平顶山市机构养老意愿状况调查问卷
1、您的性别：
1.男2.女
2.您的年龄
A 40—50B .50—60C 60--70.D.70以上
3.您的文化程度是：
1.小学2.初中3.中专或高中4.大专及以上
4、您（以前）的职业是
1.务农2.企事业单位管理和办事人员3.党政机关公务员
4.个体经营5.产业工人/商业服务人员
6.专业技术人员7.其他________
5、目前您的身体健康状况如何
1.很好2.较好3.一般4.较差5.很差
6、您目前每月的全部收入______
1.没有收入 2.0—500元3.501—1000元4.1001—1500元
5.1501—2000元6.2001—3000元7.3000元以上
7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】
1.父母2.配偶3.子女4.儿媳或女婿
5.（外）孙子孙女6.其它亲戚7.自己一个人居住 现有子女人；其中儿子人；女儿人。
8、请问您的子女是：【可多选】
1.在其它城市生活2.在本城市生活
9.你的子女是否已参加工作
1.是2.否
（A）请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】
1.给一些，平均元/月 2.几乎不给3.完全不给4.不用给
(B)您的子女需要您在经济上负担吗？
1.不要2.要
10、您是否是否愿意与子女住在一起：
1.愿意2.不愿意
（A）您愿意与子女同住的原因：
1.晚年比较寂寞，同住容易看到孩子2.能帮助子女照顾家里
3.能被子女照顾4.没有原因
（B）您不愿意与子女同住的原因：
1.两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾
2.生活在一起不方便3.怕后代因自己争吵
4.不想改变自己原有的生活环境
11、在晚年生活中，您最担心的问题是
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1.基本生活2.生病/看病问题3.无聊孤独4.娱乐休闲
5、没什么担心6.其他（请注明）____
12.请问在以下养老模式中，您认为最理想的养老方式是哪一种？
1.居家社区养老 2.家庭养老 3.机构养老 4.自我养老
13、您对敬老院、福利院、养老院等养老机构的情况了解吗？________
1.了解2.比较了解3.不了解
14、您对敬老院、福利院、养老院等养老机构的总体印象是________
1.好2.较好3.一般4.较差5.很差
15、您是否愿意入住养老机构生活？（敬老院、福利院、养老院）
1.愿意2.看情况3.不愿意 （跳25题）
（A）你愿意进入养老院的原因是———
1.子女工作忙可减轻子女的负担
2、老年人在一块有共同语言
3.养老机构有全面的照顾4.其他原因
（B）不愿意入住养老院的原因是________
1.能够依靠子女照顾自己2.自己能够照顾好自己
3.怕被人看不起4.服务不好
5.生活方面怕不习惯6.目前没有考虑到养老问题
7.经济上承担不起8.其他___________
16、您认为养老机构的收费承受范围是多少？（含伙食费，如护理需额外付费300-800）
1.300-500元/月2.500-800元/月
3.800-1000元/月4.1000-1300元/月5.1300元/月以上
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