临床护理质量管理与改进
5.3.2.1C级根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制
1.根据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
存在问题：缺《护士条例》
2、开展相关培训和教育。
存在问题：各科室都无开展相关培训和教育
5.3.3.1C级开展优质护理服务试点工作
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施
存在问题：没有进度安排、重点任务、相关政策、保障措施
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
存在问题：无保障制度和措施
5.3.4.1C级实施“以病人为中心”的整体护理。为患者提供适宜的护理服务
1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制 存在问题：未制定实施方案
2.根据患者需制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
存在问题：未制定相关护理计划
5.3.5.1C级护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能
1.护士具备的技术能力包括：包括患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等
存在问题：生命支持设备操作技能不熟悉
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格
存在问题：护士未经过培训
3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施
存在问题：未做到对危重患者的风险评估及安全防范措施
4.护士掌握上述相关的理论与技能
存在问题：护士掌握不到位，理论知识含糊，技能操作不熟悉
5.3.5.2 C级 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施
存在问题：无风险评估、制度及措施
3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容
存在问题：护士对于相关知识的掌握不熟悉
5.3.7.1 C级
1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施
存在问题：没有安全目标措施的落实
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录
存在问题：没有记录
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
存在问题：有个别科室缺制度与流程
4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容
存在问题：护士对于制度和流程内容的掌握不到位
5.3.8.1 C级遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程
存在问题：对于输血过程的没有观察记录
5.3.9.1C级有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程
1.有保障常用仪器，设别和抢救物品使用的制度与流程
存在问题：各别科室没有使用制度与流程
2.护士知晓使用制度与操作规范的内容
存在问题：对于掌握的内容不到位
5.3.10.1 C级 卫患者提供心理与健康指导服务和出院指导
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用 存在问题：健康促进资料没有
2.护士知晓主要内容
存在问题：护士掌握不到位
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者
存在问题：未全面，清晰的将内容提供给患者
5.3.13.1 C级 建立定期查房，护理会诊和护理病历讨论制度
1、定期护理查房、病历讨论制度
存在问题：定期护理查房不完善，病历讨论制度没有，正在完善中
5.4.2.1 C有主动报告护理不良事件制度与激励措施
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训
存在问题：没有相关的教育和培训
5.4.3.1 C级有针对不良事件案例成因分析及讨论记录
1.护理不良事件有成因分析和讨论
存在问题：没有讨论
5.4.5.1 C级执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南
2.有护士技术操作培训计划并落实到位
存在问题：没有护士操作培训计划
5.4.6.1 C级 有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练
1.有重点环节应急管理制度
存在问题：没有相关管理制度
特殊药物的管理
3.5.1.1 C级严格执行麻醉药品等特殊管理药品的使用制度与管理规章制度
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法和相关规定
存在问题：没有相关贮存方法的相关规定、识别标志
3.5.1.2 C级
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规型或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率大于等于90%
存在问题：警示标识 符合率不到位
3.5.2.1 C级 处方或用药医嘱在传抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者同时签名
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度，对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口
存在问题：护士没有确保服药到口
3.7.1.1 C级 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒，坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生
3.主动告知患者跌倒。坠床风险防范措施并有记录
存在问题：告知防范措施但是没有记录
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑
存在问题：卫生间及地面没有防滑措施
5.对于特殊患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标志语言搀扶或请人帮助，床挡，等
存在问题：高危患者未加床挡
3.9.1.1 C级
3.每百张开放床位年报告大于等于15件。
存在问题：没有达到
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率大于等于95%
存在问题：没有达到
39.2.1C级
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定.》的规定
存在问题：没有严格按照规定 执行
