医疗保险管理中心 2014年前三季度工作总结
一年以来，在县委、县政府的正确领导下，在局领导班子和市医保中心的高度重视与大力支持下,我县医疗生育保险工作按照市、县人社工作会议的部署和要求，以增强基本医疗、生育保险基金征缴和保障能力，强化管理服务和基础建设，积极部署全省社会保障卡“一卡通”工程为重点，使我县的医保工作又上了一个新的台阶，并且圆满完成了今年的各项工作任务。现就2013年主要工作情况总结如下：
一、2013年主要工作进展情况
（一）基金收支情况
1、医疗基金收支情况
2014年任务数17800人，应征收医疗保险基金3300万元； 2014年度实际参保人数17802 人，占任务数的100 % ，全县实缴医疗保险费2689万元（其中，统筹基金1129万元，个人帐户1560万元），占全年任务的81％；基金实际支出2174万元，其中统筹基金支出898万元，个人帐户支出1276 万元，支出1131人次。
2、生育保险基金收支情况
2014年生育保险任务数15000人，基金征缴210万元。2014年度实际参保人数14016人，占任务数的93 %，生育保险基金征收173万元，占年任务的82 %。支出73万元，支出106人次。
3、城镇居民医保基金收支情况
2014年城镇居民基本医疗保险任务数13900人，2014年度实际参保人数13925人，占年任务的100%。支出429万元，支出1189人次。
二、主要做法
（一）为了保证全年目标任务的顺利完成，县医保中心高度重视提前谋划，不断健全措施来强化对医疗保险基金的征缴，主要体现在“早”、“细”、“严”、“活”四个方面：
一是抓“早”，精心谋划。县医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点，对重点企业和外来务工人员比较集中的企业进行入企宣传，调动了职工参保的积极性，保证了今年医保基金征缴工作的顺利开展。
二是抓“细”，强化措施。为确保医保基金应收尽收，及时足额征缴到位，合理确定缴费基数，细化基金征缴措施，强化医保缴费稽核，简化医保业务流程，为企业和职工参保缴费提供高效快捷的服务通道。 三是抓“严”，应收尽收。为了确保社会保险费应收尽收，该中心联合劳动保障监察大队对用人单位开展社会保险稽核，严查虚报缴费基数、人数等行为，对于缴费确实有困难的单位签订缓缴协议，对于拒不缴纳社会保险费，由劳动保障监察部门依法给予行政处罚。
四是抓“活”，突出重点。充分发挥医保网络化管理优势，将基金征缴与医保待遇相挂钩，促使企业及时参保按时缴费。突出征缴重点，确保征缴工作的进度和质量，大大地提高了基金征缴率，增强了我县医疗保险基金的抗风险能力。
（二）把全省社会保障卡“一卡通”工程作为重点来抓
1、根据晋人社厅发【2011】29号文件精神，按照“联名发卡、首发免费、统一制卡、分级发卡、城镇先行、覆盖农村、医保起步、逐步扩容、集中谈判、划片实施、试点先行、两年覆盖”的思路，我县对社保卡的发放工作极为重视。为保证能准确及时的上报参保人员的个人信息，我们和参保单位相互配合，相互协调，主要核对参保人员的身份证号、姓名。核对身份证号是否为18位，核对所报人员姓名是否和二代居民身份证一致，确保所报信息准确无误。截止2014年11月共上报个人信息38456条，现已发放31221张。
2、建成社保卡综合服务窗口。我县对社保卡综合服务窗口的建设高度重视，配备了电脑、打印机、复印机、扫描仪等一系列设备，并安排专人对社保卡进行发放、激活。
3、社保卡在我县社保业务中广泛应用。作为人社部门发行的唯一一张卡，目前我县社保卡主要具备三个方面的功能
一是身份识别功能。社保卡卡面印有持卡人姓名、照片、身份证号码，通过读卡器识别后可以经信息系统确认持卡人身份。二是社保基本功能。其中包含社保结算、支付和信息查询。社保结算和支付功能：参保人员在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金，住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时，可凭社保卡实时结算相关费用；三是启动了网上就医结算城镇职工住院网络结算信息系统自2012年6月4日启动后，县乡广大参保人员可持本人医保卡在联网定点医疗机构进行网上备案，出院持卡网上结算。主要流程是：
1、参保患者或家属持“陵川县城镇职工基本医疗保险证”和“社会保障IC卡”在医院医保科进行入院登记；
2、医院医保科进行网上备案并审核人、证、卡，确认参保人员身份，并如实填写“身份核查通知书”。
3、交住院押金，住院治疗；
4、出院结算，统筹支付范围内的费用由医院垫支；参保职工支付个人自付部分费用(个人自付费用可以使用医保卡支付，不足部分由个人现金支付，属于统筹基金支付的费用由医院和医保中心结算)。
（三）提高医疗保险待遇
1、城镇职工门诊慢性病的病种由原来的30种增加到35种，增加五种。增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、白癜风、血管支架植入术后、老年痴呆证、双相情感障碍。城镇居民的门诊慢性病病种由原来的20种增加到25种，增加五种，增加的病种为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、股骨头坏死、癫痫、心脏换瓣膜术后、双相情感障碍。
2、提高城镇职工基本医疗保险待遇水平
城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的8万元提高到12万元，大额医疗保险由原来的43万元提高到48万元，合计年度内最高支付限额为60万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额由原来的7.5万元提高到10万元，大额医疗保险由原来的23万元提高到40万元，合计年度内最高支付限额为50万元。
（四）对医疗保险的稽核力度加大
1、征缴稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费工资是否符合国家规定；核查缴费单位和缴费个人是否按时、足额缴纳医疗保险费；核查欠缴医疗保险费的单位和个人的补缴情况等，确保基金应征尽征，应缴尽缴。0
2、支付稽核。核查参保人员待遇享受情况；核查“两定”机构执行医疗保险协议情况；核查参保人员、“两定”机构是否存在欺诈、套取医保基金等的行为
3、内部稽核。核查经办机构内部对基金的“收、管、支”环节是否符合国家管理规定，是否存在不规范操作，是否存在基金安全隐患等。
（五）抓好医保中心内部管理工作，提高干部职工的政治业务素质。
1、结合本行业工作实际，组织职工认真学习“三个代表”的重要思想，及时传达国务院、省、市、县医疗保险制度改革的有关文件和精神，使每个职工了解掌握党的路线、方针、政策，明确医疗保险制度改革的动态和任务，树立为人民服务，为经济建设服务的思想。
2、加强内部建设，健全领导班子和岗位职责，改进工作作风和工作方法，提高服务水平，树立医疗保险良好形象。
医疗保险管理中心
二〇一四年十一月
