Xxxx年医院感染控制工作总结
Xxxx年我院医院感染控制工作在医院感染管理委员会的领导下，贯彻预防为主，防控结合的原则，突出目标性监测，强化对医院感染高发部位和重点科室的管理，使我院的院内感染管理逐步规范化、制度化、科学化。进一步降低医院感染发病率，较好地完成了各项任务指标，确保医疗安全。
一、各项指标完成情况
1、医院感染发病率为%；
2、一类切口手术部位感染率为%；
3、医院感染漏报率为%；
4、常规物品消毒灭菌合格率为100%；
5、传染病报告率为%；
6、医院感染专业培训率和考试合格率均达到95 %以上；
7、未发生医源性艾滋病传播和重大医院感染暴发流行事件。
二、主要工作的完成情况
（一）组织领导方面
医院感染管理委员会在年初顺利完成换届，充分发挥三级组织机构作用。医院感染管理委员会统筹领导，协调机关、科室和职能部门各负其责，互相协作，工作顺畅。感染控制科对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行监测、收集、统计，并定期向全院通报。各科室监控小组负责本科室的监控工作，定时对科室感染控制工作进行质量考评。由于工作层层落实，保证了我院医院感染控制工作的顺利开展。
(二) 管理制度方面
完善的管理制度是提高管理质量的重要保证， xxxx年，感染控制科在 1
原有制度的基础上，进一步完善规章制度及细化工作流程。制定并完善了《xxxx医院围手术期抗菌药物应用指导意见（试行）》、《多重耐药菌感染隔离预防措施》等多项感控相关的规章制度，并专人负责检查指导，确保制度的落实。
(三) 在医院感染监测方面
１、医院感染发病监测
Xxxx年共监测病例 例，占同期出院病例的 %，其中发生医院感染 例，医院感染部位排在前三位的是上呼吸道感染，下呼吸道感染，败血症。三者占全部医院感染的%，其中以下呼吸道感染为主，占%
２、开展目标性监测
进行了感染病例标本送检率、抗感染药物使用率、围手术期抗感染药物应用三项目标性监测。医院感染标本送检率%（要求指标≥70%）抗菌药物的使用率%（要求指标≤50%）。围手术期抗菌药物应用时机正确率
３、医院感染漏报监测
经过培训、下科指导、网上直报、周会点名、医疗质量分析会、院首长查房讲评等措施方法的应用，各科上报的医院感染病例的及时性与准确性都有显著提高，漏报情况较少，全年仅查到漏报病例 份。漏报率为%（要求指标≤10%，去年同期为%）。
４、微生物学监测
感控实验室全年共开展常规监测业务5类13项，工作量共计 件。通过以上定期监测以及对监测数据的统计分析，及时发现了个别部门高压蒸汽灭菌器、内镜清洗消毒机以及空气消毒机等出现的故障，以及透析机、氧气湿化瓶、呼吸机湿化瓶所出现的洗消问题，并及时通知临床进行整改，有效地
防止医院感染的发生。除此之外，还对新装修、新搬迁的科室进行了环境学监测，对新增消毒灭菌设备进行效果监测，使用中消毒剂效果监测，保证临床正常使用及医疗安全。
检验科微生物实验室每季度对全院临床标本细菌耐药性进行通报，每年制作小册子发给临床医生人手一册，为临床经验用药提供依据。
（四）在医院感染管理方面
1、加强医院感染控制重点部门、重点部位、重点环节的管理
感染控制科设两名专职人员下科检查指导，并制定重点部门、临床医生和护士质控考核标准，下发给临床，逐步实现由被动管理为临床主动管理。并对重点环节进行重点调研，建立重点部门及环节的个体化流程制度及评分标准，方便进行重点管理。
2、围手术期合理用药管理
通过抽查手术科室病历、到临床和手术室调研发现，我院外科围术期抗菌药物使用时机合格率仅在 左右。为此医院感染委员会制定了《xxxx医院围手术期抗菌药物应用指导意见（试行）》，组织外科主任修订认知。并例入明年重点管理计划。
3、多重耐药菌的管理
为了有效加强医院感染控制工作，感染控制科根据国家有关规定，制定医院预防《多重耐药菌感染隔离预防措施》，及多重耐药菌感染隔离预防流程，隔离标牌，并设立专职医生进行管理，发现多重耐药菌感染患者，及时隔离治疗，医务人员按照接触隔离要求进行防护，意在切断传播途径杜绝其暴发流行。
4、呼吸机使用管理
在呼吸机使用情况调查的基础上，落实了使用中呼吸机的消毒登记制度、使用后挂《待机状态》标牌制度。特别对公用呼吸机管理，实行谁使用谁消毒登记制度，提高其使用规范性和溯源依据，防止交叉感染的发生。
5、传染病疫情的管理
Xxxx年共报告传染病 种， 例，传染病漏报 例，漏报率 %，国家要求传染病1例也不能漏报。医院对漏报的个人给予了相应的处罚。
甲型H1N1流感流行期间，在院党委的正确领导下，成立甲型H1N1流感领导小组，在最短的时间内制定了《甲型H1N1流感突发事件应急预案》，新建面积 米的发热门诊，购进了防护用品，制作了宣传板和宣传单，在并对门急诊预检分诊和发热门诊进行工作流程的细化、人员的培训、检查指导和管理，确保在我院就诊不漏过甲型H1N1流感病人.
6、医疗废物管理
感控科不断完善各项规章制度，明确各类人员职责，落实责任制，加强医疗废物管理并常规督察，发现问题及时整改并反馈。并对工勤人员进行培训，使我院医疗废物的分类、收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医疗废物管理不善引起感染暴发。
7、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的管理
为加强消毒药械及一次性无菌医疗用品的管理，感控科对其使用进行常规督查及定期抽查，并进行不定期抽查采样，以确保其使用安全。
（五）在医院感染专业培训方面
根据实际需要，感控科和医院感染管理委员会成员对医、护、保洁人员进行了八项感控专题培训。并根据临床科室医护人员工作忙、时间紧等特点，采取了分时段、小班授课、骨干培训、网上课件下载等方式，以保证参训人
数和参训质量，取得明显效果。几次感控考试平均成绩均为95分以上。除此之外，医务部还积极组织相关人员参加社会组织的相关知识培训。如：全院消毒人员、肠道门诊、发热门诊人员的培训，并取得上岗证。
（六）在宣扬感控文化方面
1、创办医院感染控制网
感控科在医院图书管网站上建立感染控制网页，宣传医院感染相关法律法规，部门规章，医院感染和传染病诊断标准的在线学习，实现医院感染、传染病、输液反应、职业暴露报告的无纸化。同时，以此为平台，大力宣传推行感控文化，提高全院医护人员的感控意识，增加其感控行为的自发与慎独。这也是我们医院感染管理的新举措与特色技术。
2、对重点科室的宣传
对口腔科、透析室、美容中心等社会关注热点进行感控宣传,增加科室知名度以及患者认同率。
3、举办手卫生月活动
在医院举办手卫生活动月，提高医护人员的医疗安全和院感意识，增强手卫生依从性和医院感染控制执行力文化。活动月举办前，医护人员手细菌监测抽测合格率仅有%，举办后合格率提升为%。
4、接受全军为兵服务检查取得好成绩，为医院赢得了良好声誉。
三、存在的主要问题
（一）个别科室医院感染和传染病仍有漏报情况。
（二）围手术期用药时机掌握普通存在问题。
（三）“三生”及保洁员的医院感染岗前培训仍需加强。
（四）部分重点科室与重点环节的管理还有待细化。
（五）随着新发传染病及多重耐药菌的增加，医院感染控制工作所面临的形势依然严峻。控制传染病的爆发，多重耐药菌的交叉感染是今后一段时间的重要工作。
（六）ICU病房是医院感染的高发部门，对ICU病房医院感染管理和控制工作有待加强。
医院感染管理委员会二0一0年三月十六日
