一下腮腺肿瘤的护理查房，下面请王君护师汇报下病史
一般资料：
患者张鑫，性别：男 年龄：12岁 住院号：179366入院诊断：腮腺肿瘤
四史
现病史：患者半月前发现右耳垂下有一肿块，无明显不适，无疼痛及面神经症状，近期发现右面部隆起，面部左右不对称，来我院就诊，门诊检查后拟“右腮腺肿瘤”收住院手术治疗。病程中患者饮食睡眠正常，大小便正常.既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“肝炎”及“结核”等病史，无手术外伤史，无食物、药物过敏史。4年前扁桃体手术史，术后恢复好、4年前 过敏性鼻炎病史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。
五方面
饮食：平时以米饭为主，食欲正常。 排泄：大小便正常。
睡眠：平时睡眠正常，每日8小时左右。 自理能力：生活能够自理。 烟酒嗜好：无。
六 心理和社会
心理状态：害怕手术。 精神状态：一般。
对疾病的认识：疾病相关知识了解甚少。 家庭情况：未婚,家庭和睦。 经济情况：医保。
性格交往能力：平时性格较外向，擅长与人交往
体格检查
T:36.2℃
P:72次/分 R:18次/分 BP:131/84mmHg 神志清楚，精神正常，皮肤粘膜无黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，鼻腔口腔未见明显异常；两鼻唇沟对称；颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉不扩张；胸廓无畸形，两肺呼吸音正常，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱及四肢未见畸形，关节活动自如；生殖器未查；生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查 右耳垂下肿块，大小约2×2 cm，质中，无明显压痛，界清，腮腺导管口无红肿及分泌物异常，咽侧壁无隆起，无面瘫症状，颈部淋巴结阴性。 胸片未见明显异常。
护理记录：
• 10-15 患者因“右耳垂下肿块半个月”入院，入院后给患者配戴腕带，测量生命体征，T:36.8℃
P:78次/分
R:18次/分
BP:93/58mmHg, 询问无药物、食物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，4年前扁桃体手术史，术后恢复好、4年前过敏性鼻炎病史。介绍病区环境、管床医生、护士，指导注意个人卫生（更换病员服、修剪指甲），完善血细胞分析、尿常规分析、生化组合、凝血常规、全胸片、心电图等检查.• 10-15 患者定于明日在全麻下行腮腺肿瘤切除术，予术前准备，指导患者禁食禁饮，做皮试，术前做好术区备皮，剃发至患者耳后4指，核对手术部位和腕带，取下金属挂饰，穿好病员服等，向患者及家属详细讲解术前，术后注意事项，患者家属担心手术及疾病预后，向其讲解疾病相关知识。并给予适当的心理安慰，减轻其紧张恐惧的情绪，患者及家属理解并配合。
• 10-16 13:00 T:36.8℃ P:64次/分 R:19次/分 BP:112/76mmHg SPO2:98% • 患者今日09：00在全麻下行腮腺全切+腮腺肿瘤切除+面神经解剖+颈深上淋巴结清扫术，13:00术毕回室。医嘱心电监护，氧气吸入六小时，患者全麻已醒，术区敷料干燥，颈部胶管引流一根引流通畅，引出血性液5ml,妥善固定，协助患者取去平卧位休息，头偏向一侧，及时吐出口内分泌物，指导禁食禁饮六小时后予清淡易消化的半流质饮食，疼痛评分为2分。遵医嘱予（三九新泰林，丰原，）抗炎消肿等对症治疗，静脉留置针一根，在位，输液畅，患者及家属理解并配合。
• 10-16 19:00六小时后遵医嘱停心电监护，氧气吸入，给予跌倒风险评分为2分，生活自理能力评分为100分，指导患者半卧位休息，可进食温冷的半流质饮食，避免辛辣刺激性食物，可在家属陪同下起床如厕，注意安全，患者及家属表示理解 • 10-17 患者术后第一天，神志清 T36.7℃ Bp:95/59mmHg,P82次/分，术区敷料干燥，无明显渗血，颈部引流一根畅，引出暗红色液体40ml,妥善固定，按时更换负压球。继续遵医嘱予（丰原，三九新泰林，）等对症治疗，遵医嘱停病重，患者主诉术区轻微不适，查体：右口角歪斜，指导患者进食富含营养，易消化的半流质。避免刺激性食物，饭前饭后温水漱口，保持口腔清洁卫生，指导卧床时半卧位休息，输液后可在家属陪同下适当病室内活动，告知活动量以病人耐受为宜。家属表示理解。 • 10-18 患者术后第二天，生命体征平稳，T:36.0 ℃,术区轻微肿胀，敷料干燥，胶管引流一根在位畅，引出暗红色液体8ml，按时更换负压球，给予妥善固定，今查体：右口角歪斜，向家属讲解腮腺与面神经解剖上的密切联系。指导患者进食富含高蛋白，高维生素，易消化的半流质。勿食酸性刺激性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐，饭后漱口，保持口腔卫生，下床活动动作宜慢，妥善固定引流管在身上，活动应由家属陪同，卧床时候继续半卧位休息。 • 10-19 患者术后第三天，患者今日精神较前好转，无不适主诉，胶管引流今日拔出，给予术区绷带加压包扎，今查：右口角歪斜，鼓气试验阳性，眼睑可以闭合，患者面色，口唇无青紫。遵医嘱继续补液抗炎治疗，指导避免进食酸性，刺激性食物，进食温度不宜过烫，继续高蛋白，高维生素，丰富易消化的半流质饮食，饭前饭后漱口，保持口腔卫生，患者今日输液结束后能在家属陪同下病室活动。
• 10-21 患者术后第五天，神志清，精神好，术区敷料干燥，绷带加压包扎，无松动，医嘱定于明日出院，向家属讲解出院相关注意事项，指导出院后力欣奇一天两次，一次一粒，饭后服用，遵医嘱按时拆线，保持术区清洁干燥，门诊复查，患者家属表示理解。
护理问题：
• 2014-10-17 不舒适:于手术创口有关
• 护理目标：患者卧位舒适，无不适主诉。 • 护理措施：
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1.指导患者六小时后取半卧位休息，减轻头部充血、组织水肿。 •
2.指导患者床上活动四肢，家属可给予按摩。
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3.家属陪伴身边，采用转移注意力的方法，如聊天，听音乐。 • 10-19 护理评价：患者未无特殊不适。
• 10-16 有感染的危险，与手术及术区引流不畅涎液滞留有关 • 护理目标：患者住院期间感染症状及时发现。 • 护理措施：
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1、遵医嘱正确使用抗生素。
2、术区加压包扎，敷料有污染时及时汇报医生更换。
3.注意观察患者体温变化，有异常及时汇报医生。
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4.强调忌食酸冷刺激性食物，以免刺激创口内残留腺胞分泌引起涎液滞留，不利于伤口愈合。
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5、指导做好口腔护理，饭前饭后温水漱口。
• 2014-10-18 护理评价:患者体温正常，感染症状及时发现，局部创口愈合良好。 • 10-16 有面瘫的危险 与术中面神经受刺激有关。 • 护理目标:患者理解术后面瘫发生的原因。 • 护理措施
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1、术后护理人员及时和医生沟通，了解手术中面神经受损情的清况。
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2、严密观察患者有无面瘫症状出现，如果发现立即通知医生采取对症处理，如面瘫所致的眼睑闭合不全，应该注意眼的保护。
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3、做好患者家属的解释工作，告知术后出现暂时性的面瘫是术中器械牵拉所致，用B族维生素药物治疗或理疗等均有助与面神经的恢复。 •
• 10-21 护理评价 患者家属了解面瘫发生的原因。 • 10-15焦虑：与担心手术及疾病预后有关 • 护理目标：患者五日内焦虑情绪有所缓解。 • 护理措施：
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1.热情接待患者，介绍病区环境，规章制度，主诊医生及管床护士，消除陌生感。 •
2.多接触病人，主动与病人交流，鼓励其讲述心中的感受，给予理解与安慰，以缓解其紧张情绪。
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3.向病人家属讲解进行手术的必要性，帮助其正确对待疾病。 •
4.鼓励家属，给予精神、心理上的支持。
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5.安排明亮、舒适的病房增进病人的休息质量，避免一些不良刺激。 • 护理评价：10-16患者家属焦虑程度减轻，能够积极配合治疗与护理。 • 2014-10-17 知识缺乏:患者和家属缺乏疾病相关知识。
护理目标：患者及家属能够了解疾病相关知识。 • 护理措施： • 1.给患者讲解疾病术后注意事项，以利于患者积极配合治疗和疾病的恢复。 • 2.向患者介绍相关药物的作用以及注意事项。
• 3 给予出院指导：忌食酸冷刺激性食物；绷带加压包扎需1～2周或更长时间；拆线和拆除绷带后，切口处防晒，避免摩擦，尽量减少瘢痕增生和色素成着影响美观；嘱定期复诊，不适随诊。 10- 22 护理评价：患者及家属能正确认识自身的疾病且能遵从指导，积极配合治疗。 • 2014-10-16 潜在并发症：出血
• 护理目标：患者术后能及时发现出血的相关指征。
护理措施：
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1、遵医嘱合理应用止血药。
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2、保持负压引流的通畅有效，严密观察和记录引流液的色、质、量，做好负压引流护理，如有异常及时汇报医生处理
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3、保持术区敷料的干燥，观察敷料渗血情况。
护士长：下面请大家谈谈在护理方面还有什么需要注意的 高梅：护理目标应该写多长时间能解决护理问题
汤船船：感染的那个护理问题里面评价应该写住院期间未发生感染 吴刚：护理问题的顺序应该按急、缓时间列出
护士长：今天通过学习，我们详细的了解了腮腺肿瘤的发生发展，以及在护理中应该注意到的问题，查房时对评估过程中出现的问题例出得护理诊断，术前惧怕手术，应采取切合实际的表现；面瘫是合作性问题，目标应该是及时发现；手术下来后的护理问题应该采取首优、中优、次优的顺序，出血应该放在首位，患者术后有窒息的危险，建议床边放置气切包。潜在并发症为：出血，窒息，面瘫。另外，我们在提出护理问题的时候，对病人实际存在的问题应该给予措施和评价，针对这个患者术后应该给予患者相关的康复训练来指导，更好地促进患者康复。
