感染委员会工作总结
2013年里，在医院领导和医院感染委员会的正确领导下，以及在全体医务人员的大力支持、协助下，我院院感科工作坚持“以病人为中心”，围绕争创“二甲”医院要求，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规和卫生部新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，做了大量的工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员感染知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，同时在这次的创甲工作中也得到专家的好评，为了今后进一步搞好院内感染工作，现将目前院内感染控制工作汇报如下：
1.组织管理：组织机构健全，医院感染委员会能定期召开感染委员会会议，认真执行国家有关医院感染规定和规章制度，对存在的问题与质量奖惩制度挂钩。问题：三级管理网络成员需要进行培训，使其能认真履行职责。
2.院感知识培训教育：制定了院内培训教育计划，并能按计划安排培训，全年组织培训10次。问题：培训的人员数量不足科室培训不到位，多数只有记录，未进行实质的培训。
3.院感科能定期监测与信息反馈，及时提出整改建议。问题：科室对反馈的信息以及科室自查分析记录有待加强。
4.手卫生：全年开展宣传培训，考核2次，专职人员进行跟踪依从性调查4次，对存在的问题能及时分析提出整改的意见并以简报的形式反馈给科室。问题：部分医务人员执行不规范，依从性时高时低，不能持续。
5.医院的清洁、消毒与隔离：制度已建立，并每月进行督导和检查。问题：清洁、消毒不按要求，清洗和消毒不按要求等现象。
6.特殊部门、重点部位院感的控制与预防：问题：新生儿室、急诊室、感
染性疾病科、输血科等内部布局不尽合理，设施不尽完善
7.医疗废物管理：有制度及工作流程。问题：执行不到位，分类不清，
混装是比较普遍现象问题。
8.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：制度及工作流程已建立。
问题：索取证件不规范，工作流程未按规定执行。
9、医院感染监测
（1）收治病人8130人，发生感染病例29例，感染发生率0.36%，手术
人数1301人，感染9人，切口感染率0.70%。
（2）手术分级感染情况：
0级手术1144人：其中:浅层组织手术人数：153人，感染人数2人，
感染率1.3%；深部组织手术人数：97人，无感染；器官手术人数：862人，
感染人数3人，感染率0.34%；腔隙手术人数：0人。
Ⅰ级手术人数：136人,其中:浅层组织手术人数：53人，感染1人，
感染率1.9%；深部组织手术人数：23人，无感染；器官手术人数：60人，
感染1人。感染率1.7%；无腔隙手术。
Ⅱ级手术人数：18人，其中：浅层组织手术人数：5人，感染2人，
感染率40%；深部组织手术人数：8人，无感染；器官手术人数：5人，无
感染发生；
Ⅲ级手术人数：3人，浅层组织手术2人，无感染，器官手术1人，无
感染发生；
（3） ICU留置尿管人数201人次，留置尿管天数1098天，感染4人，
感染发生率4‰，病房留置尿管人数210人，留置尿管天数1139天，感染
发生率0.09‰.发生尿路感染人数1人，总感染率2.2‰
（4）呼吸机相关肺炎感染发生率：ICU呼吸机使用人数208人，插管天
数：1242天，感染人数5人，感染率4‰,；手术室呼吸机使用人数：261
人，插管天数261人，无感染发生。
（5）动静脉置管相关感染发生率：ICU置管人数：218人，置管天数：
1291天，感染2人，感染发生率1.5‰；血透室置管人数：36人，置管天
数757人，无感染发生。
（6）多重耐药菌感染和定植菌共8人，感染者2人，定植菌6人。能按
要求进行隔离。
（7）感染的分布和细菌类型：ICU 11例、外一科7例、内二科5例、外
二科3例、妇产科2例、中西结合科1例。感染部位：以肺部感染为主，
手术切口感染次之；细菌分布手术切口感染病例以表皮葡萄球菌为主，发
生9例中，5例为表皮葡萄球菌感染，这说明我们的手术医生要重视手卫生
和无菌技术操作。肺部感染病人细菌以铜绿假单胞菌为主，白色念珠菌次
之。
（8）医务人员手卫生依从性88%，与2012年相比较有一定的提高。
（9）职业暴露5人，均属于针刺伤，及时按程序进行了处理，3人给予注
射乙肝疫苗。
整改建议：
1、根据以上的数据显示我院感染率仍然处较低水平，但不能因此就说
明我院的感染控制工作已经控制得好。数据值低的原因之一是可能存在漏
报。根据调查，目前我院还有相当一部分临床医师对感染诊断标准掌握不
够，思想认识不足。在今后的工作中，院感科将与临床科室一起加强医院
感染诊断标准的培训和学习，让临床医师充分理解医院感染管理工作，从
而发现问题，解决问题。院感科还将对出院病历进行质控，让漏报与科室
绩效挂钩，严格奖惩，达到引起医师重视，自觉上报院感病例，减少漏报
率。
2、目前手卫生虽然已经进行了全员性的培训，但洗手的设施设备尚不能
满足需要，洗手的依从性也只是一过性达到要求，不能持续。针对此类问
题，院感科将继续做好培训与监督工作，争取在医院领导及全体医护人员
的支持下，使依从性逐步得到加强，争取在2014年能达到95%。
3、目前我院口腔科重复使用的医疗器械尚未纳入消毒供应中心统一管
理，是否纳入消毒供应中心管理，提交感染委员会讨论决定。
4、B-D监测测试包有待进一步规范。这个方面需要得到医院领导的支持，
加大对相关医院感染防控环节的资金投入。
5、规范医疗废物的管理，特别是死婴、死胎、病理性废物的管理工作，
相关制度、措施、流程已在逐步实施中。
6、为了加强ICU的医院感染管理工作，外院专家及ICU主任曾多次提出
隔离病区的设置改造问题，相关问题需要领导现场考察，并由感染委员会
讨论决定。
7、购买快速生物监测器，以满足临床需要提交院感委员会讨论决定。
8、希望医院领导支持批准我院加入四川省感染控制网络系统，目前已
提交申请。
9、组织管理：三级管理网络成员进行培训，由院感科负责。
10、院感知识培训教育：院感专职人员的上岗培训、参加外出培训，由
医务科具体安排。院内培训科主任负责每次培训人员参加的次数，并与考
核挂钩。
11、加强科室感染监测的分析整改，记录要完善，院感科每月进行督察
落实情况，并与简报形式下发整改情况。
12、医务人员院感的预防和控制：医护人员个人防护用品管理，科室要
有专人管理，用后及时补充，放置的位置要固定，达到人人知晓，便于取
用。
13、医院的清洁、消毒与隔离：各科督促医务人员规范执行制度，记录
完整。护理部、院感科督导。
14、特殊部门、重点部位院感的控制与预防：重点部门要熟练掌握相关
的院感要求，把存在的问题、改正解决的意见，写成专题报告交到院感科，
由院感科形成统一报告，交院长办公会研究，在医院修缮改造时予以解决。
15、医疗废物管理：各科与后勤管理科配合，规范执行。
16、.一次性使用无菌医疗用品和消毒器械的管理：由药械科负责组织实
施，根据二级医院管理要求执行。
医院感染科
