美国签证申请中文信息表
（江苏大学生赴美短期文化交流项目）
说明：
（1）该表信息将用于申请赴美签证，请务必填写准确、完整。 （2）遇到‘是’、‘否’选项，可删除未选选项，保留选定选项。例，您是否去过美国？ 否（如没去过）。
（3）报名者须于3月25日前填好此表并将此表电子版及时发至本人所在学校报名负责人，各校须于3月底前汇总发至我会。
申请人信息 姓名：张院航
姓名拼音：ZHANG YUAN HANG 曾用名：张丹
曾用名拼音：DING DAN 姓名电码：0002 5300 性别：女
婚姻状况：未婚
出生日期：1995年11月18日 出生地（省份、城市）：江苏·南通 国籍：中国 其他国籍：无
身份证号：320603199501660249 家庭住址（省、市、街、门牌号码）：
江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室 邮编：226300近半年内的实际居住地址（省、市、街、门牌号码）： 江苏省南通市启东区场江小区62号楼502室 邮编：226301 移动电话：18905271922 家庭电话：0513-84510747 工作电话： 工作传真：
E-mail：hanghang_me@qq.com
护照信息
护照号：E03305232 护照本号（护照首页右侧纵向一串黑色较小数字）： 0029568119 护照签发地（省份、城市）：江苏省南通市 护照签发日期：2012 年 8月 8 日 护照到期日期：2022 年 8月 7 日 护照是否遗失或被偷过？ 否 此次赴美费用负担情况 负担人姓名：丁华
负担人姓名拼音：Ding Hua 负担人和您的关系：父女
负担人联系电话：13912266088 负担人E-mail：feiygirl@hotmail.com
以往赴美信息
您曾经是否申请过美国签证：
否
最近一次赴美签证信息
签证签发日期： 年 月 日 签证类型：
签证号码（签证页右下角一串红色数字）：
您此次是否申请同类型的签证：是 □ 否 □
您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国： 否 您是否留过十指指纹： 否
您的美国签证是否遗失或被偷过： 否 您的美国签证是否被撤销过： 否
您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国： 是 □ 否 □ 如有，请说明原因：
您是否去过美国？ 否 最近五次赴美信息
第一次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
第二次赴美日期： 年 月 日 停留天数：
第三次赴美日期： 年 月 日 停留天数：
第四次赴美日期： 年 月 日 停留天数：
第五次赴美日期： 年 月 日 停留天数：
您是否拥持有或曾经持有美国驾照： 否
家庭信息
父亲姓名：张华
姓名拼音：Zhang Hua 出生日期：1967年 3 月 25 日 父亲是否在美国： 否 母亲姓名：李阳
姓名拼音：Fei Yang 出生日期：1970年 4 月 6 日 母亲是否在美国： 否 是否有亲属在美国: 否 在美亲属1姓名： 和您的关系： 在美国身份： 在美亲属2姓名： 和您的关系： 在美国身份： 在美亲属3姓名： 和您的关系： 在美国身份：
（如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去） 配偶姓名： 姓名拼音：
出生日期： 年 月 日 配偶国籍：
出生地（省份、城市）：
配偶联系地址（省、市、街、门牌号码）：
申请人工作信息（教师填写） 现在工作单位名称： 职务： 级别：
单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
单位联系电话（办公室或综合部）： 月薪：
工作职责简述：
以往工作经历（只需填最近五年以内的其他工作） 第一份工作单位名称：
单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
联系电话： 职务：
主管姓名：
工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述：
第二份工作单位名称：
单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
联系电话： 职务：
主管姓名： 工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述：
第三份工作单位名称：
单位地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
联系电话： 职务：
主管姓名：
工作起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 工作职责简述：
（如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去）
教育信息
现在就读学校名称（请提供中文、英文名）： 扬州大学（Yang Zhou University） 学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省扬州市四望亭路180号
邮编：225000 学校联系电话：0514-7971866
初中学校名称（请提供中文、英文名）： 金郊初中（Jin Jiao Middle School） 学校地址（省、市、街、门牌号码）： 江苏省南通市通州区大庆路38号 邮编：226300 就读起止日期：2006年 9 月
1 日
至2009年 6 月 22 日
高中学校名称（请提供中文、英文名）： 如东高中（Ru Dong High School） 学校性质： 普通中学
学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省如东县掘港镇香格里大街9号 邮编：226300 就读起止日期：2009 年
9 月
1 日
至 2012年
6 月
10日
本科就读学校名称（请提供中文、英文名）： 扬州大学（Yang Zhou University） 专业：生物工程
学校地址（省、市、街、门牌号码）：江苏省扬州市四望亭路180号 邮编：226300 就读起止日期：2012年 9 月
1 日
至
年
月
日
硕士研究生学校名称（请提供中文、英文名）： 专业：
学校地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日
博士研究生学校名称（请提供中文、英文名）： 专业：
学校地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日
其他受教育经历
教育机构名称（请提供中文、英文名）： 教育性质： 专业（或课程）：
机构地址（省、市、街、门牌号码）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日 （如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去）
其他
政治面貌：共青团团员
请列出您会说的所有语言：中文，英文 最近五年内访问过的国家：无 是否服过兵役？ 否 身体健康状况：健康
有没有传染性疾病？ 否 如有，请具体说明：
有没有精神上的疾病？ 否 如有，请具体说明：
有没有一些比较特殊、重大的疾病？ 否 如有，请具体说明：
有无不良记录，如有请具体请说明：
