关于印发《内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心内部控制
暂行办法(试行)》的通知
内蒙古劳动保障信息网 2009-02-12 16:01
信息索引号：NMG01902—0109000—2007—034 信息名称：关于印发《内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心内部控制暂行办法(试行)》的通知
发布机构：内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心
信息生成日期：二OO七年十一月十九日
备 注/ 文 号：内医保字〔2007〕34号
公 开 时 限：固定公开
各盟市医疗保险经办机构，二连浩特市、满洲里市医疗保险经办机构：
根据国家劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发〔2007〕2号)文件精神，为了加强医疗保险经办机构内部管理与监督，提高内控能力，确保医疗保险基金安全、高效运行，结合自治区本级实际，我中心制定了《内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心内部控制暂
行办法(试行)》，现印发给你们，以期对各地医疗保险经办机构提高经办能力，促进医疗保险事业稳健运行和可持续发展等发挥重要的指导作用。
附：《内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心内部控制暂行办法（试行）》
二OO七年十一月十九日
内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心内部控制暂行办法
(试 行)
为了加强自治区医疗保险资金管理服务中心(以下简称自治区医保中心)内部管理与监督，提高内控能力，防范和化解运行风险，规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金安全、高效运行，维护广大参保人员的合法权益，根据劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险经办机构内部控制暂行办法〉的通知》(劳社部发〔2007〕2号)要求，自治区医保中心结合工作实际，制定本暂行办法。
第一章 原则要求
严格执行《中华人民共和国会计法》、财政部、劳动和社会保障部《社会保险基金财务制度))、《社会保险基金会计制度》、《社会保险征缴条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定，规范业务流程，合理设置岗位，明确工作职责，建立岗位之间相互监督制约机制，加强对基金的收、支、存等主要环节的监督管理，确保基金安全运行。
第二章 组织机构控制
一、应按照分工合理、职责明确、集权与分权相结合、执行与监督相分离的原则设置内部组织机构。内部机构和岗位的设置既要防范和化解管理风险，又要保证经办工作效率。
二、建立完善的组织决策控制制度。对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权等做出规定，建立科学民主、公开透明的决策程序，高效严谨的业务规程，健全有效的监督体系。
三、建立科学的人事管理制度。按照每个组织机构的职责和分工，编制岗位说明书，对岗位设置与职责、人员调配与使用、干部培训、考核与奖惩做出规定。严格划分内部的各个不相容岗位，确保不相容岗位人员相互分离；对重要岗位实行任职回避制度；对业务主管、分支机构负责人、关键岗位人员实行定期轮岗制度；对于业务交叉岗位，要求职工尽可能掌握更多的相关业务知识，做到本职岗位精通，同时也熟悉其他岗位业务，不会因为个别人员缺岗而影响单位的整体工作。
第三章 业务运行控制
自治区医保中心具体负责自治区党政机关、事业单位及驻呼中、区直企业职工的基本医疗保险基金、大额医疗保险、公务员医疗补助、工伤生育保险基金以及参保职工个人帐户资金的管理、医疗费用的审核报销；负责自治区本级离休干部医疗费用的审核申报；负责对“两定”医疗机构的服务协议执行情况的监督检查和管理以及对全区各统筹地区医疗保险基金的征缴稽核检查等工作。
一、对参保单位的监督管理。根据征缴科提供的基金征缴入库情况，掌握参保单位及个人的缴费情况，审核并调整各类参保人员基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗保险待遇，建立健全并不断规范参保登记、资格审核及缴费基数
核定、缴费基数的稽核、个人帐户划分、医疗保险费用清欠等工作管理程序，确保医疗保险基金按时足额征缴到位。
二、定点医疗机构、定点药店医疗费用结算管理。支付科根据定点医院、药店的费用报表，审核后打印出费用结算单，经复审确认，由财务负责人签字，再经分管主任、中心主任签字后交财务人员办理付款。这种逐级审核制度分工明确，责任清楚，确保了基金使用的合理性和安全性。
三、转诊转院、异地安置人员的审批管理。根据病情确需转区外医院就医的参保患者，先到内蒙古医院或内蒙古医学院附属医院医保科领取转院审批表，经医院审核同意并盖章后，到医保中心监察科办理审批手续并登记备案。长期异地居住退休人员或驻外办事机构办理异地安置手续，需领取审批表，填写有关内容到医保中心监察科办理审批手续，经批准后备案，信息录入微机。
四、费用审核控制。严格按照制度规定的支付范围、支付标准对医保基金、工伤基金、生育基金的支付进行认真审查，任何人不得随意改变开支范围和支付标准。每项业务审核，均须经过初审、复审、终审程序完成，并打印出结算单据签名确认，发现不符合规定的退回重审，特殊情况，组织相关人员会审。
五、费用支付控制。各项保险费用需打印出支付单据并附原始发票，经医务、财务人员审核后，由财务负责人签字，再经分管主任及中心主任签字后才可支付。
六、费用稽核控制。支付科、监察科通过计算机联网对定点医院、定点药店发生的医疗费用实施监控和不定期现场抽查，对异常费用应通过现场检查确认。
七、档案管理。相关业务的原始资料以及办理过程中涉及的资料，按照档案管理规定及时留存、归档、立卷、保管，做到建档有规定、调档有制度。原始档
案、资料应由专人管理，单位或个人查阅档案，须持介绍信或相应的证明。未经部门负责人批准不得将档案资料外借。
八、安全管理。各科室在业务经办过程中，经办人、复核人的计算机的操作权限相互分离，一人一密码，严禁以他人密码进入计算机系统，同时要保留各项业务办理情况的操作过程。
第四章 基金财务控制
一、岗位设置。按照管理权限、分级审核的原则，设立原始资料审核、出纳、记帐、凭证审核、登帐、会计资料归档、会计负责人等财务岗位。
二、岗位职责。服从内控制度要求，本着相互制约和监督的原则，明确各岗位的职责权限，并且相互分离、相互制约。
三、基金专户使用管理。严格执行社会保险基金收支两条线的管理规定。基本医疗保险基金按规定纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。统筹基金与个人帐户基金不得相互挤占。按规定在国有商业银行开设基金专户，支出户只能用于接收财政专户划拨资金，其存款只能支付基本医疗保险基金支出，且其利息只能划拨财政专户，年终支出户存款余额应清零。
四、财务处理。财务部门依据社会保险基金会计制度的规定建帐、记帐、登帐和编制会计报表，设置和使用会计科目，依据审核无误、真实、合法、有效、完整的原始凭证编制记帐凭证。需更正会计记录，要严格履行经办人盖章、部门负责人审核手续，并附有详细记录和说明。
五、基金支付控制。财务部门对原始票据进行审核把关，对不真实、不完整、不合法的原始票据不予接受或要求其更正补充。基金支出时，必须建立由初审、
计算、复审、会计主管审核签字、分管主任和中心主任审批签字制度。对于大额资金的调拨、基金支付业务，由相关部门共同参与，集体决策，中心主任审批。
六、票据和印章管理。按照责任分离制度的规定，建立基金财务票据和印章管理制度，严禁一人保管所有财务印鉴。财务专用章与法定代表人私章必须分开保管，使用财务印鉴章时必须核对、审核原始凭证和财务专用票据的金额；货币、有价证券保管与财务处理相分离；重要空白财务专用票据的保管与使用相分离；收款收据的保管与使用相分离。对财务专用票据、业务征缴票据的购买、保管、领用、收回、注销等严格管理。
七、对帐制度。按照财务对帐制度，支出户、财政专户存款与银行对帐单及财政明细帐核对，并编制银行和财政余额调节表，总帐与明细帐核对。做到帐证、帐帐、帐表、帐实相符，编制会计报表前，必须完成各种财务对帐，不定期由非经办人核对银行帐。
八、报表报送。按月、季、年将基金收支报表及有关会计资料报送部门负责人和分管主任审阅签字，再报上级主管部门。
财务部门按季对基金收支情况进行分析，提出基金收支过程中存在的问题和建议，供领导参考。
九、基金预算。年度终了前根据本年度基金预算执行情况，提出下一年度的收支计划，编制下一年度基金预算草案，报上级主管部门审核，经批准后执行。对预算执行情况应定期进行分析。
十、基金决算。在对各项基金收支及存款余额核对无误后，财务部门按照上级主管部门规定的表式和填报要求，编制年度基金会计决算报表，并对全年基金的收支、结余情况进行全面分析。经审核后报送上级主管部门及相关部门。
十
一、财务交接。会计人员调动或其他原因离职，必须按规定进行交接。一般会计人员交接，由财务负责人监交；财务负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。移交清单一式三份，移交人、接交人、监交人签字后生效。
第五章 信息系统控制
一、根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，制定信息系统管理的业务程序，明确业务操作人员等各类人员的职责和使用权限，并建立相应的管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续。
二、建立社会保险信息系统的数据录入、修改、访问使用、保密、维护的权限管理制度，不同用户应分配不同的权限，操作人员使用的密码(口令)应由本人管理并定期修改。
三、建立电子信息数据的备份恢复制度，采取多介质备份和远程备份等措施，防范出现因不可抗因素造成重要资料和数据丢失的风险，确保数据安全。
四、建立业务数据录入修改内部监督控制办法。业务数据的录入应手续齐全，数据修改应由业务部门提出书面申请，主管领导批准后方能进行，数据修改应留痕备份。系统管理人员不得擅自修改业务数据。
五、建立有效的信息交流反馈制度。对业务数据等信息管理、交流和反馈做出明确规定，确保领导及时了解各项业务的办理情况。加强网络和计算机病毒防护，保障计算机网络和信息系统安全。
第六章 监督检查
一、通过各种方式加强学习，牢固树立正确的人生观、价值观、权力观和立
党为公、执政为民的思想理念。遵守党纪国法，干部职工要廉洁自律、洁身自好，克己奉公，全心全意为人民服务，做一名合格的国家工作人员。
二、加强各项业务经办、管理制度建设，坚持以制度管人、管事，在源头上防止违纪违法行为的发生。切实加强医保基金监督工作，特别是要加强对权利行使部门和岗位的监督检查。堵塞各种管理漏洞，做到防患于未然。
三、中心负责人定期对本部门内部监控制度执行情况进行自查，建立检查记录。接受劳动保障厅基金监督部门的监督，对发现的问题立即督促纠正，并依照有关规定严肃追究有关部门和人员的责任。
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