劳伦斯普外科精要
第三版
主编[美]peter F.lawrence 前言：美国的外科医师培训
普通大学毕业后，必须考入大学医学院，4年取得医学博士资格，再向全国有资格招聘住院医师的大学医学院附属医院或各地有资格培训住院医师的大医院申请做不同科的住院医师。做住院医师也是一个学习阶段，普通外科为期5年，其中第一年为实习。住院医师毕业后考试合格才能在全国各地申请攻读外科专科，经过1－4年的专科培训后，方可成为外科专科主治医师。所以毕业后6－9年训练才能成为一名外科专科主治医师。每个阶段都有考试，而且要经过不同医院培养。
第一章
如何出色地完成外科实习工作
三年级的医学生有的十分喜欢外科实习，而另一些人则感到厌烦。虽然导致这种情况的原因很多，仔细分析一下，我们可以发现其中一些问题是具有共性的。本章分析了进入临床实习阶段后医学生感到困惑的六个常见问题并提出解决方法。这六个问题是：
1、目标不明确
2、学习任务过重
3、缺乏反馈
4、压力过大
5、如何为考试做准备
6、如何成为一名优秀生。
问题一：实习的任务和目标是什么？ 达到实习目标的几步
●做最优秀的学生而不是做“额外工作人员”。首要任务是为准备学术活动（如查房、讲座、学术会议）而学习，其次是照顾病人，然后为考试做准备。 ●尽力比其他医师更多的了解你的病人和他们的疾病。 ●手术前先预习。复习解剖知识和手术步骤，考虑好术后处理。
●处理病人时要重视临床思维的培养。（如思考问老师：为什么病人有这样的表现？可能潜在的问题是什么？我们为什么要这样治疗？） ●做到乐观、守时，认真履行职责，尊重医学教育中的等级制度。
对医学生而言，第三年的临床实习阶段与前两年的基础理论学习阶段，最大的区别在于实习阶段没有明确的教学计划和课程安排。因而往往不清楚实习的目标和任务。临床知识和技能相对于基础理论的而言没有一个十分严格的定义。 1 实习任务往往因不同教授的要求而各异。理想的情况是有一本实习指导手册和临床工作准则指导你的实习工作。无论这样的准则是否存在，下面的建议或许有所帮助。
始终牢记以学习作为第一目标
实习期间，你始终应牢记你是一名学生，而不是一名额外工作人员。虽然这两种角色有相同的地方，但作为实习生你必须清楚获得扎实的理论知识永远比学习一些临床基本技术重要。但你也应记住与病人有关的病房工作（例如换药、抽取动脉血作血气分析等）决不是无用的。
你学习的内容应以下面三个方面内容为主 ●如何处理你在临床工作中遇到的实际问题
●如何为教学查房、知识讲座和医院组织的学术活动做好准备； ●如何为最后的考试做好准备
如果你所在的院校采取国家统一考试，那么你应将精力集中于普通外科。因为国家考试范围中普通外科（包括血管外科和创伤）的内容占60％其他外专科占40%.明确病房的工作职责
一天中，你的活动范围可能包括病房、手术室、门诊或门诊手术室等几个部分。查房是病房的一个重要内容。每天早查房以前，你应该先自行查看所负责的病人。你应查看夜间的护理记录、床旁记录单并作重点的病情询问和查体。依据掌握的病情变化及化验结果，你应先行自己作出诊断并思考应作出的治疗调整。早查房时，你应向主治医师汇报查房前24小时的病情变化。晚查房时，你应汇报查房前8小时病情变化。
对于那些处于术后恢复期及病情稳定的患者，你的汇报可以采取灵活且突出重点的形式，主要针对查房中发现的问题进行汇报。汇报内容包括病情变化、检验结果及你的诊断和治疗计划。当你的意见与主治医师的意见不相符时，你应该虚心请教。
对于那些住在重症监护病房的危重患者及病情不稳定者，你应该按系统有序地进行洋细汇报。每个有病变的系统，如神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、感染及营养状况逐一进行汇报。在开始阶段，你可以通过与其 2 他实习生和同学一起练习汇报病史来熟悉病情，锻炼语言表达能力。
因为外科医师要尽早进人手术室开始手术，所以病情汇报应简明扼要。假如你具备这种汇报病情的能力，定会因此而受到上级医师表扬。查房后要留出足够的时间与病房同事讨沦病情，做出全面诊断，制定出详细的治疗方案并做好当天的病程记录。晚查房时，你应将白天中的病情变化和—些检查结果汇报给上级医师。通过与放射科等辅助检查专科医师共同探讨疾病会提高你诊断的可信度。值得一提的是：病情汇报时你所供的信息必须十分准确，假如你记不清确切数值，绝不可凭印象估计。
除日常查房之外，你要参加主治医师查房和教学查房。当你进行病史汇报时，你必须将病史中的每个细节，从最初症状到人院后的治疗情况都汇报清楚。正式汇报前的预演可使你的汇报流畅、简洁、全面。你可以将——些重要信息记录在小卡片上以防遗漏，但决不能一味地按照卡片宣读。因为大部分主治医师和住院总医师在进行实习生综合评估时都非常注意其表达能力。
明确手术室的工作职责
要想在手术中学到更多知识，关键是要提前预习。你应该提前了解手术的日程安排以便使自己有足够的预习时间。除去了解患者的病史和住院治疗经过，你尚需复习与手术有关的解剖知识，参阅手术学图谱使自己对手术步骤有个初步了解。手术过程中遇到看不懂的步骤应及时提问。关于手术中的常见问题(如解剖和病理问题)在本书和Abernathy和Harken编著的《外科精要》中都有论述。手术过程中，你应积极主动争取更多的动手操作机会。如果是你所管病人的手术，你应该最早到达手术室。手术结束后你应该护送患者到苏醒室并下达术后医嘱。明确门诊工作职责
大多数临床学院均安排实习生参加门诊工作。门诊工作已成为外科教学中一个重要组成部分。如果你参加门诊的接诊工作，你可以接触到外科绝大多数常见病种。因此假如门诊工作安排是较随意的，应尽可能地多参加。在门诊工作中留心那些病房中不常见的病种，如乳房肿块、良性肛周疾病、乳腺异常的影像学诊断、间歇性跛行、下肢静脉曲张等。 遵守值班制度
值班表一般是在轮转的前一天排定的。既要按时值班又要照顾好个人和家务 3 是较困难的，两者有时会发生冲突。假如在排定你值班的日期你又恰好有非常重要的约会或私事要处理，遇到这种情况，你应提前通知排班医师要求予以照顾。一般来讲，排班医师都乐于提供帮助，但他需要照顾很多人的需要，所以往往他也无能为力。此时抱怨是不明智的，你应自己想办法解决。首先应询问是否允许换班，然后在得到许可的前提下与同事商量换班事宜。同样当同事遇到了类似情况，你也要热心帮助。抱怨值班次数以及周末值班都是不明智的，因为这样做不仅不会得到同情甚至会起到相反作用。解决这些问题的方法还是与同事商量换班并提前将换班通知上级医师。你应争取能与同组的主治医帅或住院医师一起值班，这样既可以增进同事之间的友谊，也保证了治疗的连贯性。 明确值班时你的上级医师
如果你与几个医师一同值班，你一定要弄清你的上级医师是谁。在值班开始之前，通知你的上级医师你今日值班并了解他的要求。如果你有拷机，一定要将正确的号码告诉他。假如你们医院采用呼叫系统，你要通知呼叫员今日你值班。总之，你要确保你的上级医师可以随时找到你，最好能与他形影不离。因为上级医师假如不能方便地找到你，他就不愿费力通知你他所处理的情况，你也就失去了学习的机会。值班往往令人感到疲惫不堪，但往往也提供了难得的学习机会。值班时，你绝不要单独做出任何治疗上的决定。但可以提供你的意见与上级医师讨论，这样有助于培养临床思维能力并发现自己知识的欠缺。 作最坏的打算，尽最大的努力
值班时，你要全身心地投入值班工作中，不要打算在值班时进行读书学习。如果你制定了学习计划，那么将值班日的学习任务换到其他时间。但如果值班时有较多的空闲时间，你完全可以利用它进行预习或复习。最重要的是不要在值班时处理私事或安排与家人的活动。否则不仅达不到预期的目的，还会令你的亲人感到失望和恼火。在你不值班时安排这些活动才是恰当的。 提前计划
值班后，你往往没有时间回家休息就要开始第二天的工作。但如果你提前做了必要的准备，就可以避免感到疲惫不堪。你应该准备一只值班必备包，其中包括营养快餐、洗漱用具、闹钟、拖鞋、换洗衣服以及学习书籍等。这样第二天你就可以精力充沛地开始工作。
4 保持乐观进取的心态
除去上面提到的一些要求之外本要求是全体实习生都应该做到的下面的六个基本要求是全体实习生应该做到的。
1．无论你主管的病人有多么多，睡眠时间有多么
少或在工作中遇到多么令人不愉快的事情，你都始终要保持一个热情待人的态度。虽然有时这种态度不一定发自真心，但热情待人为你的工作学习创造了一个宽松的氛围，对学习有利。
2．养成准时的习惯。临床工作对时间要求非常严格。无论什么工作，迟到了都不会得到谅解。
3．养成吃苦耐劳的品质。不要抱怨工作分配不均和值班多少、工作时间长短。要理解多承担临床工作，意味你会积累更多经验，学习更多知识。
4.尊重医学教育中的等级制度。不可超越你的职权范围，例如你可与同事探讨治疗方案，而绝不能直接与高年资住院医师或专家争论。虽然当你开始接触这一制度会感到不满，但这种制度可以保证治疗的一致并且分清职责范围。
5.虚心好学。敢于正视自己的知识欠缺。虽然当你承认“我不知道”时会感到难堪，但这正是知识积累过程中的一个必经阶段。当说“我不知道”后再补充说“我愿意弄清楚”正表明你对患者的关心和要求进步的愿望，主治医师都会热心帮助你的。
6.在外科实习期间，你不应根据自己的喜欢而偏重某科，而应全面地学习，掌握各科知识，积累更多经验。
问题二：处理学习任务过重的几条原则
处理学习任务过重的几条原则
●制定一个学习计划，计划中包括你必须阅读的重要资料以及何时何地进行学习最好。充分利用一点一滴的时间(如等待手术开始时，等待主治医帅查房时)。 ●刻苦学习。
●评价一下你的记忆力。
大多数实习生、住院医生感到临床工作过于繁重以至没有读书学习的时间。因此学会分清主次并有效地利用时间是十分关键的。 制定一个合理的学习计划
在实习开始之前，你应该制定一个切合实际的学习计划。这个计划包括在实 5习结束前必须学习的内容，学习的进度和时间安排。如果你能按计划坚持不懈、有条不紊地进行实施，实习结束时定会有所收获。当然坚持计划需要毅力和良好的利用时间的能力。至于学习的参考书籍，你可以通过参照以前的考题、实习大纲，向已圆满完成实习任务的住院医师及实习带教主治医师(老师)咨询来确定。外科医师协会制定了三年级医学生的教学大纲，本书就是依据大纲编著的。为避免失望，你一定要制定切合实际的学习计划。记住学习不等于漫不经心地浏览而是要理解掌握书本上的内容。不加思考地读书实际是一种浪费时间的行为。因此，我们在制定计划时不要贪多求快，要给自己留出消化吸收的时间。读书时应不断地分析、归纳、联系。
学会找出关键内容和你感兴趣的内容，是一项帮助你从浩瀚书海中去粗取精的重要能力。面对大量的知识和信息，聪明的读者能够利用作者在字里行间的提示来找出最核心的内容进行掌握。Schwenker认为阅读时重视以下线索有助于你找到重要内容：
1．数字和分类线索：作者通常将重要内容进行分类并标以数字。 2．排版印刷线索：文中的粗体字、斜体字、标题、副标题及文后的小结都是文章的核心内容。
3．图表线索：作者经常利用表格、曲线图、示意图和不同色彩标明关键信息及各信息间的关系，一些学生会将这些图表复制下来并粘贴于索引卡片上以便复习。
4．语义线索：如果作者为了说明一个观点或定义而举出实例，这个内容通常很重要。而一些限定词(如主要和次要、多数和少数、较常见和较少见等)也标明了主次关系。
5．频率和范围线索：作者通常对重要内容进行详细论述并加以图表、例子来形象说明，同样当作者对一个疾病或原理的论述较其他内容更详细，也说明该内容必定是重要内容。
6．词语结构线索：可通过分析不常见的专业词汇的前缀、词根和后缀而加以理解记忆，这些词汇也应引起你的重视。
实习生的学习应以临床工作中遇到的疾病为中心。首先阅读疾病相关的解剖、生理及病理知识，尔后进一步学习该疾病的临床表现、诊断要点、鉴别诊断 6 及治疗方法。现阶段你无须掌握过多的手术操作技巧，但应了解手术对该病的治疗意义，手术后患者病理生理的改变，手术后患者的治疗和护理，以及可能发生的手术并发症的诊断和处理。
关于读书时间，临床中遇到问题后最好立即查书寻找答案。与其等到深夜再开始阅读，不如在白天工作间隙寻找—个安静的地方进行简要的阅读。因为读书后再重新思考临床问题有助于你理解记忆，如果能立即应用的话，更易于记忆所学内容。
每个人的生物钟各不相同。一些人清晨时注意力最集中，而有的人则在白天甚至夜间学习效率最高。虽然你不能选择效率最高的时间段，但你可以把重要内容安排在你学习效率最高的时间段来学习。临床工作中，在查房、学术讲座、会议或手术开始之前都有10～20分钟的等待时间。有的实习生将其当天学习的重要内容抄录在小卡片上随身携带，在上述这些等待时间内进行学习，这样做可以避免浪费时间并提高学习效率。 刻苦学习
刻苦学习者在学习时往往读完一节后便停下来回忆一下所学的内容以加强印象。他们经常思考所学内容会采取怎样的考核形式。他们经常通过列表进行归纳和比较来总结重要内容，理清知识脉络。这种做法既便于记忆，又可作为将来复习的参考资料。所谓过目不忘者，并非是他们拥有超人的记忆力，而是因为他们边阅读边理解。他们将所学内容与已掌握的知识进行联系，思考如何将其应用于临床实际，1月而就将书本上的知识转化为自己的知识了。
学习完每—章后最好进行一下总结。总结可以采用多种形式：可以在脑中默想，自言自语，写出来或采用录音的方法。其中录音可以在你进行锻炼或其他活动时进行复习。考前复习时，再阅读总结的内容比再阅读整段文字容易得多。总结也是—种学习过程，可给入以满足感。
在进行总结时，—定要仔细地阅渎并不断提问自己，例如书上的内容与我现有的知识有联系吗?该文的核心内容是什么?学过本章后我能诊断和处理—个类似病例吗?文章中需要记忆的内容是什么?通过回答这些问题，可以使你掌握所学内容。学完一章后，应回顾一下自己是否已达到本章的学习目的。最后回答文后的复习题集来检测是否掌握厂关键点。
7 评价一下你的记忆力
你应当做每一章后的自测题，来了解你对所学知识的记忆程度，选用一本带有复习题的参考书或让其他实习同学和住院医生向你提问，通过回答这些问题你就能知道是否已掌握了重点内容并能将它们用于临床解决实际问题。现在实习生毕业考试、医师执照考试及职称考试多采用多选题，另外目前有些医院也采用病例分析和口试的形式来考核实习生。这就要求实习生不能仅仅死记硬背，而要注重对知识的理解和灵活运用。本书每章后的复习题都紧密结合临床，可供实习生进行自测。
实习生之间的相互提问也十分有益。你可以将你读书的心得、一些便于记忆的口诀、某些名词解释或一个典型病例制成小卡片，以便于随身携带、随时复习。假如每个同学都这样做，你们就可以交换卡片并互相提问。总之，不断地复习强化可以使你牢固掌握所学知识。
问题三：我在实习中有无反馈交流
反馈原则
●认识到反馈对于学习的重要性。 ●正确对待表扬和批评。
●主动要求导师给予有针对性的反馈。
良好的反馈应该是及时、详细、具有针对性的，它是学习的一个关键部分。实习生应该主动要求带教你的导师给予评估。大多数导师看到学生关注自己的学习情况都会非常高兴并乐于提供帮助。要求导师对你的表现进行评估是反馈的重要形式。假如你在实习期间没有与导师进行交流，那么实习中期是一个很好的时机。你应该与导师约定时间进行一次单独谈话，而不应在上班路上或病房大厅中询问他的意见，因为那样是不可能得到详细评价的。淡话中你应向老师说明你安排这次谈话的日的和你期望得到的评估。然后你应对自己在临床技能、业务学习、人际关系等方面的表现进行一次全面的自评，说出自认为已达到或超出要求的地方和尚待提高的地方，并说出提高计划。最后，请求导师对你的去现和提高计划做出有针对性的评估。
许多实习也抱怨说他们几乎得不到反馈，实际上问题出在自身。实习生都有—种盲目的自信。除非他们听到相反意见，否则他们都认为自己所做的都是正确 8 的。这种想法导致他们不会主动要求别人对自己做出评估，因而许多人在毕业考评中得分很低却不知其原因。定期请导师给予评价可以避免上述现象发生。
信息反馈是教育的一个重要组成部分。反馈可以强化正确的做法，避免偶然或刚刚开始的错误做法形成习惯。针对性的指导最有帮助意义，而仅仅模糊地说“你做得很差”没有丝毫的指导意义。如果你得到这样的评价，你应该进一步请求对方告诉你究竟错在哪里，怎样做才能避免错误及如何改进。这样既体现你认真的态度，也表明你改正错误、要求提高的愿望。
专家和上级医师工作都很忙，而且每个人的性格也各不相同。因此，他们主动给你指导的机会是有限的。你不应奢望他们对你的一举一动都做出精确的指点。你应该就你没有把握或需要强化的方面征求他们的意见。征求意见的时机应当注意，如果导师正忙于其他工作，那么你应另约时间。导师都乐于向学生提供指导，如果他们拒绝了你的请求，一般都是由于忙于其他工作，而非针对你个人。作为一名医学生，你一定要主动在以下几个方面定期向导师咨询：
●
病案书写：如我这样记录病史正确吗? ●
体检手法：如我触诊脾脏的手法正确吗? ●
病程记录和术前术后医嘱：如这样记录病程有遗漏吗? ●
表达技巧：如我的病史汇报是否不够简洁? ●
手术技巧：如我缝合的距离是否太宽了? ●
基础理论：如关于患者的病情我还需询问什么内容和学习什么材料? 实习早期，你可能需要较多指导并且较为迫切。随着临床知识和经验的积累，你需要指导的次数会减少。因此你要根据学习的需要来确定自己在哪方面需要指导。
虽然自我评价很重要，但老师的评价更具针对性，更具有指导意义。因此你应在恰当时机多询问带教导师对你知识基础的印象：比如你是否掌握了患者疾病相关的基础知识?是否理解该疾病的病理生理过程?能否预测可能出现的并发症?你对治疗方法是否有清晰的理解等等，你都可以征求导师的意见。
实习生和低年资的住院医师经常易犯两种错：
1、一种是技术错误。这种错误是由于知识和经验不足造成的，它本身就是学习的一个过程。具有指导性的反馈可以帮助你改正这些错误，并不断提高而避 9 免再犯。
2、另一种是责任错误。这种错误是由于缺乏责任心、懒惰、不踏实、自以为是、对工作漫不经心或者不能与同事很好配合、与病人及家属缺乏交流而得不到理解和配合所造成的。这种错误是不可原谅的。如果你犯了这种错误，你就需要做最坏的打算，它们是不会被轻易淡忘的。
有些主治医师和住院医师对初学者很苛刻。无论你犯的哪种错误，他们都可能对你进行严厉的批评，有时甚至是讥讽和嘲笑。幸运的是这类人毕竟还是少数。如果你不幸遇到这样一位带教导师，你需要采取下面的方式来处理。 对待批评的几条原则
●对批评应做出响应，而不应当是反应。在你开口讲话之前要仔细斟酌用词。感情冲动和意气用事只会把事情搞糟。即使批评你的人表现得很幼稚，你也应用成熟的方式来对待批评。
●当你理解了批评的要害时，大声讲出来表示你已经理解。但要注意你的用词，以免使你的话听起来像自我辩护。
●不要为你的错误寻找任何借口，更不能强词夺理进行自我辩护。你应该诚恳地道歉并立即改正。批评也是有指导意义的，成熟的学生善于从错误中吸取教训，而不是自我辩护或争吵。
●假如批评是没有根据的，你也一定要让指导老师把话讲完，再陈述你的理由，绝不要中途打断他的话。
●不要背思想包袱。除非你犯了责任错误，大部
分错误是可以被谅解并逐渐被淡忘的。如果你真的犯了责任错误，应从中吸取教训，改正错误，继续努力工作。在接受批评时，你一定要注意自己讲话的语气和态度，因为你的态度往往决定了谈话的气氛。
●根据气氛判断你是应该默不作声还是陈述理由为自己辩解。如果你感到讲话不会产生任何效果，那么就一言不发，用心倾听。
问题四 工作及精神压力过重，不能享受生活和乐趣
处理精神压力的原则
●尽量抽出时间陪伴家人和朋友。 ●加强锻炼，增强体质。
10 ●
学会放松自己。 ● 寻找—个知己。
你可以在不影响正常生活的前提下出色地进行外科实习。事实上丰富多彩的日常生活可以使你取得更好的成绩。本章将告诉你如何合理地分配时间，完美地处理工作与生活的关系，从而提高工作效率和主动性。
学会处理好工作、家庭：、个人生活绝非易事。每天你必须做点什么来满足你的生理、社会及心理需求。作为医生，你虽然不能控制在医院中的工作时间，但下面一些建议可以帮助你战胜工作的重压，身心愉快地生活。 饮食调节
● 手术闩你一定要吃早餐。因为你不能控制手术时间的长短。如果手术时间很长，而你又没吃早餐，手术结束时你必定感到非常虚弱。
●假如你的确没有时间吃早餐，你可以随身携带。—些营养丰富且不易腐坏的小零食，如干果、核仁、玉米花等高热量的食品，以便随时补充热量。
●控制食糖量及咖啡用量。 尽量抽出时间陪伴家人和朋友
●如果工作妨碍了你陪伴家人和朋友，你应该诚恳地与他们进行交谈。双方都谈谈自己的想法和要求，相互谅解并商量出一个合理的折衷方案
●如果你与家人商定了—个协议，那么你应重新安排你的学习计划，尽量抽出时间与家人共度。
●当你和家人或朋友进行娱乐时，要全身心投入，把学习和工作的烦恼都抛在脑后。
●不要让家人和朋友总是为你的学习让路，的确你需要他们的支持，而你也应该了解他们的希望和要求。如果你对他们的需要始终不理不管，那么矛盾和隔阂必将出现。
如果工作使你不能与家人经常见面，你可以运用其他方式来弥补这一损失。比如因为值班你不能哄孩子入睡，那么你可以采用录像的方法，让孩子在观看你讲故事的录像带中睡着。另一种方法是你可以将你的话录音或写成小条子留给家人，这样可以弥补你不在家的空缺。 加强锻炼，增强体质
11 调查显示实习生对待体育娱乐的态度与精神压力有着密切关系。经常参加体育锻炼的人很少感到焦虑和紧张。他们一般都拥有一个积极向上的态度去对待生活和工作。因此，体育锻炼对你的身心健康都十分有益。但是锻炼应该利用空闲时间，白天工作时间是不可能进行锻炼的。 学会放松自己
快节奏的生活和工作使很多人没有空闲时间整理自己的思绪，思考自己的生活。正因为如此，你应在上班前或下班后到教堂或其他地方回想自己的生活，评价自己的长处和不足。一杯热茶，一曲经典的老歌，一张舒适的座椅，一个热水浴都可以帮你放松，把你从生活和工作的重压中暂时解放出来，静下心来思考自己的目标。心理医生推荐一种称为“幻想疗法”的放松方式。每天你应选择—个舒适且又无打扰的地方花10分钟来进行幻想。你可以幻想你在山中漫步，在蓝天白云下打高尔夫球，在沙滩L进行日光浴等一些令人心旷神怡的活动。这种类似白日梦的活动可使你精神饱满，身心愉悦。
有的人喜欢设计一个完美的形象(如一个无所不知且不需睡眠的实习生)，并把自己与其相比。这种做法是有害的，因为这个世界上没有完美的学生、父母、夫妻，也没有任何完美的事物，所以追求完美只能带来压力和自卑。较好的做法是先制定一个易于实现的目标，待实现这个目标后再制定一个更高的目标。记住内心平静是快乐的源泉。 寻找一个知己
寻找一个可以相互信赖的朋友作为你的倾诉对象。你可以把对生活的不满和牢骚对他诉说。他可以替你保密并安慰开导你。当你需要帮助时，他会提供参考建议。
问题五：如何在考试中取得优异成绩? 准备考试和考试中应注意的问题
●在无干扰的环境中学习。 ●勿拖拉，不违背学习计划。
●尝试用多种方法记忆(如回答问题题，将所学内容教给同伴)。 ●将理论学习与临床实践结合起米。 ●问你自己：“什么最重要?”
12 外科临床工作是充满刺激和富于吸引力的。无论你喜爱什么专业，外科实习都使人振奋。尽管临床工作可以积累经验和增加兴趣。但不等于多参加工作就能轻松应付毕业考试。能否在考试中取得优异成绩，取决于你能否正确分配临床工作和读书学习的时间，能否将书本知识与临床实践结合起来。
无论你参加何种类型的考试(国家统一考试或大学的阶段考试)，也不管考试的侧重如何(是偏重解决临床实际问题的能力，还是强调对基础理论知识的掌握)，你都必须牢固掌握外科基本知识和理论。本章问题：：中谈到的处理读书与实习关系的原则对你在整个实习期间都很有用。
那些不用功的学生，读书只限于表面而未深入进去的学生，往往不能在考试中取得良好成绩。实习生经常会说：“工作太忙了，我没有时间学习呀!”这样的话给导师提出了一个难题。导师和上级医师都很欣赏那些工作热情、踏实肯干的学生。他们往往会把让学生负责较多的病床或多参加手术作为对学生的鼓励和肯定。他们或许会讲你是我教过的学生中最优秀的一个或表扬你工作经验丰富。但他们并没有告诉你，如果不能确切讲出某种疾病的发病率如何，目前对该病的药物和手术治疗有哪些，该病的治愈率和死亡率是多少，同样也是不行的。而理论考核正是考察你对这些内容的掌握程度。作为实习生既要有极高的工作热情、高度责任心和良好的人际关系，又必须牢固掌握基础知识以通过毕业考试，而掌握这些知识的惟一途径就是不断的学习和复习。
假如你已经非常用功学习但效果不佳，那么你就要找出原因。首先，你的学习环境如何?你是否经常被电视节目或周围事物干扰?你是否经常被他人打断思路?你是否经常一心二用?其次，学习时你的身体状况和精神状态如何?读书时你是否经常打瞌睡?读书时脑子里是否还在思考其他问题?身体是否不舒服?第三，你的学习效果如何?你是在主动学习还是在被动接受?读书时记笔记吗?你是不分重点地通读，还是有选择有重点地边理解边阅读?你是按计划有条不紊地学习吗?你是否有只求多而不求甚解的情况存在? 如果上述问题存在，哪怕仅有一条，那么你的学习效果都不会很好。此外，平时认真准备，掌握一些应试技巧，也有助于你取得优秀成绩。 合理分配时间
当你拿到考卷后，首先计算一下共有多少题目以及每题应花费的时间，并留 13 出充裕的检查时间。你可以用手表来控制你答题的速度。一般情况下，每道题目花费约1分钟，简单的题目用时少一点，这样可以为较难的题目多留一些思考时间。不要在一道题目上花费过多的时间，否则将影响你完成整个试卷。如果你匆匆忙忙地答题，就会犯一些不应该犯的错误。即使考试没有时间限制，考生的体力和思维判断力随着考试时间延长都会有所下降，而犯错误的概率就会增加。为了避免这些错误，你应保持一个合理的答题速度。 兼顾整体和局部
答题时，你可以首先浏览一遍试卷，将那些你有把握的题目做好。然后再从头开始做那些你不太有把握的题目。最后花时间去思考你毫无把握的题目。有的学生先遮住题目的备选项，自己想出答案再根据自己的答案找出相应的选项。另一些学生用一些标记来提醒自己某道题目的难易，例如用：
L=很有把握，没有必要复查。 S=有一些把握，需要复查。
H=根本不理解题目的意思，丝毫没有把握，需认真考虑。这样在完成整个试卷后就可根据标记来进行重点检查。
在交卷前应检查你的答题纸，确保没有漏选或重复多选答案。如果你没有按顺序答题，要检查是否把答案写到正确题目序号的位置。
做题时，你应随手画出那些关键语句和词，它们可以为你答题提供重要线索。 总之，考前全面复习是减少紧张和焦虑的最佳方法。合理地分配考试时间，兼顾试卷的整体和局部以及答题后检查，都可以帮你减少不必要的错误。
问题六：如何成为一名优秀生
成为优秀生的关键
●理解优秀的标准。 ●经常进行自我测试。
●在病房表现出求知欲，了解作为治疗组一员的任务，具备良好的语言表达能力，为其他医师提供最新文献资料，值班时紧随值班医生，寻找与专家单独工作的机会。每一个实习生都可能在实习评估中取得优秀成绩。 理解优秀的标准
你必须理解实习的重点应放在理论知识考核上，而病房工作位居其次。明确 14 这个概念可以帮你正确分配学习和病房工作的时间。实习结束考核成绩是区分优秀生和普通生的金标准，因此你应该认识到毕业考核的重要性和普通外科相对于其他专科的重要性 经常进行自我测试
如果你的毕业考核采用多选题形式，那么经常进行自我测验有助于你取得好成绩。你可以阅读Abernathv和Harken编著的“Surgical Secrets”；Jarrel和Carabasi编著的“the National Medical Series for Independent Study(NMS)；Schwartz编著的“Principles Of Surgery：Pretest，Self—Aement and Review”并完成每章后的自测题。 表现出优秀生的素质
评价一个学生的临床工作是主观的。然而主治医师可以在优秀生身上发现——些共同特征。我们可以通过比较优秀生和普通生的表现得出结论。
●普通生仅仅是为了应付查房时上级医师的提问而进行一些最基本的阅读。优秀生则表现出强烈的求知欲。他们在自己进行深入的学习后，向主治医师提出一些深层次的问题。他们往往在查房后进一步询问某些疾病的病因、病理生理和疾病的自然发展过程。这些问题都是在理解和掌握基本知识的基础上才能提出的。
●普通生往往满足于管好自己床位上的患者，而优秀生懂得治疗组是一个整体。不论是谁主管的患者，只要能从中学习到知识和经验，他都会主动提供帮助。同时优秀生懂得如何做可以避免使同组医师(尤其是其他实习生)感到难堪。他们能从治疗组的整体利益出发思考问题，还能兼顾同事的个人利益。优秀生热心助人，但从不谄媚和逢迎。
●虽然普通生和优秀生在查房时都能将病史资料汇报给主治医师，并依据病情做出病情分析，但优秀生的语言表达流利、生动、简洁。你可以通过练习来提高自己的表达能力：可以在心中默想或讲出声来，可以在镜前、上班路上或其他任何地方练习。良好的表达能力是长期训练的结果，每天早查房时你应有意识地高标准要求自己。
●普通生满足于能诊断和治疗疾病，而优秀生却运用信息检索工具获得更深层次的知识。大多数临床医生因忙于工作而无暇去图书馆查阅资料，他们都希望 15 了解关于疾病最新诊断和治疗进展。为了能获得这样的信息，你必须学会使用电脑联网医学文献分析和检索系统和其他信息检索工具。大多数院校都开设医学信息检索课程，并有经验丰富的图书管理员进行指导。
●值班的表现也可以区分开普通生和优秀生。普通生都是在护士发现问题之后才采取措施，而优秀生无论是在病房还是在重症监护室都应自己发现问题主动进行处理。
●优秀生理解手术操作在外科实习中的重要性。内科医师或许能靠书本知识来解决一些学术问题，但作为一名外科医师，不动手实际操作永远也不能领悟外科的真谛。因而如果有罕见的病例，优秀生会珍惜每一个机会去参加或参观手术而不论该病人是否为他主管。当一个学生对手术表现出浓厚的兴趣，大多数导师也乐于花费时间对其进行指导，把手术的要点和技巧传授给他。
优秀生寻找与专家单独工作的机会。这样有利于与专家交流，以使在最后毕业考试中取得好成绩。因为大多数医院不安排住院医生参加门诊工作，所以门诊是与专家单独工作的最好机会。优秀生往往安排好自己的工作后尽可能地参加门诊工作。除去上述特征外，优秀生都具备我们在问题中论述的五种品质。
