鱼骨图分析法在医院职业暴露防护中的应用及效果评价
摘要：目的阐述某医院使用鱼骨图法对医务人员职业暴露防护进行管理的过程，并通过历年数据变化趋势进行效果评价，为同行单位提供参考和借鉴。方法使用原因型鱼骨图法对某医院在职业暴露防护管理中存在的问题进行分析。结果鱼骨图法可针对职业暴露防护管理的当前问题理清思路，寻找根本原因，为拟定改进措施提供思路。结论正确运用鱼骨图分析法，可使管理思维更加条理和系统，有助于分析和解决问题。
关键词：鱼骨图；根本原因分析法；职业暴露
The Application of in the Hospital Occupational Exposure Management and the Effect Evaluation
QIU Yue-quan,FENG Hong,HUANG Hai-yan
(Mianyang City People\'s Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,China)
Abstract：ObjectiveFishbone diagram was used to explore the risk factors of medical personnel\'s occupational exposure protection in some hospital.The proce of the analysis was elaborated in this paper, simultaneously with the effect evaluation through the historical data trends.We hope this paper can provide a reference for the peer unit.MethodsThe reason type of fishbone diagram was applied in this paper, analyzing the problems of hospital\'s occupation exposure management.ResultsIt was found that using the fishbone diagram will help to solidify thoughts, explore the root cause of current problem in the occupational exposure management, and provide ideas for improvement measures.ConclusionThe correct use of fishbone analysis can help to think more orderly, systematic, and solve the problems more quickly and effectively.
Key words：Fishbone diagram；Root cause analysis；Occupation exposure
鱼骨图是一种发现问题\"根本原因\"的一种分析方法，又被称为\"因果图\"或\"石川图\"，是一种帮助使用者发现、分析和解决问题根本原因的分析工具，具有简便实用、深入直观的特点。某医院在医务人员职业暴露防护管理上，通过运用鱼骨图对存在问题进行分析、改进和追踪，取得了较好效果。现将医院应用理论指导实践的过程及其效果阐述成文，分享使用方法和经验，供各兄弟单位参考，以实现经验共享，相互学习和可持续改进的目的。
1资料与方法
1.1职业暴露危险因素的鱼骨图分析 在医疗机构中，医务人员面对各种高危因素，职业暴露防护管理的重要性不言而喻，尤其是对HCV、HBV、HIV感染者的血液体液的暴露，易给医护人员造成紧张和恐惧心理[1]。目前，对医务人员职业暴露进行影响因素分析的研究较多，既往研究多采用纯文字叙述的方法进行分析[2-3]，本文在前述研究的基础上，结合医院实际工作，采用鱼骨图分析方法对医务人员职业暴露的危险因素进行阐述，分析结果参见下图。
图1 鱼骨图1
如图所示，医务人员职业暴露的危险因素主要包括\"生物/感染性危险因素\"、\"化学药物损伤\"、\"物理性损伤\"和 \"社会心理因素\"四个方面。其中，接触患者血液、体液和分泌物等这类生物因素又是医务人员最为直接、普遍和常见的职业暴露途径，其他研究结果也显示，生物因素是职业暴露中最主要因素。
要对医务人员职业暴露进行科学有效的管理，需要\"用数据说话\"，通过对职业暴露相关数据信息的搜集、整理和分析，用以发现、分析问题、提出对策解决问题、落实改进意见，并对改进措施进行效果评价。上述利用数据进行医院质量管理的思路符合新一轮等级医院评审对医院管理模式\"从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理\" 的要求。然而，利用数据进行管理是建立在数据完整、准确、及时的基础上，要通过数据对医务人员职业暴露进行科学有效管理，医务人员在发生职业暴露后按要求及时上报是基础前提，需引起重视。
1.2针对主要问题的鱼骨图分析 2009年全年医院职业暴露数为35例，从我院职能部门、医护人员访谈中获知，医院全年的职业暴露实际发生数应当高于上报数，存在漏报情况。并且，其他研究显示，医疗机构医务人员的职业暴露率约为70%~80%[4-5]，我院数据远低于该水平。完整准确的数据是科学有效管理的基础，管理者可以通过数据发现、分析问题，从中找出主要问题，并有针对性的提出改进措施，进行实施、反馈和评价。因此，针对当时存在的漏报问题，“提高数据准确性，降低职业暴露漏报率”便成为是我院职业暴露管理的重要基础工作。下面，笔者将对我院使用鱼骨图法进行分析、解决问题的过程进行阐述，并对实施情况进行效果评价。
采用原因型鱼骨图对\"职业暴露产生漏报情况的原因\"的分析结果，用以寻找主要原因，并提出相应改进措施，见图2。
图2 鱼骨图2
2结果
鱼骨图分析结果显示，医务人员对职业暴露的认知程度，制度流程的规范合理程度，临床科室与相关职能部门的监管力度和沟通效果，以及全科、全院对职业暴露认知的整体氛围都是可能造成漏报的影响因素。针对漏报现象，进一步找出主要原因并提出改进措施，下文将着重对人员认知因素进行阐述。
通过鱼骨图分析与调查访谈相结合进行分析，人员认知具体分析为：①认识缺位-不知。有医务人员，尤其是护理人员职业暴露的防护意识欠缺，对工作中的危险因素认识不足，误认为\"被针头、利器\"刺伤是常事、小事、无大碍；还有人员有自认倒霉的心理；甚至有实习人员因担心被批评的胆怯心理隐瞒不报。上述认识缺位在其他医疗机构中也较为普遍[6-7]。②知识欠缺-不会。医务人员对职业暴露相关防护知识的掌握不充分、不到位，尤其是在护工、实习人员中更为薄弱，其他研究中也有类似报道[8]。③知行分离-不做。个别医务人员虽对职业暴露有正确的理论知识，但因觉得麻烦等原因导致\"有知行分离\"的现象，这归根到底还是认识不到位的体现。
根据上述分析结果，我院采取措施对职业暴露管理中存在的漏报问题进行整改，改进措施包括：①提高医务人员职业防护认知。加强自身防护是减少职业暴露的根本所在，我院通过院科两级培训和考核，不断强化医务人员对职业暴露潜在危害的认知和正确防护知识的掌握，规范其上报行为；②进一步完善职业暴露防护和报告相关制度，使制度流程进一步规范合理且更有操作性；③加强院科两级在职业暴露及上报方面的管理，加强科室、部门间的沟通协调，营造良好氛围，完善\"执行、监督、反馈和可持续性改进\"的PDCA循环；④制定并完善职业暴露防护保障体系，对医务人员进行定期体检并建立健康档案等措施。
3讨论
3.1鱼骨图法的使用效果评价 通过根本原因分析-鱼骨图法的运用，该医院在医务人员职业暴露防护管理中取得较好效果，下面通过近年来职业暴露上报数的变化来体现成效。
该医院在2009~2013年的职业暴露数变化情况，见图3，反映了该医院在近几年职业暴露防护管理上的历程，也是医院将根本原因分析方法（鱼骨图）运用到医疗管理、并取得效果的实践过程。下面将这个变化发展的过程归纳为\"认识不足\"、\"认识提高\"、\"巩固加强\"、\"效果初显\"四个阶段，现结合数据变化对这4个阶段概括如下。
3.1.1\"认识不足\"阶段 早期（2011年之前），该医院医务人员对职业暴露（例如针刺伤）认识不到位、重视不足，易发生\"未按要求上报\"的情况，从而导致上报数低于实际发生数。该现象可以从图1中2009~2010年职业暴露上报数处于低水平得到反映。
3.1.2\"认识提高\"阶段 2010~2011年，医院职能部门和各相关科室通过培训指导、加强监管，提高了医务人员对职业暴露潜在危害及其上报重要性的正确认识，职业暴露上报数大幅提高，漏报情况减少。当然，也不排除因医务人员数量增加或实际发生数增加所导致的数量变化。
3.1.3\"巩固加强\"阶段 2012年在2011年基础上有所增加，提示职业暴露发生数的报送情况较为准确完整；同样不排除因医务人员数量增加或实际发生数增加所导致的数量变化。
3.1.4\"效果初显\"阶段 2013年数据较前期有所下降，数据提示，通过落实改进措施，加强职业暴露的培训和监管，职业暴露发生数有所下降，医院的职业暴露防护管理成效初步显露。
图3 职业暴露上报数
3.2下一步工作方向 如前所述，通过使用鱼骨图对我院医务人员职业暴露防护的管理工作取得了一定成效，但在医院感染和职业暴露整体形势仍然严峻的情况下，我院职业暴露防护工作仍然任道重远。
在职业暴露防护管理上，我院在继续巩固前期成果的基础上，将进一步对重点部门、关键环节进行强化管理，加强对发生职业暴露人员的追踪调查力度，例如手术室、产房等，规范医疗护理操作，减少职业暴露发生。此外，针对可能发生职业暴露的新领域（如护工、实习人员）、新环节（如病案科人员在装订病案过程中被订书钉、剪刀的扎伤）进行扩大管理。
综上所述，鱼骨图分析方法可以帮助使用者针对当前问题理清思路，系统全面考虑问题，找出原因并提出改进措施，是有效的质量管理工具之一。
参考文献：
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[2]仲爱华.手术室护士职业暴露的危险因素分析及防护措施[J].卫生管理,2013,25(6):122-123.
[3]吕雪丽,朱海燕,孙海庆,等.门诊输液室护士职业暴露危险因素分析与自我防护[J].中国伤残医学,2013,21(4):361-361.
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[5]徐瑞峰,彭元娥.对15名护理人员传染病职业暴露的监测方法及分析[J].护理管理杂志,2008,8（3）:44-45.
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编辑/张燕
