附件2：
美国签证申请表（DS-160）中文信息表
（高校双语教师培训项目）
申请人信息 姓名：
姓名拼音： 曾用名：
曾用名拼音： 性别：
婚姻状况：
出生日期：
年
月
日 出生地（省份、城市）： 国籍：
其他国籍： 身份证号：
家庭住址（省份、城市、街道）： 邮编：
邮寄地址（省份、城市、街道）： 邮编：
近半年以内的实际居住地址（省份、城市、街道）： 邮编：
家庭电话： 工作电话： 工作传真： 移动电话： 电邮：
护照、赴美签证信息 护照号： 护照本号：（护照首页右侧纵向一串黑色较小的数字）护照签发地（城市）：
护照签发日期：
年
月
日 护照到期日期：
年
月
日
护照是否遗失或被偷过？
是
□
否
赴美信息
此次赴美费用由谁负担 （如机构负担） 机构名称：
机构地址（省份、城市、街道）：
□邮编：
以往赴美信息
您是否去过美国？
是
□
否
□ 请提供最近五次赴美信息：
第一次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
第二次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
第三次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
第四次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
第五次赴美日期：
年
月
日 停留天数：
您是否拥持有或曾经持有美国驾照：是
□
否
□ 最近一次赴美签证信息：
签证签发日期：
年
月
日 签证类型：
签证号码（签证页右下角一串红色数字）：
您此次是否申请同类型的签证：是
□
否
□
您此次和上次是否在同一个国家申请赴美签证，并且这个国家是您的主要居住国：是
□
否
□
是否留过十指指纹：
是
□
否
□
您的美国签证是否遗失或被偷过：
是
□
否
□ 您的美国签证是否被撤销过：
是
□
否
□ 您是否曾经被拒签过美国签证，或被拒绝入境美国： 是
□
否
□
家庭信息（父母信息必须完整填写，如已去世，也需要填写） 父亲姓名： 姓名拼音：
出生日期：
年
月
日
父亲是否在美国：
是
□
否
□ 母亲姓名： 姓名拼音：
出生日期：
年
月
日
母亲是否在美国：
是
□
否
□ 是否有亲属在美国:
是
□
否
□ 亲属1姓名： 和你的关系： 在美国身份：
2 亲属2姓名： 和你的关系： 在美国身份： 亲属3姓名： 和你的关系： 在美国身份：
（如有其他亲属在美国，请按照以上格式接在后面补充下去） 配偶姓名： 姓名拼音：
出生日期：
年
月
日 配偶国籍：
出生地（省份、城市）：
配偶联系地址（省份、城市、街道）：
工作信息
现在工作单位名称（院系）： 职务： 职称：
单位地址（省份、城市、街道）： 邮编：
单位联系电话（办公室或综合部）： 月薪（月薪请与您工资收入上的相符合）： 工作职责简述：
以往工作经历（只需填最近五年以内的工作） 第一份工作单位名称（中英文）： 单位地址（省份、城市、街道）： 邮编： 联系电话： 职务（中英文）： 主管姓名：
工作起止日期：
年
月
日
至
年
月工作职责简述：
第二份工作单位名称（中英文）：
日单位地址（省份、城市、街道）： 邮编： 联系电话： 职务（中英文）： 主管姓名：
工作起止日期： 年
月
日 至
年
月
日 工作职责简述：
（如有其他工作经历，请按照以上格式接在后面补充下去）
教育信息
初中学校名称（请提供中、英文名）： 学业类型：(普通中学 / 职校) 专业（职校）：
学校地址（省份、城市、街道）：
邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
高中学校名称（请提供中、英文名）： 学业类型：(普通中学 / 职校) 专业（职校）：
学校地址（省份、城市、街道）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
大学学校名称（请提供中、英文名）： 学历：
专业（请提供中、英文名）： 学校地址（省份、城市、街道）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日日
日
硕士研究生学校名称（请提供中、英文名）： 专业（请提供中、英文名）： 学校地址（省份、城市、街道）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日
博士研究生学校名称（请提供中、英文名）： 专业（请提供中、英文名）： 学校地址（省份、城市、街道）： 邮编：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日
其他受教育经历
教育机构名称（请提供中、英文名）： 机构地址（省份、城市、街道）： 邮编： 教育性质： 专业（或课程）：
就读起止日期：
年
月
日
至
年
月
日 （如有其他受教育经历，请按照以上格式接在后面补充下去）
国内2位证明人信息
（不能是亲戚，需了解申请人的基本情况，建议填朋友、邻居或老师等） 证明人1姓名： 姓名拼音：
住址（省份、城市、街道）： 邮编： 电话：
email（可选填）：
证明人2姓名： 姓名拼音：
住址（省份、城市、街道）： 邮编： 电话：
5 email（可选填）：
其他
政治面貌：
最近五年内访问过的国家：
您是否属于某个专业性的、社会性的或慈善的组织，或是为其工作或为其做过贡献？
是
□
否
□ 如选“是”，所属组织名称：
请描述主要职责和所参与的活动：
你有没有在枪支，炸药，核能，生物化学方面的专业技能或受过相关培训？是否
□ 如选“是”，请描述所拥有专业技能或相关培训内容：
您是否服过兵役？
是
□
否
□
身体健康状况
有没有传染性疾病？
是
□
否
□ 如有，请具体说明：
有没有精神上的疾病？
是
□
否
□
如有，请具体说明：
有没有一些比较特殊、重大的疾病？是
□
否
□ 如有，请具体说明：
有无不良记录，如有请描述：
□
美国签证培训面签英语培训,面签技巧培训,ds160表,翻译资料等
