“先诊疗，后付费”住院治疗费用
延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方：xxx医院
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币___________元（大写：_______万______千______百______拾______元______角______分）。该款项甲方分________次偿还（还款日期分别为：______________________________），至______年______月______日全部还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律、法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护乙方合法权益。同时甲方今后不再享受乙方制定的“先诊疗，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日
《延期还款协议书.doc》
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