天彭社区卫生服务中心 关于门诊特殊疾病业务管理办法
第一条 （目的依据）
为保障我中心参保人员基本医疗，规范我中心基本医疗保险门诊特殊疾病业务管理，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）、《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定结合2016年《成都市医疗保险定点医疗机构（医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）服务协议》及我中心的实际情况，制定本办法。
第二条 （业务范围）
门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为四类，根据2016年【门特服务协议】的规定，我中心可开展门诊特殊疾病治疗业务的病种有：
1、原发性高血压
2、糖尿病
3、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）
4、脑血管意外后遗症 共计四种第二类门诊特殊疾病。 第三条 （起付标准）
（一）我中心城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为160元，城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病统筹基金起付标准为100；
（二）年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；
（三）一个自然年度内，第二类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。
第四条 （申办程序）
门诊特殊疾病申办实行归口管理，由经授权的（附件2: 天彭社区卫生服务中心门诊特殊疾病业务管理人员一览表）相关医生负责门诊特殊疾病的申请并负责治疗方案和随访方案的确定。
（一）初次申办。
初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的《门诊特殊疾病认定申请表》。凡初诊符合门诊特殊疾病申请条件的患者，由患者主治医师对病人身份证和医保卡进行身份核实并签字确认，根据门诊特殊疾病相关材料（检验、检查报告单、诊断证明书、门诊病历或出院证等）制订治疗及随访方案，并经授权复审专家组责任人复审同意后完整打印《门诊特殊疾病审批表》（即治疗方案），，医保科审核所有申报资料并签章后备案存档。
（二）复诊
对已经申办门诊特殊疾病的复诊病人，由主治医师拟定治疗方案，需调整治疗方案的申请经授权复审专家组责任人复审；未- 23 案。因其他原因需新增申办人或发生申办人员变更，需由医生本人提出书面申请、责任人审签同意、医务科复审授权。
（五）医保科负责本院门诊特殊疾病管理的登记备案及执行情况的监督，及时协调与上级医保部门的关系，收集反馈意见并定期向医务科提供书面情况汇总，由医务科根据相关规定进行处理。
第八条 （诊治管理）
（一）诊治方案管理
1、城职、城居：严格按照成劳社办【2008】467号《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知精神进行门诊特殊疾病的相关检查和开药。处方用量最长不超过15天，治疗同一种疾病的用药不超过3种等。
（二）处方管理
2、门诊特殊疾病用药必须单独开具处方。
3、医生在填写门诊特殊疾病治疗计划和开具用药处方时，必须规范书写，使用药品通用名。
（三）随访管理
1、原则上慢性疾病由门特医师进行随访管理，并对治疗方案进行修订。
2、随访过程中应及时完善相关随访检查项目，对检查结果进行认真分析，根据病情和治疗效果及时调整治疗方案。对门诊调整治疗方案有困难或风险的病人应建议住院治疗。
3、门诊医师有权对病情稳定的特殊疾病患者进行随访观察，并根据已确定的治疗检查方案开具门诊特殊疾病处方和检查申请。对病情不稳定的患者应及时请相关专科会诊调整方案或收住入院进一步治疗。
第九条 （违规处罚）
对违反《基本医疗协议》和本管理制度，造成不良影响或后果的医生和责任人，将按照《协议》相关条款和《天彭社区卫生服务中心医保工作管理办法》及省、市“门诊特殊疾病管理” 相关规定处理。对因违反诊疗原则或诊疗操作规范导致病人投诉者，按天彭社区卫生服务中心相关管理制度处理。
第十条 （解释机关）
本管理办法最终解释权归医保科。
附件
我中心四种二类疾病的诊疗范围还应符合以下条件：
（一）原发性高血压
1、抗高血压药物治疗；
2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗；
3、治疗期间及治疗后的相关检查。
（二）糖尿病
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