“四查十对”审查不合理处方模式
[摘要] 目的：建立门诊药师审查不合理处方的分析模式。方法：以卫生部2004年8月颁布实施的医疗机构《处方管理办法》中“四查十对”及最新临床医药学资料和药品使用说明书为依据，对我院门诊1 200张处方进行分析。结果：药品适应证与诊断不相符5例，用法用量不当5例，配伍禁忌及药物不良相互作用分析3例，毒性相加分析3例，共16例。结论：医师不合理处方问题较为普遍，应建立药师审查处方考评制度，发挥药师专业特长、促进合理用药。
[关键词]药师；审查处方；分析模式
药房的窗口是药品的出口，能否把好窗口这一关，直接影响到临床的整体用药。卫生部2004年8月颁布实施新的《处方管理办法》，要求药师审查处方要做到“四查十对”。目前药师在调剂药品时，既要按“四查十对”快速、准确地调配药品，又要为病人作出较为详细的用药解释，同时还要避免病人排队等候，这确实是对药师高水平药学服务的要求。
按照《处方管理办法》管理标准要求,制订药师调剂处方工作程序。处方调配由调配组(2人)协调共同完成。审查药品名称、规格、数量、用法用量；重点在“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品形状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断；核对后检查用药适宜性、过敏试验及结果、用药与临床诊断相符性、给药途径是否正确、处方中是否有重复用药、是否有临床意义的相互作用和配伍禁忌；发药由药师资格人员进行用药指导，包括用法、用量、注意事项、不良反应。
“四查十对”是控制医院药学服务及全程化的药学服务环节质量，达到早期干预药品不良反应、降低药品不良反应发生率，减少药源性损害的目的，具有较大的社会效益和经济效益。“四查十对”是不合理处方分析模式，药师对门诊处方进行随机抽查，其中16例典型处方实例分析如下。
1 诊断和用药不符为主的处方分析
1．1急诊科患者张某，男，57岁，临床诊断：胃肠炎。
处方：对乙酰氨基酚片0.5×10片
Sig： 0.5 prn po 分析：
A、胃肠炎以恶心呕吐、腹痛腹泻为主要症状，选止吐剂、缓解平滑肌痉挛剂、止泻剂等对症处理；
B、若伴有头疼、发热等症状，应在诊断栏写明。否则，仅诊断为胃肠炎而选用对乙酰氨基酚，与用药不符。
1．2内科患者陈某，男，30岁，临床诊断：失眠症。
处方：丙戊酸钠片 0.2×100 Sig：0.2 tid po 分析：
A、本药为广谱抗癫痫药，虽有抑制r氨基丁酸(GABA)作用，但未见报道用于失眠症；
B、本药不良反应较多，如消化道反应，肝肾损害及血细胞减少，这与常用的催眠剂苯二氮革类安全有效性比较，明显不占优势；
C、失眠治疗首选苯二氮卓类，分为唑仑类、氯氮卓类，且有新一类催眠，剂(唑吡坦)等，交替使用可提高疗效，减少依赖性。故认为丙戊酸钠片用于失眠症不妥。
1．3皮肤科患者周某，男，33岁，临床诊断：湿疹。
处方：头孢妥仑匹酯片0.1×10片×3盒
Sig：0.2 qd po 分析：
A、本品使用说明书中适应证不包括湿疹，且有可能引起皮疹等不良反应。
B、本品半衰期为1.3 h，使用说明书要求bid。处方qd给药，用法不妥；本品为酯化物，餐后服用生物利用度高，宜饭后服用，药师应作补充交待；
C、本品为第三代口服头孢菌素类，对因湿疹等原因引起的皮肤感染可选用，故若患者为湿疹继发皮肤感染，则可以选用，但医师应写明诊断为皮肤感染便于药师审查。
1．4儿科患者陈某，男，9岁，临床诊断：咽-扁桃体炎。
处方：
0.9％氯化钠注射液250ml 林可霉素0.6 Sig：ivgtt，qd×2次 分析：
A、咽-扁桃体炎按《内科学》第6版治疗方法，首选青霉素类，若患者青霉素有过敏史，次选大环内酯类或一代头孢菌素类，林可霉素未被选用。
B、林可霉素的不良反应较多，如胃肠道反应、过敏反应、肝毒性，少数可见中性粒细胞下降及血小板下降，本例患儿年仅9岁，尤应引起注意。
C、林可霉素静脉给药半衰期4.0h，《临床用药须知》及本品使用说明书均要求应q8 h或q12 h给药，本处方qd给药不妥。
1．5急诊科患者黄某，男，50岁，临床诊断：上呼吸道感染。
处方：
0.9％氯化钠注射液250 ml 青霉素G钠盐800万u×2次 Sig：ivgtt，qd皮试(-) 分析：
A、上感多由病毒感染引起，少数也可由细菌引起或由病毒感染继发细菌感染，是否为细菌感染应查局部病灶是否相符且检查血常规，由此权衡是否必要应用抗生素，若合并病毒感染，还应使用抗病毒药物。
B、青霉素G钠盐半衰期仅为30min，且PAE短，若静脉给药，即使考虑患者依从性，至少应bid给药，qd显然不妥，且本例抗菌药物仅用2 d，疗程偏短。
C、考虑到上感患者多门诊治疗，若确诊为G+菌感染且程度较轻者，可试用每日序贯疗法，即青霉素G钠盐第一次给予静脉滴注后，每隔6～8 h分别给予第二次和第三次口服青霉素类，如阿莫西林，以完成每日药物治疗，待症状体征控制后，改为口服青霉素类序贯疗法3～5 d为宜。
D、皮试(-)医生处方应该写阴性，保证出现医疗纠纷时病人不怀疑医疗文书更改。
2用法用量不当为主的处方分析
2．1赖某，女，23岁，临床诊断:外伤。
处方：
头孢拉定胶囊0.25×20粒×3盒 Sig：0.5 tid，po 分析：
A、外伤感染的预防用药，一般应该选择广谱抗生素。
B、因本品口服制剂消除半衰期小于1 h，且几乎没有PAE，属时间依赖型抗生素，为确保该制剂疗效，应q6 h服用，这一点无论是药品使用说明书及最新的药学专著均为统一要求。
2．2卢某，女，35岁，临床诊断：小乳症术后。
处方：
5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液2.0 Sig：ivgtt qd 氧氟沙星注射剂100ml Sig：ivgtt qd 分析：
A、酚磺乙胺静脉给药后1 h达峰浓度，维持4～6 h。常规用法：手术期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大剂量，也不能明显延长止血时间，给药6 h后作用渐消。建议：酚磺乙胺按每4～6 h重复静脉给药一次或转为口服片剂维持止血作用为宜。
B、小乳症手术通常为清洁手术，用氧氟沙星注射剂抗菌预防给药，是否必要，应对医师提示；氧氟沙星注射剂100ml，未写明含量。
2．3霍某，女，43岁，临床诊断：盆腔炎。
处方：
5％葡萄糖注射液250 ml 酚磺乙胺注射液1.0 维生素C 1.0 Sig：ivgtt qd 0.9％氯化钠注射液250 ml 林可霉素注射液1.8 g×3 d Sig：ivgtt qd 替硝唑注射液100 ml×3 d Sig：ivgtt qd 分析：
A．酚磺乙胺用法不妥，酚磺乙胺静脉给药后1 h达峰浓度，维持4～6 h。常规用法：手术期止血每天2～3次，每次0.25～0.75，故即使每日1次大剂量，也不能明显延长止血时间，给药6 h后作用渐消。建议：酚磺乙胺按每4～6 h重复静脉给药一次或转为口服片剂维持止血作用为宜。
B、林可霉素半衰期4 h，qd给药难以维持最低抗菌血药浓度，故至少应bid给药；一次性给药1.8 g剂量过大(因1次大剂量致死的个案国内已报道多例)，增加不良反应的几率，应密切注意观察。建议1次用0.6～1.2 g为妥；也可采用序贯疗法，静滴给药后可每隔6 h口服克林霉素常释制剂，一次给药0.1 5～0.3，食物不影响其吸收。
2．4师某，男，23岁，临床诊断：疱疹。
处方：
氯化钠注射液 0.9%250ml 阿昔洛韦注射液 0.5×2 Sig: ivgtt bid 阿昔洛韦片0.1×30片×3盒 Sig:0.3 bid po 分析：
A、阿昔洛韦口服和静脉注射两种剂型联合用药，存在重复使用，容易导致急性肾衰。
B、阿昔洛韦口服吸收后半衰期为2.5 h，应每日5次给药，至少每日3次给药；每日2次口服给药不足以维持24 h有效抗病毒疗效。
2．5宋某，男，18岁，临床诊断：支气管炎。
处方：
0.9％氯化钠注射液250 ml 头孢拉定注射液3.0 利巴韦林注射液0.5 Sig：ivgtt qd×3天 分析：
A、支气管炎主要病原体是病毒和细菌可能混合感染才有必要抗病毒与抗菌药同用。
B、头孢拉定静脉给药至少bid；利巴韦林静滴或口服半衰期均为0.52 h，静滴应bid给药，口服应每天3～4次。
C、支气管炎抗感染疗程3 d，偏短，症状、体征改善后应改为口服头孢拉定序贯疗法用3～5 d为妥。
3药物间配伍禁忌及药物体内相互作用为主的处方分析 3．1乔某，女，30岁，诊断：胆汁反流性胃炎。
处方：奥美拉唑胶囊，莫沙必利片，环酯红霉素片，甲硝唑片，复方消化酶胶囊。
药师分析：
A．复方消化酶胶囊含有8种消化酶，其中蛋白酶在胃液分泌多时活性高，奥美拉唑为质子泵抑制剂，使胃液分泌减少；故在发药交代应该建议奥美拉唑晨起空腹及晚睡前服，复方消化酶胶囊应三餐时服。
B环酯红霉素及复方消化酶均在肠道崩解、溶出，若同服，前者对后者中胰酶有破坏作用，而后者减弱前者的抗菌活力。故在发药交代应该环酯红霉素餐前空腹服用可避免。
C．环酯红霉素、甲硝唑均有肝毒性，故在发药交代应提醒患者注意肝功变化，尤其有肝病史者。
3．2刘某，男，29岁，临床诊断：前列腺炎。
处方：左氧氟沙星胶囊，碳酸氢钠片，多西环素片，特拉唑嗪片，云南白药胶囊
分析：
A、碳酸氢钠可碱化尿液，当尿液pH过高时，可发生左氧氟沙星结晶尿。
B、与抑酸剂同服，由于胃内pH增高，使多西环素、左氧氟沙星吸收减少，抗菌活性下降。
3．3向某，男，45岁，临床诊断：缺项，经过了解是肠炎。
处方：
0.9％氯化钠注射液250 ml 阿米卡星O.2 山茛菪碱10mg 克林霉素0.6 Sig：ivgtt qd×3天 分析：
A.克林霉素与抗蠕动药(山茛菪碱)联用，可延迟结肠内毒素排出，对机体不利； B．克林霉素与阿米卡星联用，加重神经肌接头阻滞毒性。
4 增加ADR 4．1潘某，女，30岁，临床诊断：非淋菌性尿道炎。
处方：交沙霉素片，强力霉素片，斯皮仁诺胶囊三者联合服用。
分析：
A以上3种药物均有肝毒性，联用后更应注意患者肝功能情况，若有肝功常应及时调整用药。 B、食物对交沙霉素吸收有影响，应空腹给药；食物对强力霉素吸收影响较小，考虑其对消化道的刺激，故餐后服用；斯皮仁诺餐后服用可提高其生物利用度。
4．2王某，男，34岁，临床诊断：缺项，经过了解是胃炎。
处方：西咪替丁联用克林霉素。
分析：
A、二者皆有神经肌肉接头阻滞的毒性，联用毒性累加。 B、胃炎用克林霉素不符合治疗常规。
4．3韦某，女，31岁，临床诊断：缺项，经过了解是妊娠高血压综合征并支气管哮喘急性发作。
处方：
0.9％氯化钠注射液500 ml 庆大霉素注射液24万u Sig：iv gtt qd×2 5％葡萄糖注射液250 ml 25％硫酸镁注射液10ml Sig：iv gtt qd×2 分析：
A、庆大霉素与硫酸镁均有神经肌肉接头阻滞毒性，两者联合毒性增加，应防止患者因呼吸肌麻痹引起的呼吸障碍；
B、镁与庆大霉素合用时，可使庆大霉素与血浆蛋白的结合率下降，庆大霉素活性此时明显提高，毒性增大；
C、庆大霉素对胎儿的耳产生毒性作用，整个妊娠期禁用庆大霉素，建议禁止两者联用。
患者，男性，47岁。临床诊断：感冒、发热。 处方：
0.9％氯化钠注射液250 ml 头孢哌酮/舒巴坦3.0g Sig：iv gtt qd×2 分析：
审查处方药师发现患者已经饮酒，处方退修，医生认为没关系、密切观察就可以并重新签名确认。药师告诉护士应该严密观察病人，可能出现的戒酒硫样反应表现。结果：输入药液30min，患者出现头晕、头痛、寒战、心痛伴有呼吸急促。查体：T 38.0℃、P 92次/min、R 20次/min、BP 110/75mmHg，神清，面部潮红，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿罗音，心音正常、率齐，未闻及杂音。医生给予地塞米松10mg和能量合剂加入5%葡萄糖注射液中静滴，急诊留观，吸氧，症状逐渐减轻，生命体征稳定后离开急诊科。
5提高用药水平的措施
按“四查十对”模式审查处方，较以往的“三查七对”要求提高，增加了查用药合理性，对临床诊断，药师不仅要熟悉药物，还需了解临床知识，同时注意与医师的沟通技巧，并做好对等候患者的解释。应建立药师审查处方考评制度，使药师群体向知识型服务转化，不仅局限于少数临床药师，这样更有利于加速药师职业的健康发展。
前瞻性是合理用药评估及用药警戒是主要的，“四查十对”是临床药学工作的重点和药师参与治疗病人的切入点之一。它不但要求药师提高业务素质，加强自身磨练和修养，还要求药师将社会需求与提高自身价值结合起来，承担起临床药学发展和医院药师的重任。药师在调配处方药品时能够进行前瞻性合理用药评估及用药警戒是早期防范用药错误和药源性疾病最有效措施。
合理用药是以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。基于上述问题，为更好的与临床配合提高医疗水平，为患者提供安全有效的药物，采取以下措施: （1）发现问题及时纠正。审查中发现问题及时与医生联系，请予更正。
（2）权衡利弊综合分析。在医疗实践中一些药物之间存在着不良的药物相互作用，但因治疗需要必须合在一起使用，此时则应根据具体情况进行判定，对必须合用，而合用后毒副作用增加的药物应严格控制剂量。如地高辛与螺内酯合用则必须严格审查控制地高辛的使用剂量，以防毒性增加。 （3）配合治疗合理建议。对于一些长期应用易出现不良反应而临床又必须长期服用的药物，如长期应用奇诺力与强地松可加重胃溃疡，我们则建议临床加入胃黏膜保护剂或抑酸剂，以加强 对胃肠的保护。对于一些使用时间过长的，易引起不良反应的药物及时提醒临床适时停药。
（4）集中总结共同讨论。对于一些问题较集中的科室，写出书面用药分析，在临床交班时与临床医生进行交流共同探讨。
（5）严格把握患者的用药时间。在审查中对有特殊使用要求的药物则在药单上注明“分开服用”，“餐后”，“餐中”等字样，以提示患者注意。
（6）同一处方的审方与发药交代为同一药师，了解病情，可以减少沟通次数，提高工作效率，更有利于避免不合理用药。
实践证明药师通过审查处方参与药物治疗，为患者安全有效地使用药物起到了积极的促进作用，是防止医疗用药差错事故的有效方法。
参考文献：
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药源性疾病的诱因及防治
药物是治疗疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能对患者造成损害，残疾，甚至死亡。药源性疾病是指药物用于预防，诊断，治疗疾病过程中，因药物本身的作用，药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床的异常症状。药师在防范药源性疾病，防止药源性医疗事故起着重要作用。
一、药源性疾病知识
（一）药源性疾病的分类
按病因分类：与剂量有关的药源性疾病，与剂量无关的药源性疾病。 按病理分类：功能性药源性疾病，器质性药源性疾病。
按受害器官分类： 如消化系统药源性疾病、循环系统药源性疾病、血液系统药源性疾病„等。此种分类较常用。
（二）药品的药源性疾病 1．药源性消化系统疾病：引起胃出血、胃肠穿孔、大便潜血的药：非甾体抗炎药、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃肠黏膜引起恶心、呕吐的药：硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、抗癌药等。引起肠蠕动减慢或肠麻痹药：抗精神病药、抗组胺药、阿托品、东莨菪碱、苯海索等等。引起腹泻或便秘的药：阿洛司琼、苯乙双胍、胍生、新斯的明等等。
2．药源性肝病：引起肝功异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药：唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黄霉素、抗结核药（异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀类降脂药（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦类降压药、对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。
3．药源性泌尿系统疾病：引起血尿、尿闭、疼痛的药：一些磺胺类药品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异恶唑、复方新诺明等），导致肾损伤、肾衰竭、钠潴留的药：非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羟基保泰松、阿司匹林等）。引起急性肾衰的药：血管收缩药（去甲肾上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起肾损伤的药：酒石酸锑钾、白消胺、糖皮质激素、促皮质素、雄性激素（甲睾、丙睾）等。中草药关木通导致的肾衰。
4．药源性血液系统疾病
a．引起再障的药品：氯霉素、解热镇痛药（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、对乙酰氨基酚）；抗癌药（氮芥、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羟基脲）；抗风湿药（金诺酚）。抗疟药（氯喹、甲氟喹等）；抗惊厥药（苯妥英钠）；抗甲状腺亢进药（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺类药品（磺胺异恶唑、复方新诺明等）。
b．引起溶血性贫血的药：解热镇痛药（保泰松、甲灭酸、氟灭酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗结核药（异烟肼、利福平、对氨基水杨酸等）；抗疟药（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺类；此外还有维生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。
c．引起粒细胞减少的药：氯霉素、锑制剂、磺胺类、安乃近、复方阿司匹林、吲哚美辛、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板减少的药：抗肿瘤药（阿糖胞苷、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巯基嘌呤等）、氯噻嗪类利尿药。
d．引起血小板减少性紫癜的药：安乃近、利福平、阿苯哒唑等。 5．药源性神经系统疾病
a．引起锥体外系反应：氯丙嗪、奋乃静、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸锂、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癫痫发作的药：中枢兴奋药（哌醋甲酯、茶碱、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黄碱等）、抗精神病药（佐替平、锂盐、氯氮平、吩噻嗪类、抗抑郁药等等）。 b．引起癫痫发作的药：抗心律失常药（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌药（异烟肼、两性霉素等）、抗疟药（氯喹、乙胺嘧啶、奎宁等）、抗组胺药、抗肿瘤药、麻醉药等等。引起听神经障碍的药（主要指耳聋）：耳聋性抗生素（氨基甙类抗生素）、奎宁、氯喹、水杨酸类、利尿酸等等。
二、诱发药源性疾病的因素 1患者因素
1．1年龄小儿特别是新生儿系统器官功能不全，肝胆的解毒作用及’肾脏对药物的排泄能力下降，肝酶系统及血脑屏障发育不全，易发生药物毒性反应，老年人的肝肾功能减退，而造成在体内大量蓄积，导致中毒死亡。
1．2性别 一般药物不良反应发生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒细胞减少，女性的发病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障碍性贫血，女性发病率比男性高2倍。
1．3遗传遗传是个体差异的重要决定因素，遗传基因差别造成人类对药物反应的差别。例如：日本人和爱斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼产生肝损害；而英国人和犹太人中慢乙酰化者达60％～70％，这些人使用异烟肼易产生周围神经炎。
1．4高敏性 同等计量的药物可引起比一般患者更强烈的反应。 1．5疾病疾病既能改变药物的药效学又能改变药动学，从而诱发药物不良反应。例如：多粘菌素的神经系统毒性反应在肾功能正常者中发生率为7％，而在肾功能不良中可达80％。
2．药品因素
药品的副作用：指与治疗目的无关的其它药理作用，如阿托品治疗胃痛时，也显示其引起口干和散瞳的药理作用。
药品本身的作用：如细胞毒性抗癌药，敌我不分除干扰肿瘤细胞外，也影响正常组织；降糖药引起的低血糖；降压药引起的低血压。
药品的毒性反应：如氨基糖苷类抗生素对第八对颅神经毒性可致听力减退，或永久性耳聋。
药品的继发反应：是指药品的间接反应，如异烟肼治疗结核病，可导致维生素B6缺乏；广谱抗生素导致的肠道菌群失调；局部作用的减肥药奥利司他引起的脂溶性维生素缺乏。
药品的后遗反应：如安眠药用后，次晨的宿醉作用；肾上腺皮质激素长期使用停药后，病人的肾上腺功能不能立刻恢复，所以遇应激情况，仍需使用。
药品的三致反应等。
3．药物使用不当——药物相互作用因素 药物相互作用包括药物与食物，药物与疾病的相互作用。患者在接受治疗时，通常是多种药物联合应用，提高疗效，同时药物的毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体，甚至产生药源性疾病。
药物与食物相互作用而造成损害已日益受到关注，如特非那定和葡萄柚汁为肝药酶抑制剖，可使特非那定血浓度升高，引起严重的心率失常，甚至造成死亡。
药剂学的相互作用：两种或两种以上注射液混合，可产生沉淀，有时沉淀不明显，难免发生事故。例如：20%的SD注射液（pH为9.5到11）与10%的葡萄糖注射液（pH为3.2-5.5）混合，pH改变，可使SD析出结晶，导致周围循环衰竭。再如：氢化可的松注射液用50%乙醇作溶剂，当与其他注射液混合时，由于乙醇稀释，可析出不易查觉的沉淀，导致ADR。
药动学的相互作用：1.影响吸收的相互作用：普鲁本辛可降低胃排空速度，灭吐灵可加速胃排空速度。当与扑热息痛或阿司匹林合用时，药物到达肠道时间因普鲁本辛而延缓，因灭吐灵而加速，影响药物的吸收。2.竞争代谢酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等与红霉素等CYP3A4抑制剂合用，可导致扭转性室率等严重反应。3.竞争血浆蛋白结合的相互作用：例如氟西汀与血浆蛋白结合力强，能取代已经与血浆蛋白结合的华法令或洋地黄毒苷，两药同服，能导致游离华法令或洋地黄毒苷游离血浆浓度增高，超出安全范围，引起药源性疾病。
药效学的相互作用：1.改变受体或组织敏感性： 如利尿药可使心脏对强心苷敏感性增强，合用时易出现心律失常。2.影响受体以外部位：如麻醉性镇痛药、乙醇、抗组胺等可加强催眠药的作用。利尿药、麻醉药、中枢神经抑制药、和心得安等能加强降压药的疗效。3.阿斯匹林和红霉素均有一定的耳毒性，单独应用时不显著，但合用时则毒性增强，导致听力减弱。
药物的使用到病除药物使用不当如：药物剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途经错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。如何预防药源性疾病尤为重要。例如：顺铂具有肾毒性，应用时患者需进行水化利尿，否则可引起急性肾功能衰竭。药物使用过程中，为保障患者安全，应注意药物与疾病的相互作用。如钙通道阻滞剂维拉帕米对心脏负性肌力负性频率作用能使充血性心力衰竭加重。
4．赋形剂、溶剂、稳定剂、染色剂、杂质、分解产物、污染物、异物因素
制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物、以及制剂中的容剂、稳定剂、色素、赋形剂等有关。如阿斯匹林原料中含副产物乙酰水杨酸和乙酰水杨酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶剂丙二醇可引起低血压，防腐剂对羟基苯甲酸酯，色素柠檬黄引起荨麻疹等。
药物赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂：如胶囊中的色素常可引起固定性药疹。用二甘醇为溶剂的液体制剂，曾数次酿成严重事故，如1927年美国的磺胺酏事件、1996年海地的对乙酰氨基酚口服液事件。
药物副产物、分解产物的因素：20世纪60年代丹麦发生非那西汀中毒死亡事件，是由于副产物对氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副产物乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐所致。阿司匹林的分解产物游离水杨酸，可引起腹痛。
污染物及异物因素：美国曾发生人生长激素引起的CJD的事件：三名侏儒儿童用人生长激素，引起克雅病。血液制品引起艾兹病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性药品引起疯牛病的问题：明胶、神经节苷酯。大输液中的颗粒物可引起肺部肉牙肿。
5.药师因素
调剂配发错误：未按照医生处方正确发药，包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作检查不力所致。如某医院实习生错把马钱子当作枳实配发病人，酿成医疗事故。
审方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生，防患于未然。如某医生同一处方用青霉素及冰硼散，因两者结合用，可降低青霉素的抗菌效果。药师未及时发现并向医生提醒。
用药指导不力：在发药的同时未向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。如需服铁剂的病人，因药师在发给病人时未交代餐后1小时服用，致使病人服药后出现腹痛、呕吐。
协作和交流不够：未能积极主动地宣传合理用药知识，提供给医护人员的药物信息失真。医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。如药房进入新品种没有及时给临床医生提供该新品种相关信息。
三、药源性疾病的诊治与预防
（一）药源性疾病的诊断 1．药源性疾病诊断的困难
a．药物可能是致病因素容易被忽视。
b． 药源性疾病导致的症状、损伤和自然疾病难以区别。 c． 临床用药的多样性，很难从多种药物中检出致病药物 2．药源性疾病的诊断方法 a．追溯用药史、 b．确定用药时间/剂量和临床症状发生的关系、 c．询问用药过敏史和家族史、 d．排除药物以外因素、 e．致病药物的确定、f．必要的试验室数据。
（二）药源性疾病的治疗
1．停用致病药物：药源性疾病停药后可能消失，但药源性疾病的器质性损伤停药后不一定能立即恢复，甚至是不可逆的。对器质性损伤可按常规处理。
2．促使致病药物的排除：可采取输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附、血液透析等办法加速残留药物的排除。
3．拮抗剂的使用：有些药物的作用可被另一些药物中和例如，鱼精蛋白可使肝素失去活性。如致病药物存在拮抗剂，则可用拮抗剂治疗或缓解症状。
4．对症治疗：即根据症状用药。如皮肤过敏可用抗过敏药，发烧则用解热止痛药，过敏性休克则按过敏性休克处理。
（三）药源性疾病的预防
药源性疾病有些是可以避免的，有些是难免的。提高临床安全用药水平有助于减少和预防药源性疾病的发生。因此：
(1)了解患者的过敏史和药物不良反应史；
(2)老年人病多，用药品种也多，医生应提醒可能出现的不良反应，小儿剂量应按体质量或体表面积计算，用药期间应加强观察；
(3)孕妇妊娠初期3个月应尽量避免使用药物； (4)哺乳妇女用药应慎重选择；
(5)肝肾病患者除选用对肝肾功能无不良影响的药物外还应适当减少剂量；
(6)用药要有明确的指征，对症用药，切忌随意用药；
(7)选药时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量； (8)用药品种应合理，避免不必要的联合用药，以免发生药物不良相互作用；
(9)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能；
(10)用药过程中，应注意发现不良反应的早期症状，以便及时停药和处理。
(四)药师在药源性疾病的预防的作用
1.做好药品咨询工作：介绍新药的相关知识及信息，协助临床做好新药的临床试验，药物疗效评价工作，收集药物不良反应及时反馈各科室，将淘汰品种、新增品种的技术资料及时提供给临床各科室及医务人员。
2.严把调剂关：切实做好四查十对二把关；二把关：对处方内容把关，发出的药品把关。如药品发出前是否二人核对调配的品种、数量、标签等，是否向病人交待用法、注意事项。
3.做好临床用药监测工作：协助医生制订个体给药方案，力求达到提高疗效，降低毒副作用，确保病人用药安全有效，并及时研究、解决本院医疗用药等重大问题，如差错事故。
4.加强实习生的培养和管理：对刚分下来的学生，求知欲望很强，想多学点知识和掌握操作技术，作为带教老师，应认真负责地培养新用人才，做到放手不放眼，要关注学生每个操作环节，最后还要自己审核，才能把药发出去。
5.努力提高自身业务水平：每个药师要不断地更新知识，及时掌握新药临床用途和药效方面的知识信息，要不断地掌握药物的组方与药代动力学、不良反应等之间的关系，如：在实际工作中，经常发现一张处方中有同成分、同种药品的处方。主要原因是有些医生在对复方制剂的成分和药品通用名和商品名了解不够，导致不良反应现象逐年递增的趋势，稍不留神，就易发生超剂量用药，此时又因个体差就容易造成医疗事故。
总之，药源性疾病的损害性至今尚未被广大医药卫生工作者充分认识。药学人员有必要大力普及药源性疾病的知识，收集药物安全信息，加速信息交流，有效地指导临床安全合理用药，使广大医务工作者重视和掌握药源性疾病及其诊断与防治，以减少药源性疾病的发生，保障患者的安全用药，造福人民。严格按照有关规定，认真负责地实施，科学地管理，合理地使用药品，那么就会尽可能避免药源性医疗事故的发生，从而保护人民用药安全。
药源性疾病的诱发因素及预防
药物是治疗疾病的重要工具，但也是主要的致病因素，它能对患者造成损害，残疾，甚至死亡。药源性疾病是指药物用于预防，诊断，治疗疾病过程中，因药物本身的作用，药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床的异常症状。现就药物诱发药源性疾病的因素分析如下。 1患者因素
1．1年龄小儿特别是新生儿系统器官功能不全，肝胆的解毒作用及’肾脏对药物的排泄能力下降，肝酶系统及血脑屏障发育不全，易发生药物毒性反应，老年人的肝肾功能减退，而造成在体内大量蓄积，导致中毒死亡。 1．2性别 一般药物不良反应发生率女性高于男性。例如：保泰松引起粒细胞减少，女性的发病率比男性高3倍，氯霉素引起的再生障碍性贫血，女性发病率比男性高2倍。
1．3遗传遗传是个体差异的重要决定因素，遗传基因差别造成人类对药物反应的差别。例如：日本人和爱斯基摩人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼产生肝损害；而英国人和犹太人中慢乙酰化者达60％～70％，这些人使用异烟肼易产生周围神经炎。
1．4高敏性 同等计量的药物可引起比一般患者更强烈的反应。
1．5疾病疾病既能改变药物的药效学又能改变药动学，从而诱发药物不良反应。例如：多粘菌素的神经系统毒性反应在肾功能正常者中发生率为7％，而在肾功能不良中可达80％。 2药物本身的作用
2．1 物相互作用 药物相互作用包括药物与食物，药物与疾病的相互作用。患者在接受治疗时，通常是多种药物联合应用，提高疗效，同时药物的毒副作用增加或治疗作用过度增强而危害机体，甚至产生药源性疾病，如阿斯匹林和红霉素均有一定的耳毒性，单独应用时不显著，但合用时则毒性增强，导致听力减弱。
药物与食物相互作用而造成损害已日益受到关注，如特非那定和葡萄柚汁为肝药酶抑制剖，可使特非那定血浓度升高，引起严重的心率失常，甚至造成死亡。
药物使用过程中，为保障患者安全，应注意药物与疾病的相互作用。如钙通道阻滞剂维拉帕米对心脏负性肌力负性频率作用能使充血性心力衰竭加重。
2．2药物制剂 制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物、以及制剂中的容剂、稳定剂、色素、赋形剂等有关。如阿斯匹林原料中含副产物乙酰水杨酸和乙酰水杨酸酐可引起哮喘，苯妥英那注射液的溶剂丙二醇可引起低血压，防腐剂对羟基苯甲酸酯，色素柠檬黄引起荨麻疹等。
2．3药物的使用到病除药物使用不当如：药物剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途经错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。如何预防药源性疾病尤为重要。例如：顺铂具有肾毒性，应用时患者需进行水化利尿，否则可引起急性肾功能衰竭。 3药源性疾病的预防
药源性疾病有些是可以避免的，有些是难免的。提高临床安全用药水平有助于减少和预防药源性疾病的发生。因此：(1)了解患者的过敏史和药物不良反应史；(2)老年人病多，用药品种也多，医生应提醒可能出现的不良反应，小儿剂量应按体质量或体表面积计算，用药期间应加强观察；(3)孕妇妊娠初期3个月应尽量避免使用药物；(4)哺乳妇女用药应慎重选择；(5)肝肾病患者除选用对肝肾功能无不良影响的药物外还应适当减少剂量；(6)用药要有明确的指征，对症用药，切忌随意用药；(7)选药时要权衡利弊，尽量做到个体化给药，并要注意用法与用量；(8)用药品种应合理，避免不必要的联合用药，以免发生药物不良相互作用；(9)应用对器官功能有损害的药物时，须按规定检查器官功能；(10)用药过程中，应注意发现不良反应的早期症状，以便及时停药和处理。
药源性疾病的损害性至今尚未被广大医药卫生工作者充分认识。药学人员有必要大力普及药源性疾病的知识，收集药物安全信息，加速信息交流，有效地指导临床安全合理用药，使广大医务工作者重视和掌握药源性疾病及其诊断与防治，以减少药源性疾病的发生，保障患者的安全用药，造福人民。
药源性疾病及其防治
国家食品药品监督管理局药品评价中心 杨景勋 一 药源性疾病的定义
药源性疾病(drug induced diseases，DIDs)： 在预防、诊断、治疗、或调解生理功能过程中，出现的与用药相关的人体功能异常、或组织损伤所引起的一系列临床症状。
二 药源性疾病的分类
按病因分类：与剂量有关的药源性疾病，与剂量无关的药源性疾病。
按病理分类：功能性药源性疾病，器质性药源性疾病。
按受害器官分类： 如消化系统药源性疾病、循环系统药源性疾病、血液系统药源性疾病„等。此种分类较常用。
三 药源性疾病的诱发因素 1．病人因素
年龄因素：婴、幼儿肝、肾功能较差、血浆蛋白结合能力弱，用药后容易出现药源性疾病，如新生儿灰婴综合征是由于新生儿肝、肾功能弱，氯霉素在体内蓄积所致。老年人肝、肾功能变弱、血浆蛋白降低也容易诱发药源性疾病。
性别因素：一般说女性药源性疾病发生率比男性高；另外，女性病人在月经或妊娠期间，用泻药及有刺激性的药物有引起月经过多、流产、或早产的风险。
遗传因素：慢乙酰化者和快乙酰化者服用异烟肼的半衰期有显著差别，前者为2-4.5h，后者为45-110分。
疾病因素：慢性肝病、肾病患者用药后容易出现药源性疾病。
不良生活方式：吸烟、饮酒可能对药源性疾病的出现有影响。如饮酒可加速某些药物的代谢转化，可损伤肝功能，影响药物的代谢。
过敏体质：过敏反应是一种抗原抗体的免疫反应。使用极小量的药品就能导致致命性严重反应。
2．药品因素
药品的副作用：指与治疗目的无关的其它药理作用，如阿托品治疗胃痛时，也显示其引起口干和散瞳的药理作用。
药品本身的作用：如细胞毒性抗癌药，敌我不分除干扰肿瘤细胞外，也影响正常组织；降糖药引起的低血糖；降压药引起的低血压。
药品的毒性反应：如氨基糖苷类抗生素对第八对颅神经毒性可致听力减退，或永久性耳聋。
药品的继发反应：是指药品的间接反应，如异烟肼治疗结核病，可导致维生素B6缺乏；广谱抗生素导致的肠道菌群失调；局部作用的减肥药奥利司他引起的脂溶性维生素缺乏。
药品的后遗反应：如安眠药用后，次晨的宿醉作用；肾上腺皮质激素长期使用停药后，病人的肾上腺功能不能立刻恢复，所以遇应激情况，仍需使用。
药品的三致反应等。 3．药物相互作用因素
药剂学的相互作用：两种或两种以上注射液混合，可产生沉淀，有时沉淀不明显，难免发生事故。例如：20%的SD注射液（pH为9.5到11）与10%的葡萄糖注射液（pH为3.2-5.5）混合，pH改变，可使SD析出结晶，导致周围循环衰竭。再如：氢化可的松注射液用50%乙醇作溶剂，当与其他注射液混合时，由于乙醇稀释，可析出不易查觉的沉淀，导致ADR。
药动学的相互作用：1.影响吸收的相互作用：普鲁本辛可降低胃排空速度，灭吐灵可加速胃排空速度。当与扑热息痛或阿司匹林合用时，药物到达肠道时间因普鲁本辛而延缓，因灭吐灵而加速，影响药物的吸收。2.竞争代谢酶的相互作用：如阿司咪唑、特非那定、西沙必利等与红霉素等CYP3A4抑制剂合用，可导致扭转性室率等严重反应。3.竞争血浆蛋白结合的相互作用：例如氟西汀与血浆蛋白结合力强，能取代已经与血浆蛋白结合的华法令或洋地黄毒苷，两药同服，能导致游离华法令或洋地黄毒苷游离血浆浓度增高，超出安全范围，引起药源性疾病。
药效学的相互作用：1.改变受体或组织敏感性： 如利尿药可使心脏对强心苷敏感性增强，合用时易出现心律失常。2.影响受体以外部位：如麻醉性镇痛药、乙醇、抗组胺等可加强催眠药的作用。利尿药、麻醉药、中枢神经抑制药、和心得安等能加强降压药的疗效。
4．赋形剂、溶剂、稳定剂、染色剂、杂质、分解产物、污染物、异物因素
药物赋形剂、溶剂、稳定剂或染色剂：如胶囊中的色素常可引起固定性药疹。用二甘醇为溶剂的液体制剂，曾数次酿成严重事故，如1927年美国的磺胺酏事件、1996年海地的对乙酰氨基酚口服液事件。
药物副产物、分解产物的因素：20世纪60年代丹麦发生非那西汀中毒死亡事件，是由于副产物对氯乙酰苯胺所致；阿司匹林引起的哮喘是副产物乙酰水杨酰水杨酸和乙酰水杨酸酐所致。阿司匹林的分解产物游离水杨酸，可引起腹痛。
污染物及异物因素：美国曾发生人生长激素引起的CJD的事件：三名侏儒儿童用人生长激素，引起克雅病。血液制品引起艾兹病、乙型肝炎、丙型肝炎。牛源性药品引起疯牛病的问题：明胶、神经节苷酯。大输液中的颗粒物可引起肺部肉牙肿。
四 药品的药源性疾病
1．药源性消化系统疾病：引起胃出血、胃肠穿孔、大便潜血的药：非甾体抗炎药、速尿、利尿酸、甲苯磺丁尿、利血平、吡喹酮等。刺激胃肠黏膜引起恶心、呕吐的药：硫酸亚铁、抗酸药、丙戊酸钠、抗癌药等。引起肠蠕动减慢或肠麻痹药：抗精神病药、抗组胺药、阿托品、东莨菪碱、苯海索等等。引起腹泻或便秘的药：阿洛司琼、苯乙双胍、胍生、新斯的明等等。
2．药源性肝病：引起肝功异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药：唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、依曲康唑等）、灰黄霉素、抗结核药（异烟肼、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺）、他汀类降脂药（洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、西立伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等）、沙坦类降压药、对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴、及曲格列酮等。
3．药源性泌尿系统疾病：引起血尿、尿闭、疼痛的药：一些磺胺类药品（磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异恶唑、复方新诺明等），导致肾损伤、肾衰竭、钠潴留的药：非甾体抗炎药（布洛芬、吲哚美辛、托美丁、羟基保泰松、阿司匹林等）。引起急性肾衰的药：血管收缩药（去甲肾上腺素，甲氧胺、新福林等）。引起肾损伤的药：酒石酸锑钾、白消胺、糖皮质激素、促皮质素、雄性激素（甲睾、丙睾）等。中草药关木通导致的肾衰。
4．药源性血液系统疾病
a．引起再障的药品：氯霉素、解热镇痛药（保泰松、吲哚美辛、安乃近、氨基比林、阿司匹林、对乙酰氨基酚）；抗癌药（氮芥、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、羟基脲）；抗风湿药（金诺酚）。抗疟药（氯喹、甲氟喹等）；抗惊厥药（苯妥英钠）；抗甲状腺亢进药（甲基硫氧嘧啶等）；及磺胺类药品（磺胺异恶唑、复方新诺明等）。
b．引起溶血性贫血的药：解热镇痛药（保泰松、甲灭酸、氟灭酸、吲哚美辛、非那西丁等）；抗结核药（异烟肼、利福平、对氨基水杨酸等）；抗疟药（氯喹、伯氨喹、阿的平等）；磺胺类；此外还有维生素K、奎尼丁、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、甲基多巴、氨苯砜、萘定酸等等。
c．引起粒细胞减少的药：氯霉素、锑制剂、磺胺类、安乃近、复方阿司匹林、吲哚美辛、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶、氯氮平等。引起血小板减少的药：抗肿瘤药（阿糖胞苷、环磷酰胺、白消胺、甲氨蝶呤、6 巯基嘌呤等）、氯噻嗪类利尿药。
d．引起血小板减少性紫癜的药：安乃近、利福平、阿苯哒唑等。 5．药源性神经系统疾病
a．引起锥体外系反应：氯丙嗪、奋乃静、三氟丙嗪、甲哌氯丙嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪、利血平、氟哌定醇、五氟利多、甲基多巴、左旋多巴、碳酸锂、甲氧氯普胺、吡咯昔康。引起癫痫发作的药：中枢兴奋药（哌醋甲酯、茶碱、咖啡因、安非他明、可卡因、麻黄碱等）、抗精神病药（佐替平、锂盐、氯氮平、吩噻嗪类、抗抑郁药等等）。
b．引起癫痫发作的药：抗心律失常药（利多卡因、美西律、妥卡尼等）、抗菌药（异烟肼、两性霉素等）、抗疟药（氯喹、乙胺嘧啶、奎宁等）、抗组胺药、抗肿瘤药、麻醉药等等。引起听神经障碍的药（主要指耳聋）：耳聋性抗生素（氨基甙类抗生素）、奎宁、氯喹、水杨酸类、利尿酸等等。
五 药源性疾病的诊断 1．药源性疾病诊断的困难
a．药物可能是致病因素容易被忽视。
b． 药源性疾病导致的症状、损伤和自然疾病难以区别。 c． 临床用药的多样性，很难从多种药物中检出致病药物 2．药源性疾病的诊断方法 a．追溯用药史、
b．确定用药时间/剂量和临床症状发生的关系、 c．询问用药过敏史和家族史、 d．排除药物以外因素、 e．致病药物的确定、 f．必要的试验室数据。 六 药源性疾病的治疗
1．停用致病药物：药源性疾病停药后可能消失，但药源性疾病的器质性损伤停药后不一定能立即恢复，甚至是不可逆的。对器质性损伤可按常规处理。 2．促使致病药物的排除：可采取输液、利尿、导泻、洗胃、催吐、吸附、血液透析等办法加速残留药物的排除。
3．拮抗剂的使用：有些药物的作用可被另一些药物中和例如，鱼精蛋白可使肝素失去活性。如致病药物存在拮抗剂，则可用拮抗剂治疗或缓解症状。
4．对症治疗：即根据症状用药。如皮肤过敏可用抗过敏药，发烧则用解热止痛药，过敏性休克则按过敏性休克处理。
药师如何防范药源性医疗事故
药源性疾病，又称药物性疾病，是医学性疾病的主要组成部分，是指药物用于预防、诊断、治疗疾病过程中，因药物本身的作用，药物相互作用以及药物的使用引起机体组织或器官发生功能性或器质性损害而出现各种临床的异常症状。 ! 药源性疾病分类
.2 .与剂量相关的药源性疾病，这类疾病是药理作用增强所致，常和剂量有关，如氨基苷类抗生素引致的耳聋。
.2 , 与剂量不相关的药源性疾病，这类疾病难以预测，病死率高，如致敏患者应用青霉素等出现药物变态反应，致使过敏性休克等临床表现，又如服用灭吐灵，剂量偏大，常可诱发锥体外系反应。 \" 产生药源性疾病的因素 ,2 .患者因素
,2 .2 .年龄因素：是诱发药源性疾病的重要因素之一，如新生儿应用氯霉素后易出现灰婴综合症，老年人应用普萘洛尔时，可因之肝功能减退和血浆尿蛋白含量降低等。
,2 .2 , 性别因素：一般而言，ADR的发生率女性高于男性，如保泰松引致的粒细胞减少及氯霉素引起的再生障碍性贫血，女性占3倍，男性占2倍。 ,2 .2 $ 遗传因素：遗传基因差别是造成人员对药物反应差异的重要因素，如日本人中有不少人是快乙酰化者，使用异烟肼易产生肝损害。
,2 .2 % 高敏性因素：这类病人对药物特别敏感，如一般患者服用奎宁大于0.6g会出现头痛、恶心、耳鸣、视力和听力减退等反应，敏感者服用奎宁小于0.3g即出现上述症状。
,2 .2 + 疾病因素：疾病既能改变药物的药效性又能改变药理性， 从而诱发34)， 如地西泮在一般人中半衰期约为44.6小时，在肝硬化患者可达105.6 小时，而出现蓄积中毒，肝硬化患者若使用地西泮后，很容易诱发肝性脑病。
,2 , 药物因素：
,2 ,2 .药物本身的不良作用可引起患者产生不期望或有害的反应，造成损害。如链霉素的神经毒性作用可引起第八对颅神经损害，造成听力减退或永久性耳聋。
,2 ,2 , 药物相互作用：包括药物与药物、药物与食物、药物与疾病的相互作用， 如异烟肼引发肝炎的发生率为1%，但与利福平合用时肝炎的发生率比单用时高10倍。
,2 ,2 $ 药物制剂的因素：制剂的安全性不仅和其主要成分有关，也与主要成分的分解产物和副产物、以及制剂中的溶剂、稳定性、色素、赋形剂等有关。如有人服用四环素胶囊后产生范可尼样综合征，是因四环素高温贮存后的降解产物4-差向脱水四环素所致。
,2 ,2 % 药物使用：药源性疾病尚与药物使用不当有关，如庆大霉素，药典规定该药用于肌注和静滴，不得静脉推注，否则易引起呼吸抑制。
药师因素
调剂配发错误：未按照医生处方正确发药，包括药物、浓度、数量、剂型、效期、质量、包装等方面的差错，可能是药师自己的操作失误，也可能是对药士等辅助人员调剂操作检查不力所致。如某医院实习生错把马钱子当作枳实配发病人，酿成医疗事故。
审方不严：未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用等方面的问题，及时提醒医生，防患于未然。如某医生同一处方用青霉素及冰硼散，因两者结合用，可降低青霉素的抗菌效果。药师未及时发现并向医生提醒。
用药指导不力：在发药的同时未向病人书面或口头说明用药的注意事项以及发生意外时的处置方法。如需服铁剂的病人，因药师在发给病人时未交代餐后1小时服用，致使病人服药后出现腹痛、呕吐。
协作和交流不够：未能积极主动地宣传合理用药知识，提供给医护人员的药物信息失真。医护人员和药师之间出现理解偏差时，药师处理和解决问题不得当。如药房进入新品种没有及时给临床医生提供该新品种相关信息。
# 防范措施
$2 .规范药事管理
$2 .2 .确定相应药事管理的组织管理模式。如二级以上的医疗机构应成立药事管理委员会，其他医疗机构成立事管理组。
$2 .2 , 规定药事管理委员会职责。如药事管理会# 组& 监督、指导本机构科学管理药品和合理用药，建立健全相应的工作制度及职责。
$2 .2 $ 明确药事管理工作模式。如建立以病人为中心的药学管理工作模式，从传统的保证药品供应模式改变为以病人为中心的药学技术服务模式。 54 \"4 % 实行药品集中招标采购管理，如实行进货、验收、付款三分离的管理方式。 54 \"4 9 医疗机构配制制剂必须实行准入制度 54 # 建立健全临床药师制度
54 #4 \" 对药品流通的各个环节制订工作制度，严格执行岗位责任制，严格把好药品质量关，杜绝伪劣药品流入医院，同时，做好库存药品的养护工作。如实行先进先出原则，以防过期、失效。另外对门诊发出的药品一律不准退回药房使用，以免发生意外。
54 #4 # 做好药品咨询工作：介绍新药的相关知识及信息，协助临床做好新药的临床试验，药物疗效评价工作，收集药物不良反应及时反馈各科室，将淘汰品种、新增品种的技术资料及时提供给临床各科室及医务人员。 54 #4 5 严把调剂关：切实做好三查七对二把关，三查：即收方、调配、发药三个环节均要查对药品与处方内容是否相符；七对：对姓名、年龄、性别、药品、规格、剂量与用法；二把关：对处方内容把关，发出的药品把关。如药品发出前是否二人核对调配的品种、数量、标签等，是否向病人交待用法、注意事项。
54 #4 % 做好临床用药监测工作：协助医生制订个体给药方案，力求达到提高疗效，降低毒副作用，确保病人用药安全有效，并及时研究、解决本院医疗用药等重大问题，如差错事故。
54 #4 9 加强实习生的培养和管理：对刚分下来的学生，求知欲望很强，想多学点知识和掌握操作技术，作为带教老师，应认真负责地培养新用人才，做到放手不放眼，要关注学生每个操作环节，最后还要自己审核，才能把药发出去。
54 #4 ! 努力提高自身业务水平：每个药师要不断地更新知识，及时掌握新药临床用途和药效方面的知识信息，要不断地掌握药物的组方与药代动力学、不良反应等之间的关系，如：在实际工作中，经常发现一张处方中有同成分、同种药品的处方。主要原因是有些医生在对复方制剂的成分和药品通用名和商品名了解不够，导致不良反应现象逐年递增的趋势，稍不留神，就易发生超剂量用药，此时又因个体差就容易造成医疗事故。
总之，药师严格按照《医疗机构药事管理暂行规定》的有关条例，认真负责地实施，科学地管理，合理地使用药品，那么就会尽可能避免药源性医疗事故的发生，从而保护人民用药安全。
抗菌药物处方的审查问题
《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师药学专业素质提出了更高的要求。医院应该重新制定了处方审核制度，将工作重点逐步由对处方书写规范方面的审核转向对处方用药合理性的审核。以抗菌药物为例，就如何审核门诊处方用药的合理性进行讨论，以供大家参考。
1 审核过敏试验
《处方管理办法》要求：注明皮试结果。 依据：《药品说明书》、《临床用药须知》、《诊疗常规》等。
对说明书及有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素钠、注射用头孢唑林钠、注射用阿莫西林钠、注射用头孢噻肟钠等，如未注明皮试(阴性)或皮试(免)或续用，绝对不允许发药。
2 审核使用权限
《抗菌药物使用指导原则》要求：分线分级管理。
审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者，才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
3 审核注射剂溶媒
3．1不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品
青霉素类：除苯唑西林等异恶唑类药物有耐酸性质，在葡萄糖中稳定，可以用葡萄糖作溶媒外，其它青霉素类抗菌药物如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性(pH6～7)条件下较稳定，其酸性或碱性增强均可加速其分解，所以宜用注射用水或氯化钠注射液作溶媒。
大环内酯类如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降，在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中，且药物浓度不宜超过0.1％～0.5％。
亚胺培南、碳酸氢钠注射液、头孢哌酮、头孢塞肟钠粉针剂也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。
氨基糖苷类 如阿米卡星在近中性溶液中稳定，静脉滴注(iv)时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。
忌盐病人：葡萄糖大输液中加入少许5％碳酸氢钠注射液（0.5～1.0ml）将PH值调节在6左右，有利于抗菌药的稳定性和有效性。陈新谦、金有豫主编的《新编药物学》（第14版）推荐在500ml葡萄糖大输液中加入5％碳酸氢钠液0.5ml比较合适。儿童输液量较小，按每100ml溶媒中加入0.1ml5％碳酸氢钠液的相应比例调配即可。5％碳酸氢钠液加入到葡萄糖液中必须先混匀再加抗菌药。
3．2不宜用盐水做溶媒的药品
氟喹诺酮类如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5％葡萄糖注射液。
两性霉素B粉针剂不可用电解质溶媒配置，如氯化钠、苯甲醇等，只可用注射用水或5%葡萄糖溶液，且pH不得小于4.25，否则将导致沉淀生成。
3.3溶媒使用量或配制的药物浓度
3.3.1青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。
3.3.2氨基糖苷类，林可霉素类静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸．如阿米卡星静滴时，每500mg至少加液体200ml，林可霉素每600mg至少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。
3.3.3乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般小于0.1%。
3.3.4氯霉素针剂为非水溶媒,每1支(250mg)至少用稀释液100ml稀释,以防止氯霉素析出。
4 审核与临床诊断的一致性 4.1年龄与禁忌：审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给妊娠期妇女和8岁以下患儿开四环素类抗菌药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，给新生儿及2月龄以下患儿开磺胺类抗菌药物，均为选药不合理。
4.2针对临床不对症用药问题：不对症用药现象临床上时有发生，例如药品说明书标明的适应证或功能主治(下文简称为适应证)为治疗甲病，医师根据多年的临床经验，却认为其对治疗乙病也有效果，因此处方用于治疗乙病，扩大了临床适应证。
药品对症治疗才能治病救人，不对症使用反而会贻害人类。所以，任何一种药品其适应证(有效性)和安全性在经过临床前动物实验证实以后，还必须经国家药监部门批准进行进一步的临床试验，经注册后方可上市；随着对上市药品的认识与研究的进一步深入，当发现其还有新的适应证时，也必须依照国家药品注册的有关规定，按新药注册审批后方能使用。《药品管理法》第48条第3款第6项规定：所标明的适应证或者功能主治超出规定范围的药品，按假药论处。该项规定有两点值得强调：一是适应证或功能主治范围“超出”规定，而非指变更；二是所标明的“标”，表明超出功能主治规定范围的内容有资料记载，也即一定有载体承受，这样的规定，排除了口头表达夸大适应证等方式。
《药品管理法》第48条第2款第2项规定了假药的几种情形之一：以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。后者即强调了对症治疗的严肃性，也充分表现了医药产品有相当强的专业属性：对症使用药品，可治病救人；不对症使用，不仅不可治病救人，反而可能贻害人类。
对于临床中医师在没有任何科学实验数据的前提下，仅凭自己的经验、知识和感觉判断，擅自扩大适应证，虽然不按照《药品管理法》第48条第3款第6项界定为按假药处理，但却是对患者极不负责的表现，因违反医疗常规增大了执业风险。试想，如果经治疗有效，医患关系相安无事；但如果造成患者伤害、无效或患者及其家属不满意等，必然引发医疗纠纷。2002年4月4日颁布的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》都明确指出：由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。也即医疗事故纠纷诉讼采取的是“举证责任倒置”原则。按照该原则，当出现上述纠纷时，医疗机构必须证明损害结果与其医疗行为之间不存在因果关系或证明医疗机构不存在医疗过错，才可能免除责任。此时，医疗机构无法提供有力的证据证明这种用药有科学依据，因此存在医疗过错，必须承担由此所带来的不利法律后果。
5 审核给药剂量
给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，如治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易到达部位的感染(如中枢神经系统感染等)时，应选用抗菌药物的较大剂量(治疗剂量范围高限)；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量(治疗剂量范围低限)。如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g；而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。
6 审核剂型与给药途径
注射途径选择失误，有时会给患者造成伤害，甚至出现致命危险。 6．1口服与静脉或肌肉注射给药
轻症感染可接受口服(po)给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv或肌肉注射(im)。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为po，但门诊处方医师偶尔会开出口服药物选用不妥处方，如阿奇霉素(iv)+红霉素(po)，左氧氟沙星(iv)+环丙沙星(po)的给药方案，建议选用口服剂型相同的阿奇霉素和左氧氟沙星，严格贯彻执行抗菌药物的序贯疗法和替代疗法，以确保临床疗效。
不宜静脉推注的药物：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。万古霉素静脉推注易导致肾损伤。乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐；氯霉素为非水溶媒，更需禁止静脉推注。
不宜肌注：氯霉素、四环素盐酸盐，红霉素乳糖酸盐，万古霉素，两性霉素Ｂ，磷霉素，阿莫西林钠-克拉维酸钾，替卡西林钠-克拉维酸钾等青霉素类，因对肌肉组织的强烈刺激，多采用静脉滴注。
6．2 局部与全身给药
治疗全身性感染或脏器感染时应尽量避免局部应用抗菌药物，如皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，吸收困难，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。局部应用抗菌药物只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，如治疗中枢神经系统感染时某些抗菌药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用抗菌药物，但应尽量避免将主要供全身应用的抗菌药物作为局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。
7 审核给药次数(使用频率) 青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短的抗菌药物，应1天多次给药。如，门诊使用β-内酰胺类抗菌药物每天1次(iv)次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，血药浓度高出最小抑菌浓度(MIC)4～5倍时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；药物的血药浓度高于MIC持续时间应大于给药期间的40％～50％时疗效才明显，故除头孢曲松钠(t1/2≈8小时)外，一般需把l天的总剂量间隔6～8小时给予，po每日用药总量应分成3～4次给药或iv每日用药总量应至少分成2次给药。但这种iv次数对门诊患者依从性较差，建议处方医师应采取先iv 1次抗菌药物，然后改为po剂型相同的抗菌药物，这一方法最适合门诊用药患者。如，门诊先iv 1次注射用阿莫西林，再带po剂型的阿莫西林回家，继续po 2～3次。阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物可每天给药1次(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应，如阿奇霉素t1/2≈41小时，成人每日只需服药1次0．5g，连用3天。
8 审核是否重复给药
每一种抗菌药物都有一定的抗菌谱。一种病原菌，处方医师可以选用多种抗菌药物，如厌氧菌感染可选用氨苄西林/舒巴坦、克林霉素、阿莫西林／克拉维酸、甲硝唑等，一般作用机制相同或作用方式相同的药物不宜联用，如处方中同时出现甲硝唑与克林霉素，因其均对厌氧菌引起的感染有效，不必同时使用。
9 审核相互作用和配伍禁忌
9．1 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用
因为繁殖期杀菌剂可与细菌细胞壁粘肽合成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连接，影响细胞壁粘肽的合成；而速效抑菌剂能促进细菌细胞壁粘肽对氨基酸的提取，从而加速细菌细胞壁的合成，与前者的作用正好相反。此外，前者对繁殖旺盛的细菌作用最强，对静止期的细菌抗菌作用甚微或无作用。而后者能迅速抑制细菌蛋白质的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱前者的抗菌作用，故应避免两者联用。若必须联用，可先用杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。
9．2 林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用
联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的50 S亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑。
9．3 抗菌药物与微生态制剂联用
大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔2～3小时服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生(地衣芽孢杆菌BL20386株)。据文献报道，其与抗菌药物联用时，可选用其菌株耐药类的抗菌药物，不宜使用敏感类抗菌药物。
注意注射抗菌药同样存在影响，因为注射抗菌药可以分布到各种体液包括肠液，尤其存在肝肠循环的药物如红霉素、四环素、利福平等可在粪便中排出相当的浓度，同样可以影响微生态制剂的作用。
9．4 氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子的药物联用
氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含Al+、Mg+、Fe+、Zn+、Ca+等多价金属阳离子发生络合作用，减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。因此，应避免氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如不能避免，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药3～6小时后给予氟喹诺酮类抗菌药物，可使络合作用大为减轻，但对硫糖铝无效（因因其抵御胃酸、胃蛋白酶及胆汁损伤的覆盖保护膜能维持６小时）。 9．5 林可霉素、克林霉素、四环素、磺胺甲恶唑、氟喹诺酮类与茶碱联用
林可霉素、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶碱的清除率，增高其血药浓度，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；四环素为P450酶抑制剂，可抑制茶碱的代谢，使其药理作用和毒性作用均增强，有急性心肌梗死伴低血压患者，禁忌联用茶碱；磺胺甲恶唑的蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。
10 讨论
10.1针对临床不规范用药问题
临床上不规范用药问题比起不对症用药更为常见。例如，说明书标明为静脉推注，有些医师却习惯于静脉滴注，甚至有些肌肉注射的药品临床使用中却滴注给药，对给药方式进行了变更；说明书中标明药品在复方氯化钠溶液中静脉滴注，临床应用时却在葡萄糖溶液中滴注等一系列不规范用药行为，给临床带来了莫大隐患，给患者权益带来了损害。当由此发生医疗纠纷时，医疗机构同样无法提供有力的证据证明这种用药的科学性，因此存在医疗过错，导致承担不利的法律后果。
“请按说明书服用或请遵医嘱”的处方药警示用语和“请按说明书服用或请在药师指导下使用”的非处方药(OTC)警示用语对大家也许已经习以为常。有趣的是，当我们仔细研究汉语语法和句法时，得出的结论是：医师有超越说明书用药的权利。一直以来这也确实给医师造成了自己拥有超越说明书用药特权的错误认识。其实，但凡了解我国药品注册法律、法规、规章的人都知道，药品说明书是基于科学研究的基础上产生，经国家药品监督管理部门认可、指导临床用药的法定依据，其有着非常明确的法律地位。当医师的错误认识没有澄清时，很难与药师沟通，还可能认为是药师故意找茬，跟自己过不去。因为很多医师认为他(她)这样用药是常年习惯，临床上并没有出现问题。其实医师所述的临床上没出现问题，只是表示没出现严重的安全性问题，而忽略了有效性问题，因为没有任何科学实验数据表明改变给药方式、不规范用药后还能保证疗效等同。目前，人们更加关注药品的安全性，其实药品安全性、有效性问题并重。笔者认为，医师没有超越说明书用药的特权，“遵医嘱”只是在说明书的幅度范围内如在适应证、禁忌证的判断和用量等方面。
10.2对药师调配处方的要求 《药品管理法》第27条规定：“医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。”实践中，“对有配伍禁忌和超剂量的处方拒绝调配”曾一度被视为是药师拥有的权利，而忽略了该规定的强制性。其实，从法律上来分析，它是义务性规范、羁束型法律规范，“拒绝调配”是药师的责任和义务，药师应当实施“拒绝调配”行为，如果没有拒绝而调配了有“瑕疵”的处方，药师的行为就违法了。客观上处于违法状态，监管部门会追究相应责任的，药师们千万不可抱侥幸心理。
诚然，医疗过程中有许多不可预测因素，医疗行为本身是个不断探索的过程。上述3种情形对于药师来说在调配处方时应当把好审核关，努力发挥好药师的作用。鉴于药师在各医疗机构的地位有所不同，当建议不能被医师接受时，从降低或免除自己执业责任的目的出发，应当让医师在处方中重新签字(表明自己已尽审核、提示义务)，方调配药品。
总之，门诊药师应担负起时代赋予的责任，不仅要审查处方书写是否完整、符合要求，药品的名称、规格、剂量、用法是否正确，更要审核处方用药与临床诊断是否一致，以及有临床意义的相互作用和配伍禁忌等用药的合理性，还应对不合理用药处方及时采取适当的干预措施，发挥药师真正的审方作用，以促进合理用药。
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