两会期间，中国工程院院士钟南山一针见血的指出，老百姓就医费用里未能真正体现医生的劳动价值，是造成医患矛盾的一个内在症结。他指出当国际上的医生们在靠技术挣钱吃饭时，国内的医生却靠卖药、用设备来生存。不合理的收入来源导致医生公信力下降，医患矛盾日益突出。
目前，各地政府也在积极探索取消以药补医的可行路径。“取消”的同时也需要“补充”。总结下来，笔者发现弥补医院因药品取消加成造成收入减少的补偿途径基本上是两条，一是调高部分劳务性收费价格，二是政府按一定比例补助医院。有的地方是两条途径补偿，有的地方只采取了一条途径。比如湖南株洲市，全部公立医院取消药品加成，调高部分劳务性收费价格、降低部分大型检查收费价格，测算目标能弥补因取消加成造成的损失80%左右；河津市的办法就是按医院药品销售量9%给予补偿。
不管哪种方法，都没有地方能完全将测算目标损失全部补足给医院，有的地方政府还会拖欠预算补偿资金。政府补偿不能到位，农合、医保的支付改革进一步限制了医院的收入增长，医院面临着严峻的挑战。
是等待？还是应对？
不管怎么样，医院还是要办，医务人员还要不断提高待遇，抱怨是没有用的。如何通过经营管理来应对挑战，需要院长的勇气和智慧。
下图是某医院近几年的收入结构图，绝大多数医院面临与之相同的局面。我们不难发现，在医院整个收入当中，药品收入占38%（很多医院高于这个比例），材料收入占11%（很多医院高于这个比例），药品如果没有了加成，就等于这部分收入与医院无关，只是在医院走一下“过场”，医院帮药品经销商代收而已。材料收入目前虽然没有取消加成，但是其中的血液是不能加成的，收费材料最高也是在5%左右，这个加成还不够损耗。可以这样认为：医院整个收入中，一半的收入对医院而言是“无效收入”。
如果我们能改变收入结构，在总收入保持不变的前提下，减少无效收入的比重，提高有效收入的比重，这样医院的可用资金就增加了，改革带来的问题也就会解决。
如何调整收入结构？笔者建议从以下几个方面努力达到目的。
一、调整收入归集的比例
目前大多数医院绩效工资都以科室为单元进行核算，科室绩效工资的产生是以科室收入为依据，因此收入归集的权重引能够导员工的行为。
科室收入分为三大类：一是直接收入，即病人在科室所发生的各项治疗、护理、药品、材料等收入，正确的做法是将药品、材料、血液收入完全不计入科室收入，让科室没有以它们来产生绩效工资的动力，而其他收入全部计入科室收入；二是间接收入，即科室开单、由其他科室完成的收入，比如检查、化验，专科治疗等，这一部分收入应该按比例划分给科室，划分比例的多少就要看医院的期望，比如医院支持治疗性收入，就应该比例划分多一点，如放射治疗、康复等，可以达30%~40%，有的还更高，比如重症加强医疗。而需要控制的一些大型检查，可以低一些，控制在10%~30%，有的检查费用高、成本也高，就可以不划分；三是共同收入，需要多组医务人员共同劳动完成的项目，比如手术收入，这就是不是简单的划分，为了体现劳务性价值，可以虚增业务量来划分，比如手术室60%、临床科室80%。
医院需要通过对不同收入设计不同的归集比例，引导员工的行为取向。
二、医生、护士分开设计绩效工资比例
许多医院在提取绩效工资时往往以科室为单元，将绩效工资总额发放到科室，然后再将医生与护士按一定的总量比例或者人头差距分到医生和护士。这种方法简单、平衡性好，但是如果想提高或降低某一个群体的数额，必然影响另一个群体，导致医护之间的矛盾，同时也会出现各个群体为增加人员和人头数额相互之间发生矛盾。
医护分开的最大好处是无论调整那一个群体的比例或者数额，不影响另一群体。
我们要调整收入结构，工作的重点落脚于医生，要求医生控制药品、控制高值耗材，这样做就可能减少了医生的灰色利益，有时候操作起来十分困难，见效不明显。只有在控制无效收入的同时增加医生的绩效工资，医生、护士分开核算绩效工资的方法提供了可操作的基础。可以将无效收入比例下降与绩效工资比例提高联动起来，设计每降低多少无效收入的比例，相应提高医生多少绩效工资比例。具体数值可以通过测算获得。
下图是某医院采取以上方法运行半年的经济结构趋势表。医院的医疗总收入增长并不很快，但是结构向着优良方向发展。从表中可以看出，科室核算收入（有效收入）占医疗总收入的比例逐月提高，从46%提高到54%，而药品收入从43%下降到38%，员工的绩效工资也随之从10%左右提高到了14%。
三、不同类别的收入可以设计不同的绩效工资比例
同样，科室有了核算收入，绩效工资比例可以不一样。首先我们可以根据归集的收入分成不同的重点类别，分类的重点与医院倡导的重点一致，比如劳务费性收入与非劳务性、成本低与成本高的收入，在设计绩效工资比例时可以有区别。例如某医院对护士的收入将护理费与床位费分开设计绩效工资比例，护理费30%、床位费10%，其他需要设备或材料成本高的收入比例则很低。
以上方法只是从正向激励方面采取的措施，如果要有效地调整收入结构，还需要制定一些约束性的考核指标。考核指标如何制定？什么样的考核指标能够作为约束性指标？这将是下一次和大家讨论的话题。
