深静脉置管的护理
发表时间：2011-6-23 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿 作者：杨雪梅 [导读] 导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。
杨雪梅【关键词】深静脉置管术；适应症；禁忌症；穿刺部位；术后护理
【中图分类号】R426【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0078-01深静脉置管术是传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者的多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力，更重要的是抢救患者赢得时间，也避免血管刺激性药物如化疗药、完全胃肠外营养等对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，保证治疗的顺利进行。 1深静脉置管适应证
(1)严重创伤、休克及急性循环机能衰竭等为重病人；(2)需长期输液或经静脉抗生素治疗者；(3)全静脉营养；(4)需要接受大量、快速输血、输液的病人，同时监测中心静脉压或置入Swan-Ganz导管来指导输液和评价心功能；(5)心血管机能代偿不全的病人，在进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学变化如嗜铬细胞瘤、大动脉瘤和心内直视手术等；(6)安置心脏临时起搏器；(7)肿瘤病人接受化疗等刺激性比较大的药物时；(8)研究药物对循环系统作用时收集有关资料；(9)外周穿刺困难者；(10)临时血液透析[1]。
2禁忌证
(1)严重凝血功能障碍易出血和感染的；(2)所选静脉通路有梗塞和损伤的；(3)大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症；(4)穿刺部位有炎症，胸部有畸形的；(5)严重肺气肿剧烈咳嗽者慎用锁骨下静脉；(6)不合作或躁动者应予以适当镇静和麻醉；(7)极度衰竭者慎用。
3置管方法
术前向患者解释置管的必要性及注意事项，介绍置管的简要过程，消除患者的紧张、疑虑情绪，取得合作。患者取合适体位，常规备皮消毒手术野，铺无菌巾，静脉穿刺成功后，置入导引钢丝,应用皮肤扩张器扩张皮肤后，置入静脉留置导管至适当深度(一般在10~15 cm 内),退出钢丝，缝针固定，末端接肝素帽。
4穿刺的部位
（1）颈外静脉穿刺；(2)锁骨下静脉穿刺；(3)股静脉穿刺。由于股静脉穿刺部位较低，易于被大小便污染，因此，一般以选择锁骨下静脉穿刺为主，便于护理，也有利于导管的护理。
5置管时常见问题处理
①穿刺失败：穿刺前一定要充分选择好血管，可有计划地选择导管型号、穿刺角度、穿刺部位，提高一次置管成功率。②导管异位：穿刺前进行充分评估，包括预穿刺途径、有无感染源、外伤史、手术史、放疗史、静脉血栓形成史、患者的配合程度、穿刺部位的活动程度。③误穿：熟练的穿刺技术可避免同一部位反复穿刺导致血管损伤或误入动脉，可减少置管引起的出血、血肿，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此时应局部压迫止血30 min 后用沙袋压迫12 h 以上，必要时可静脉滴注凝血酶原复合物等止血药。若置管位置在股静脉，应嘱患者尽量减少活动[2]。
6置管后的护理问题
6.1导管护理:导管要妥善固定,避免打折和扭曲,防止机械性堵塞。如血液回流到导管内时间过长,可因凝血引起堵塞导管。
6.2导管冲洗:每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1∶100) 5ml 做正压封管(研究表明, 肝素盐水能显著降低细菌群落聚集[3]。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h 应弃去重新配制。在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸,以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。
6.3穿刺部位护理:穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格按常规操作。
局部以0105% 碘伏棉球消毒, 面积10cm ×10cm, 待干2m in, 用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。
6.4导管固定：导管一定药妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时药严加注意。
7穿刺后常见并发症的预防与护理观察
7.1穿刺部位出血及血肿熟练的穿刺技术可避免，穿刺毕嘱患者避免肢体过度活动，局部加压包扎，观察有无渗血及血肿，置管术后24 h 可适当握拳，做肢体屈伸活动。 7.2静脉炎置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管过程中静脉壁受到刺激即机械性损伤有关，为物理性静脉炎，如操作中损伤血管内膜、手套上滑石粉未冲洗干净、患者血管条件差、深静脉置管后血流缓慢、导管在血管内导物刺激有关；后期出现的静脉炎与化学刺激及病人的特殊体质有关，如尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物，或是在小静脉内放置过大的导管而引起静脉炎，为化学性静脉炎。
预防措施：建立最大无菌屏障；严格无菌操作；减少机械性刺激；选择合适导管；如果病人有静脉炎史，应告知医师，以便使用非类固醇消炎类药进行预防或辅助治疗；加强置管后的护理[4] 。
7.3导管堵塞与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关。常见于血凝块堵塞，静脉高营养时部分静脉营养物质粘附于管腔内壁所致的堵塞。置管后同时使用正压接头，所有导管均应接上肝素帽，掌握正确的冲管封管技术，输液前后必须用肝素液脉冲式冲管，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管，注意药物之间的不相容性，合理安排输液顺序，注意药物间配伍禁忌，再次输液时，要先回抽，检查管腔有无栓塞。输血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养后应及时用生理盐水冲管。为避免造成导管内凝血阻塞，输液过程中应注意管道衔接处有无脱离。
7.4导管移位或脱出深静脉置管后应妥善固定。在留置中发生滑脱，除了导管固定不妥、病人意外拔脱等原因外，病人用力咳嗽使胸内压瞬间升高，导管向外退出也是重要原因之一。
预防：应加强巡视，做好床边交接班，将导管留在皮肤外的刻度列入交接班内容，以便于及时确认导管有无移位；固定好导管，缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压；除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5 cm 处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处；若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置。
8小结
深静脉置管的使用对于建立快速血管通路,及时准确快速给药提供了方便,为重症患者的抢救提供了保障,而且大大提高了抢救的成功率,同时也减轻了护士的工作量。在深静脉穿刺成功后,优质的护理能有效的延长置管时间,不同程度的减少并发症的发生。由此可见,有效护理在深静脉置管中起着重要作用。
参考文献 [1]王正巧.深静脉穿刺的临床运用及护理[J].中国实用医药,2007,33(2):146 [2]高玉芳1如何预防院内感染[J ] 1国外医学,护理学分册, 2001, 20 (9) : 4131 [3]NICHOLSON T, ETTLES D, ROBINSON G.Managing inadvertent arterial catheterization during central venous acce procedures[J].Cardiovasc Intervent Radiol, 2004, 27(1): 21-25 [4]任丽华,唐飞.深静脉置管术并发症的原因分析及对策[J].华北国防医药,2007,19(4):49-52 作者单位：075000中国人民解放军第二五一医院
深静脉穿刺置管的操作和护理体会
【关键词】 深静脉穿刺置管； 危重病抢救； 护理
深静脉穿刺置管是危重病抢救的一种极其重要的抢救手段，已广泛应用于患者的抢救、输血、输液、血液监测、营养支持，目前已扩展到快速建立血液透析通路、引流心包及胸腔积液、治疗气胸等方面，其并发症与操作及护理有关。封管的方法和封管液的选择等都在不断的改进［1］。现结合病例谈一谈深静脉穿刺留置导管的护理体会。
1 临床资料
本组患者共10例，其中男7例，女3例，年龄26～78岁。术前准备深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀释液(浓度为25 U/ml)，无菌手套2副，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。
2 置管方法的改进
2.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管 采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率［2］。
2.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法 据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，插管长度(10±3.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°角，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。
2.3 置管长度 经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛，甚至心室壁穿破。
3 并发症
3.1 与操作有关的并发症 ①置管致猝死主要有3种原因，包括呼吸、心跳骤停(操作中过重压迫颈动脉窦)，置管时损伤重要内脏及血管以及气栓形成等。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液、心包填塞等。③拔管时皮下断管，系患者躁动、穿刺针尖端面划破硅管致拔管时拉断［3］。
3.2 与深静脉置管有关的并发症 ①感染：据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等［4］。同时，若患者有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②导管堵塞：输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。③导管脱落：多种因素导致患者精神不安，造成一过性认知混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。
4 护理体会
4.1 心理护理 由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧，配合医护人员完成操作过程。
4.2 预防气栓 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。经此处理，全部病例均未出现空气栓塞的并发症。
4.3 导管的护理 ①冲洗及封管：每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，或用肝素稀释液(25 U/ml)1 ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定。②导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用3 cm×2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处。③换管：使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管［5］。
4.4 严格无菌操作，防止感染 在置管与护理深静脉置管时，应严格按照无菌技术进行操作，预防感染性并发症。护理不当、未及时更换敷料或不遵守无菌操作常规时，可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长，侵入血液循环引起感染［6］，一旦发生会引起菌血症、败血症等严重并发症。因此，要注意局部保护，穿刺点定时消毒，敷料定时更换，一般在冬天每周更换1～2次，夏天由于患者出汗多，我们主张每日或隔日更换1次。同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。
在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉穿刺置管的无菌操作技术，熟悉深静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时报告，及时处理，才能做好深静脉穿刺置管的护理工作。 【参考文献】
1 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25(2):113115.
2 韦瑞兰.深静脉穿刺置管方法的改进.护理学杂志，1996，11(6)：360.
3 周萍.深静脉留置导管并发症的观察与护理.广东医学院学报，2003，21(2):194195.
4 雷娜.深静脉留置管的护理.职业卫生与应急救援，2004，22(2):85.
5 赵小平，谭耀坤.深静脉留置导管时间与感染关系的研究.右江民族医学院学报，2002，24(6):855856.
6 鲍家银，韩涛，林侃，等.心内直视手术深静脉留置管的细菌学分析与研究.中华医院感染学杂志，2002，12(11):824825.
深静脉置管的运用及护理进展
摘要 静脉穿刺置管术已广泛应用于危重病人的抢救、静脉营养疗法、血液标本采集等，还扩展到血液透析、化疗、排除体腔积液等方面，其并发症与操作及护理有关。综述了穿刺静脉的解剖特点、最佳置管长度、外周导入中心静脉置管(PICC)等的研究，以及穿刺点皮肤及导管护理的新进展。
深静脉置管由于保留时间长、输液种类广泛、导管弹性好等优点，在胃肠外高价营养、中心静脉压监测、危重病人抢救等方面已广泛应用并逐步扩大，取得了较好的效果。操作方法及护理也有较大进展，现综述如下。
1 运用的扩展
1.1 多腔静脉置管：王世英［1］报告采用多腔深静脉插管运用于危重病救治，一次建立多路静脉通道，管腔分隔，有利于不同成分液体同时输入，避免了药物的配伍禁忌，亦减轻了病人因外周静脉多条通道穿刺的痛苦，减少并发症的发生，同时减轻了护理工作量。
1.2 建立长期血透通路：肾功能衰竭病人因组织间水肿，外周静脉穿刺困难。刘芸等采用颈内静脉留置双腔导管，较为有效地建立起长期的血液透析通路，有血流充分、操作方便、留置时间长、可重复置管、并发症较少等优点［2］。
1.3 引流心包及胸腔积液：由于留置导管的特性，王彩娣［3］和张晓荣［4］将同样的技术用于心包液以及胸腔积液的引流，进一步扩大了置管术的使用。
2 并发症
深静脉置管存在着多种并发症，给病人带来疼痛甚至生命危险。因此，在护理及操作过程中必须熟悉、了解这些可能发生的并发症，积极采取预防措施。
2.1 与操作有关的并发症：①置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成［5］。②损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。③导管断裂，黄少娟报道1例拔管时皮下断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划破硅管致拔管时拉断［6］。
2.2 与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等［7］。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞［8］。③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗不彻底，亦会形成堵塞。
2.3 其它危险因素：①血管侵蚀。中心静脉导管顶端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动(3～10 cm)，伤及腔静脉薄壁(0.5～1 mm)；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水［9］。②导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性［10］。
3 置管方法的改进
3.1 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm，退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤，易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全，送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致血胸、气胸等的发生率［11］。
3.2 根据锁骨下静脉的解剖特点选择穿刺方法：叶斌等［12］提出，据解剖特点，进针入锁骨下静脉第2段贴行于前斜角肌前方，长(10±3.1)mm最安全。因该段与臂丛、锁骨下动脉和胸膜顶都不直接相邻，进针时与皮肤呈40～60°，不易损伤上述结构。静脉插管宜选右侧经头臂静脉到上腔静脉插管路径，安全且成功率高。
3.3 置管长度：经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度标准不一，一般为14～18 cm。置管过短，则达不到效果；若置管过长，则可引起心律失常、心绞痛［13］，甚至心室壁穿破。为明确置管长度，邹素珍等［14］从病人身高、体重、穿刺点至锁骨头上缘距离；锁骨头上缘至下缘的长度这4个方面统计分析得出，经颈内静脉穿刺行上腔静脉置管的长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离K(cm)。置入导管长度，右侧为8 cm+K，左侧为11 cm+K。
3.4 外周导入中心静脉置管(PICC)：这是一类从肘窝静脉插入，其末端位于上腔静脉远端的深静脉置管。它不受年龄、性别、疾病种类限制，在无感染情况下留管长达10～14 d。与颈静脉、锁骨下静脉置管相比，PICC创伤小、感染及栓塞机会低，适应证广，费用低。穿刺前要选择适当的静脉以及正确估计导管插入长度，术中可用X线辅助定位。穿刺后最严重的并发症是继发感染、败血症。此法不能用作抽取血样［15］。结合外周与中心置管术的特点，王丽姿等［16］采用腋静脉置管164例，无1例出现血胸、气胸、空气栓塞、出血等并发症。
4 护理
穿刺成功后，深静脉导管的维持主要依靠精心的护理及并发症的预防。优质的护理能有效地延长置管的时间，护士在中心静脉通道的维护及病人的教育中起着重要作用［17］。
4.1 导管的护理：①冲洗及封管。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液3 ml推注后封管，封管要紧密［18］，也可用封管液(0.9%氯化钠注射液100 ml，氢化可的松25 mg、肝素50 mg)2 ml在输液后推注［19］，或用肝素稀释液(25 U/ml)1 ml经肝素帽注入，然后用无菌纱布包裹固定［20］。黄文霞［21］报道用肝素稀释液封管引起过敏1例，因此，应密切观察稀释肝素液封管后的反应。②导管的固定。防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，5 cm处再用长3 cm、宽2 cm胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处［18］。③换管。使用时间长、受药物刺激等致管径变细，或导管被压折、血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管［18］。
4.2 穿刺处皮肤的护理：①消毒液。碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血。Maik认为洗必泰优于碘伏及酒精。不主张用抗生素膏。因研究表明抗生素膏的应用与链球菌感染增加有关［7］。②敷料。一般认为每周换敷料3次，在ICU则每2 d 1次。而透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［7］。也可采用3M一次性粘胶，每周换药1次［20］。
4.3 其它护理：观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。同时，作好心理护理。
参考文献
1 王世英，王小军.多腔深静脉插管在危重病救治中的临床应用与护理.护士进修杂志，1998，13(7)：51
2 刘 芸，汤 兵，任 冰等.颈内静脉留置双腔导管建立血液透析通道100例.中华护理杂志，1998，33(4)：199
3 王彩娣，邹瑞芳.深静脉插管留置针作心包引流.护理学杂志，1997，12(6)：355
4 张晓荣.深静脉置管术在肝性胸水引流中的应用.护士进修杂志，1997，12(4)：41
5 马继红，李小平，周素鲜等.动静脉穿刺置管与猝死.实用护理杂志，1997，13(2)：89
6 黄少娟.腔静脉置管致皮下断管1例.实用护理杂志，1992，8(10)：34
7 张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学护理学分册，1997，16(1)：25
8 应明英主编.实用危重病监测学.北京：人民卫生出版社，1998.157
9 叶慧珍，纪玉枝，林 丰等.静脉插管的种类及护理.国外医学护理学分册，1997，16(1)：27
10 郭风林.静脉高营养导管脱落的原因分析.国外医学护理学分册，1998，17(4)：174
11 韦瑞兰.深静脉穿刺置管方法的改进.护理学杂志，1996，11(6)：360
12 叶 斌，陈友燕，柴丽影等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志，1997，32(5)：283
13 崔 娟，乔爱珍.锁骨下静脉插管过深致急性心绞痛综合征1例.实用护理杂志，1993，9(10)：34
14 邹素珍，张国花，周桂娅.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998，33(6)：341
15 陈 蕤.外周导入中心静脉置管及护理.实用护理杂志，1997，13(8)：409
16 王丽姿，叶文胜.腋静脉置管的临床应用.中华护理杂志，1999，34(2)：104
17 Dougherty L.Maintaining vascular acce devices: the nurse′s role.Support Care Cancer, 1998,6(1):23
18 施 雁.静脉穿刺置管术临床应用及护理.护理学杂志，1997，12(4)：238
19 周宗芳，刘玉华.深静脉留置管在抢救重症病人中的应用.实用护理杂志，1997，13(12)：640
20 金 伟，周丽君，冯立萍等.颈内静脉置管术在肿瘤外科的应用及护理.实用护理杂志，1996，12(11)：501
21 黄文霞，朱明霞.稀释肝素液封管引起过敏1例.实用护理杂志，1998，14(5)：261
深静脉穿刺置管术的护理体会
【关键词】
深静脉置管；护理
深静脉穿刺留置导管是重症监护中常用的操作技术之,是危重、手术及慢性消耗性疾病患者进行中心静脉压监测、输液、输血、血液透析和实施完全胃肠外营养最有效的途径之一［1］由于其具有保留时间长、操作简单、输液类广泛、导管弹性好等优点,目已广泛应用于临床,但如果置管后护理不当，不但影响置管的继续使用，而且也给患者造成不必要的痛苦及经济损失，如何预防置管术后并发症的发生无疑对护理人员提出了越来越高的要求［2］。现结合病例谈一谈深静脉穿刺留置导管的护理体会。
1 临床资料
本组患者共11例，其中男5例，女6例，年龄21～75岁。
2 术前护理
（1）心理护理：由于危重患者无行能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，护士必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。（2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管术协议书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（3）用物准备：深静脉穿刺包
1、1%利卡因5 ml、肝素稀释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml注射器。（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保证穿刺成功的重要因素。
3 术中护理
（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。（2）严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。（3）置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度，一般为14～18 cm。
4 术后护理
4.1 固定与消毒
用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日换一次，夏季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即更换，同时用碘伏或75％酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。
4.2 预防气栓
空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或导管接头脱落时。因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使其不漏气、不易脱落［3］。在更换输液导管时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。
4.3 导管的护理
对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落，立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输入其他液体。
4.4 监测中心静脉压
利用深静脉置管监测中心静脉压时，特别加强患者及家属的心理护理，增强心理的安全感。较长时间监测CVP时，应每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml（30 u）冲洗导管，以保持测压系统通畅和减少感染发生率。
4.5 深静脉置管的重要性
深静脉置管是血透患者的生命线，应该专管专用，透析期间不要用导管输液、采血，注意防止交叉感染及血行感染，延长使用时间，血透结束后，先将双腔导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在透前将保留的肝素盐水抽出。
4.6 治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染，必要时剪下导管末端送检。
5 小结
经此处理，全部病例均未出现空气栓塞、穿刺点局部皮肤感染等并发症及出现堵管现象。因此，在护理工作中，护士应熟练掌握深静脉穿刺置管的无菌操作技术，熟悉深静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责任心，细心观察，仔细护理，发现问题及时报告，及时处理才能做好深静脉穿刺置管的护理工作。
【参考文献】
1 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林军医学院学报，2003，25（2）:113-115.
2 周萍.深静脉留置导管并发症的观察与护理.广东医学院学报，2003，21（2）:194-195.
3 雷娜.深静脉留置管的护理.职业卫生与应急救援，2004，22（2）:85.
作者单位：浙江苍南，苍南县第二人民医院
