档案编号：
市别
希望小学资助项目
申 请 书
□新建
□（改）扩建
县（市）人民政府（盖章）
年月日
填表说明
一、希望小学资助项目的申请人为县（市）级人民政府。《希望小学资助项目申请
书》经安徽省青少年发展基金会审核同意后报资助方。
二、请申请人认真阅读《希望小学建设管理规则》，根据希望工程资助金额和地方
财政的匹配金额，制定学校建设方案。
三、本表一式三份，报资助方一份，报安徽省青少年发展基金会一份，县级希望工
程工作机构（团县、市委）自存一份。此表可复制。
安徽省青少年发展基金会制
一、现小学情况
1、基本情况
学校名称
建校时间年月
通讯地址省（区、市）县乡（镇）村
邮政编码
校长姓名联系电话（区号）（电话）
2、建筑设施
占地面积平方米
总建筑面积平方米
教室：建筑面积平方米，年建造
□楼房 □平房，属级危房
学生宿舍：建筑面积平方米，年建造
□楼房 □平房，属级危房
教师宿舍：建筑面积平方米，年建造
□楼房 □平房，属级危房
食堂：建筑面积平方米，年建造， 属级危房
厕所：建筑面积平方米，年建造， 属级危房
（厕所平均名师生一个坑位）
其它建筑：（请说明）
体育运动场地：□有 □无
如有，面积平方米
有何设施
3、师生规模
班级数班
现校址在校生人数（不含下属分校及教学点学生数）人
学生来源覆盖范围：覆盖行政村个，覆盖面积平方公里
受希望工程资助学生数人
教职工人数人，其中：公办教师人，代课教师人
住校教师人数人
住校学生人数人
4、教育教学基本情况
教师学历合格率%，岗位合格率%
学生入学率% ，巩固率% ， 辍学率%，升学率%
课桌凳配齐率%
教育教学仪器配齐率%
图书拥有量册
电脑设备台，型号
拥有体育器材情况
是否有上网条件近两年学校及师生在教育教学方面获县及县级以上奖励情况：
5、学校所在地区情况
预计未来三年内全校学生人数约名，在校住宿学生人数约名
预计未来三年内全校教师人数约名，在校住宿教师人数约名
如较现时有增减，请说明原因：
未来三年内，学校有否其它进行中或已落实计划但未动工的工程
□有□否
如有，所需费用为人民币元，工程内容为：
学校所在地现时农民年人均收入为：
县（市）：人民币元
乡（镇）：人民币元
村：人民币元
二、现学校有关背景及需要援建的理由（限500字）
三、新、改（扩）建希望小学设想
1、学校是否移址
□是 □否
2、新、改（扩）建项目
教室：层高层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
学生宿舍：层高层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
教师宿舍：层高层，结构，建筑面积平方米
概算金额万元
厕所：结构，建筑面积平方米
概算金额万元
食堂：结构，建筑面积平方米
概算金额万元
其它：（请说明） 如是，移址后通信地址为
学校占地面积平方米
总建筑面积平方米
体育运动场地
□有 □无
如有包括
新建/（改）扩建项目完成后，该校是否还存在危房
□存在 □不存在
是否可以具备上网条件
□具备（□固定电话拨号上网□ADSL宽带上网）
□不具备
县（市）级人民政府预计配套资金万元
资金概算总计万元
6四、县级教育部门确认
该申请学校符合乡镇长远规划和教育总体布局，保证学校建设符合政府关于农
村中小学建设的相关标准，保证新建学校不被撤并。希望小学建成后生源充足，在
校生人数确保在270人以上。其他需要说明的事项
签字：
盖章：
年月日
五、申请机构联系人（团县、市委）：
姓名工作单位
职务联系电话手机传真
电子邮件@
邮政编码通讯地址
六、安徽省级青少年发展基金会意见
签字：
盖章:
年月日
七、请附反映现学校全貌及局部照片（不少于6张）
1.学校全景照片
2.主教学楼（或主要教学用房）照片
3.其它附属建筑及设施照片
4.教室室内情况照片
5.校门照片（包括围墙情况）
6.操场照片
7.其他情况的照片
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