附件1 延安市建设工程安全文明施工措施费用
支付申请表
延安市建设工程质量安全监督中心站：
由 承建的 工程，经建设工程造价管理机构核定的安全措施费共计人民币 元（大写： ）。目前工程已进行到 阶段，该工程现阶段安全文明施工措施（专项安全施工方案）经工程监理单位审查，符合工程建设强制性标准、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2001）等有关规定和要求，按照延市住建政发[2013]86号文件规定，现申请支付第（ ）次安措费合计人民币 元（大写： ）请予批准。
附件：1.工程项目安全防护、文明施工措施计划。
2.建设、监理单位签署意见的《建筑施工安全检查表》（JGJ59-2011）。
3.施工单位已购买安全文明施工措施项目费用清单及凭证。 4.项目监理部总监理工程师审查并签认所发生的费用审查意见。 5.竣工项目安全生产评价申请表;建筑安全监督管理机构对工程项目的安全生产评价意见。
（企业公章） 年
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《安全文明施工措施费用支付申请表（优秀）.doc》
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