兰坪县人民医院住院治疗费用延期（分期）
还款协议书
甲方（患者/家属/委托代理人）：
村
乙方（医疗机构）：兰坪县人民医院
因甲方暂时无能力一次性向乙方交清住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议：
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大 写：万仟佰拾元角分）。该款项分次偿还（还款日期分别为：），到年
月日前全部还清（不超过1个月）。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定时间内向乙方提前还清。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依据有关法律、法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护乙方合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先住院、后结算”的优惠政策。且乙方暂时留存甲方提供的相关证件。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（手印）：乙方盖章：
身份证号：年月日
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