推荐第1篇：护理质量管理工作汇报
护理质量管理工作汇报
2014年护理部按照年初制定的护理质量控制方案，卓有成效的开展了各项护理质量管理工作，现将工作总结如下：
一、护理管理制度的培训
今年护理部对护理管理制度进行了4次培训，培训内容为：交接班制度、医嘱执行制度、分级护理制度、护理查房制度、不良事件上报制度、护理安全管理制度、安全用药制度、安全输血制度。
二、护理管理人员与护理骨干的培训
1、8月18日--25日对18名新进护士进行了严格的规范化岗前培训。集中培训结束后，护理部对新护士进行了理论、操作考核，巩固了培训效果。
2、选派了3名护士长参加省护理学会举办的第十四期和第十五期护理管理干部培训班，其中2名护士长荣获“优秀学员”称号。
3、手术室护士吴凤娟、骨科护士张红霞参加省专科护士培训班，均获得相应专科资质。
4、选派了科室护士长、护理骨干参加省、市级继续教育培训班23次。
5、院内对伤口造口、ICU、急诊科、CSSD专科岗位护士进行了科内培训，同时成立了伤口造口院内小组。
三、护理质量与安全管理
1、年初，建立了护理质量管理与安全管理的制度及护理质量（安全）管理方案，实行院、科、病区三级质控，各级质控组织采取分组质量控制。重新调整了护理部质控结构及分工，对护理质量考核标准进行了全面修订，督查频次由每月一次改为每周一次，对存在的问题汇总反馈给科室并限期整改，定期追踪落实效果。
2、每月组织召开了护理质量（安全）管理委员会1次，对全院护理质量与安全存在问题进行汇总、分析，寻找原因提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理评价标准，如护理文书书写记录单，护理质量考核标准等。
3、加强了患者身份识别的管理，腕带的使用率达100%。
4、加强了患者的风险评估管理，病区现使用了新的风险评估标准，大大减少了患者跌倒、坠床、管道滑脱等风险的发生
四、提升护理服务质量
1、为提高护理质量及病人满意度，各病区每月/护理部每两月进行了满意度调查，及时分析存在的问题，提出改进措施，并落实跟踪问题改进效果，病人满意度得到了一定的提高。全年共发放优质护理满意度调查表300份，患者对护理服务满意度94%。
2、护理部每季度组织患者及家属工休座谈会，针对存在的问题及时与相关部门进行了协调解决。
3、为强化服务意识，提高沟通技巧，构建和谐护患关系，护理部于3月31日组织了护士礼仪与沟通专题培训会，积极倡导“五声服务；5月10日举办了以“礼仪塑新貌，沟通促健康”为主题的护患沟通情景剧比赛，均取得较好的效果。
4、改变了排班模式，优化护理服务流程，做到人人有职责，人人有分工，使工作由被动变为主动，病房管理井然有序，责任到护，包床到护，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。护士不断巡回在病房，主动及时的为患者提供了护理服务，呼叫器呼叫现象已明显减少，患者及家属越来越相信护士，同时也极大地提高了她们的工作积极性和职业归属感。
5、积极开展了延伸护理服务：对出院患者实施电话回访、对出院患者PICC置管的维护及伤口造口患者的换药、每周二开办孕妇学校、每周四由糖尿病专科护士组织糖尿病相关知识讲座等服务，除此之外还定期下乡镇开展健康讲座、行慢性病筛查、对社区医院进行对口帮扶等活动，受到周边居民一致好评。
推荐第2篇：护理质量管理
护理质量管理制度、方案
目录：
一、护理质量管理小组
二、护理质量管理制度
三、护理安全管理制度
四、护理质量检查管理制度
五、护理质量检查考评制度
六、护理质量管理工作质量标准
七、护理质量控制标准
八、护理质量管理方案
九、护理质量控制方案
十、护理差错事故管理报告制度 十
一、护理缺陷防范措施 十
二、护理质量管理与持续改进
一、护理质量管理小组
1、组织： 组长：常志萍 副组长：刘芝华
组员：王玉静、王洪辉、王甜甜、刘敏、崔玉梅
2、工作任务
（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。
（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。
（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。
（5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况．及时制定措施，不断提高护理质量。
（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。
3、工作制度：
（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。
（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进行考核、分析和评价。 （3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。 （4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。
（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。
二、护理质量管理制度
1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。
2、成立由护理管理小组组长、护理质量督导小组、质量检查小组组长组成的护理质量管理小组，负责全面质量督导、检查。3．质量管理小组负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。
4．病房的质量检查小组对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并制定整改措施。
5．医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次；护理管理小组和护理质量督导小组，每周随机抽查一次；检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。
6．对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。
三、护理安全管理制度
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。
2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。
4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。
6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。
7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。
10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。
11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及签名
13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。
15、做好护士职业防护。
16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。
17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
四、护理质量检查管理制度
一、目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。
二、适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。
三、护理质量检查小组组成 组长：刘芝华 副组长：护士长 组员：
四、检查方法
护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。
五、职责
1.消毒隔离质控小组组成：„„ 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。
2.急救药品、器械质量检查小组组成：„„ 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。
3.基础护理质量检查小组组成：„„ 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
4.危重患者护理质量检查小组组成：„„ 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。
5.护理文书质量检查小组：„„ 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。
6.技术考核小组组成：„„ 要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。
7.病房管理质量检查小组组成：„„ 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。
8.整体护理质量检查小组组成： „„ 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。
六、工作程序 1.消毒隔离质量检查
(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。 (2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。
(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。
(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 2.急救药品器械检查
(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。
(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。
(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。 (4)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 3.基础护理质量检查
(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。 (2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。
(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 4.危重患者护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。
(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。
(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。
(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科 室。
5.护理文书质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。 (2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。
(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。
(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。 6.技术考核
(1)技术考核的标准为《护理基本技能操作流程及评分细则》。 (2)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 7.病房管理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。 (2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。
(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。
(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。 8.整体护理质量检查
(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。
(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。 (3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。
(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。
9.护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。 10.质量与年终奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率≥90%为合格（达标），凡质量检查合格率≥90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。 11.凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。
五、护理质量检查考评制度
⒈护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。
⒉对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。 ⒊护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。 ⒋护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。
⒌考评成员要严肃认真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。 ⒍每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。
⒎定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。
六、护理质量管理工作质量标准
一、护理质量管理小组质量标准：
1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。
2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。
3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。
4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况。
5、护理管理达到自治区、市卫生局的标准要求。
6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100％。
二、护士长工作质量标准
1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。
2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。
3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。
4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。
5、进行日间护士长五查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。
6、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100％。
7、护理各项质量指标达标率≥80％，病人满意率不低于90％。
8、完成医院要求的其他有关工作。
三、护理人员服务质量标准：
1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。
2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。
3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：
(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。 (2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。 (3)及时满足病人需要。
4、服务对象对护理人员服务态度满意率≧90％。
四、基础护理质量标准
1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。
2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。
3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。
4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。
5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。
6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
7、基础护理合格率≥95％。
五、特、一级护理质量标准 (一)特级护理质量标准
1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。
2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。
3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。
4、正确执行医嘱。
5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。
6、特护合格率≧90％。(二)一级护理质量标准
1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。
2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。
3、按护理常规，认真落实各项护理措施并记录。
4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。
5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。
6、一级护理合格率≥95％。
六、整体护理质量标准
1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。
2、患者入院后作入院介绍。
3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率≥95％。
4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率≥95％。
5、护理记录单记录应客观、真实、及时、完整、准确。
6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。
七、健康教育管理标准
1、有健康教育管理组织。
2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。
3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。
4、科室有常见病标准健康教育资料。
5、实行一人一针一管一消毒。
6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。(二)治疗室、处置室、换药室
1、有统一的管理规定。
2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。
3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。
4、不定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。
(三)病床单位
1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。
2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。
3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。(四)污物处理
1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。
2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。
3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。(五)便器
1、便器无污垢，用后浸泡消毒。
2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。(六)常规灭菌物品管理合格率)95％。 (七)常规物品灭菌合格率100％。
九、护理安全管理标准
1、明确责任。实行“医院——护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。
2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。
3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。
4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。
5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。
6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。
7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，并有改进措施。
十、临床护理教育管理标准
1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。
2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。
3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。
4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。
5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。
6、有完善的考核和评价标准。
7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。
七、护理质量控制标准
一、护理组织管理
（一）建立规章制度
1．健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训及培养计划等并成册。
2．护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。
3．制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。
4．护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。
（二）护理人力资源管理
1．严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。 2．制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。 3．对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。
4．各护理单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。
5．健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。 6.制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。 7.建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。
（三）护士素质仪表：
1．仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。 2．春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。 3.不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4．不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。 5．佩带胸牌于工作服左上口袋处。 仪态：
1．精神饱满，仪态端庄。
2．作风严谨，工作认真、一丝不苟。
3．讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。 4．爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。
5．站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。 工作行为：
1．严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。
2．保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。 3．耐心答询，实行首次接待负责制。
4．不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。 5．上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。 6．工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7．工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。 8．严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。
9．不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。 10．坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。
11．护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。
（四）护士长工作要求
1．熟知病房各项护理规章制度。 2．运用各项规章制度规范工作行为。
3．有年护理管理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。
4．按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。 5．指导疑难、危重病人护理。 6．掌握危重病人的病情。 7．组织危重病人的抢救。
8．晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。 9．组织科内业务学习每月1次，有记录。 10．组织科内护理查房每月1—2次，有记录。 11．对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 12．按周计划质控自查，有详细记录。
13．发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14．有皮肤压力伤防治措施及上报记录。 15．定期征求各类人员意见，有整改措施并有工休会记录。 16．按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。 17.及时完成护士长手册。
三、病人护理质量
（一）专科护理
1、病情掌握
（1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。
（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。 （3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。 （4）护士了解病人各项治疗护理措施。
（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。
（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。 （7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。 （8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。
（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各种记录（护理记录、出入量记录等）。
（10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。 （11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。
2、护理措施
（1）及时、准确执行医嘱
（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。
（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。
（5）尿袋每周更换2次并注明更换日期、时间。 （6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。 （7）无护理并发症。
（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。
3、专业知识及急救技术 （1）熟练掌握专科理论知识。 （2）护理技术操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。 （3）抢救技术操作熟练。 （4）有抢救意识。 （5）熟知抢救药物的作用。
4、护理标识
（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。 （2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。
（二）基础护理
1、六洁四无
（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。
（2）头发清洁无异味，胡须短。 （3）指（趾）甲清洁不过长。 （4）脚清洁无异味。 （5）外阴清洁无异味。
（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。
（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。 （8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。
（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。
2、床单位
（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。
（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。
（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。
（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。 （5）出院病人床单位终末消毒符合要求。
（三）健康教育
1．科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。 2．健康教育内容及形式适合病人康复的需要。
3．入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。 4．病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。 5．执行各项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。 6．出院指导从病人恢复期开始执行。 7．病人掌握疾病康复知识及技能。
（四）护理服务流程
1、热情接待
（1）护理人员实行“首迎负责制”。
（2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。 （4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。
（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。
（6）护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。
2、耐心讲解
（1）护理人员实行“首问负责制”。
（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。 （3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。
（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。
3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。
4、主动帮助
（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。 （2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。 （4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。
5、亲切送出
（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。 （2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。
6、热线访问
（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。 （2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。
四、消毒隔离
（一）无菌技术
1．护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2．进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。
3．各种注射执行一人一针一管。 4．静脉注射执行一人一止血带。
5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6．进行
2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
（二）无菌物品
1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。
2．灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。 3．各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。 4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布等）每天更换并灭菌。 7．持物筒、钳干存放，每班更换一次。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
（四）治疗室及换药室
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。 2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。 3．治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。 4．治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。 5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。 6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。 9．静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。 10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间≤1周。 12．皮试液有开封的日期和时间。 13．各种注射药物有开封日期、时间。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。 15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。 16．冲药溶酶有开封日期、时间。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
（五）一次性物品
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。 2．一次性物品不得重复使用。
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。 4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。 5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。
（六）使用中的医疗物品
1、氧气装置
（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。 （2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。
2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。 （3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。 （6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。
4、紫外线
（1）紫外线灯每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。
（七）被服及其他用物
1．晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。 2．执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5．出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。 6．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。
7．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。 8．终末处理后立即铺成备用床。
9．平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。 10．地面应湿式清扫。
11．拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。
12．地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。
13.当有血迹、粪便、体液污染时应立即用含有效氯1000㎎/L的消毒液拖洗。
14．生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。
（十）消毒隔离监测 1．专人管理。
2．紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
3．换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。 4．监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。
五、护理文书
（一）体 温 单
1．各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
2．在40℃-42℃之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。
3．每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4．新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。
5．新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。
6．病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7．常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5℃（腋温37.2℃）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38℃以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8．凡39℃以上的体温要有降温标示，体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“√”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。
9．降温后的体温，以红圈“○”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。
10．体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。
11．体温单34℃以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。
12．短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“• ”表示，并以红线分别将“○”与“• ”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。 13．呼吸的绘制以数字表示，用蓝色铅笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。
14．大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用蓝色铅笔填写。
15．大便失禁者用“﹡”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。
16．出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。 17．血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。 18．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。
19．体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。
（二）医 嘱 单
1．医嘱单各楣栏项目，填写齐全。 2．书写规范、书面整洁，无涂改。
3．所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。
4．医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。
5．同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。
6．出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。 7．医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。
8．因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补记医嘱。
（三）危重患者护理记录单
1．根据医嘱（危重护理）及时进行记录。 2．日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。
3．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。 4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。
5．每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。
6．准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。
7．将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。
8．一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若无特殊变化时，至少每日测4次。 9．病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。 10．病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11．出入量应每班做一次小结，用红双线标识。大夜班护士于7am总结24小时出入量，用红双线标识。 12．护士于签名栏内签全名。
（四）一般患者护理记录单 1．用蓝黑或碳素墨水笔记录。
2．记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。 3．修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。
4．楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码。
5．入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。
6．病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。 7．特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。
8．一般情况每周至少记录1次，病情变化时随时记录。 9．护士记录后及时签全名。
（五）手术护理记录单
1．用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。
2．楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号。
3．记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。
4．手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5．物品的清点：
（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。 （2）手术中追加器械、敷料应及时记录。
（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 （4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误，告知医师。
（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。
6．器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。 7．术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。
六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理
（一）急救物品
1．科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。 2．急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。 3．护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品（洗胃机）整洁，性能良好，处于备用应急状态。
4．建立帐目，班班交接（交接内容：数量、性能）。交接人员双方签全名。
5．所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。 6．每周集中检查、保养一次，有记录并签名。 7．护士长每周检查一次，有记录并签名。
8．有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。
（二）急救箱
1．科室急救箱管理制度。 2．定点放置，专人管理。
3．急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。 4．有物品及药品放置示意图，标记清楚。 5．急救药品及物品等有备用基数。
6．急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。
7．急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。
8．保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。 9．药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。 10．护士长每周检查一次，有记录。
11．科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。
（三）常规器械
1．科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。 2．分类定点放置，专人管理。
3．常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 4．建立帐目，班班交接，交接班者签全名。
5．使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。 6．定期检查、维修并有记录。
7．有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。 8．护士长每周检查一次，有记录。
（四）护理用品
1．基础护理用品配备齐全，性能完好。
2．配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。
（五）药品管理
1．科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。
2．根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。
3．药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。
4．凡抢救药品必须固定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。 5．药品借用后及时登记并及时补充。 6．麻醉药品及一类精神药品：
（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。
（2）根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。
（3）保留麻醉药品的管理要求：
①药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。 ②毒麻药品使用后要保留安瓿。
③每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。
七、病房环境及安全管理
（一）病房环境 1．病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。 2．床上、床下、窗台等无杂物。
3．病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。
4．家属及陪探人员管理有序。
5．病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。 6．墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。
7．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒
8．物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。 9．护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。 10．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。
11．冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品。
12．休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。 13．仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有序。 14．杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。 15．卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。
（二）病房安全管理
1．制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。
2．制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。
3．制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。
4．严格执行查对制度，做到“三查七对”。 5．儿童、神志不清的病人佩戴手镯标记清楚。
6．儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。 7．加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示。 8．药物过敏标示清楚、醒目。
9．发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。
10．病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。 11．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。
12．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
13．护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓 。
八、门 诊
（一）诊室环境
1．诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 2．墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。 3．地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。
4．物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。
5．治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。
（二）服务质量
（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。
（三）安全管理
1．有科室安全管理制度。 2．提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。 3．有差错事故防范及报告制度。 4．操作中，严格执行查对制度。
5．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6．一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。
7．诊室内禁止吸烟及任何个人用电。
8．掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。 9．安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。
10．各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。 11．开水炉有使用说明卡。有防滑、防烫伤标识及措施。
八、护理质量管理方案
护理质量是衡量护理人员素质，护理管理水平，护理业务技术和工作效果的重要标志，为加强护理质量管理，达到质量持续改进，特制定我院护理质量管理方案。
一、质量控制标准依据自治区卫生厅的《广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范》，制定我院护理质量考核标准，开展护理质量控制，
推荐第3篇：护理质量管理
医疗质量与医疗安全知识（护理管理部分）
1、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱 时严格执行床边双人查对制度。
2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在 护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前， 要评估患者的病情和需要。
3、护士每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执 行和物品(急救车、麻醉药品等)。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
4、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查:摆药后查(药师执行) ;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查;七对:对床号、姓名、药名、剂 量、浓度、时间、用法。
5、护士与发血者双方交接\"三查八对\"内容。
\"三查\"内容 ：一查交叉配血报告单。包括:受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应；二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期；三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。
\"八对\"内容：核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类、剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。
6、责任护士对所管患者实行8小时在班， 24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。
7、由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成) ，并书写会诊记录。
8、分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1 一级护理适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。 护理内容： ①严密观察病情变化。一般每15-30min巡视病人一次根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等·观察用药后的反应及效果。②严格执行各项诊疗及护理措施及时准确填写护理记录。③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
二级护理适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。
护理内容：①1－2h巡视病人一次，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。 三级护理适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。
护理内容：①每班巡视病人，观察病情。②按相应护理常规护理。③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
9、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。应在24小时内填写《护理不良事件报告表》
10、护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。
11、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险， 并在相关的\"护理知情同意单\"上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明 的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
12、临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。
13、实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做 2 出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
14、护理文书应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。
15、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。
16、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
17、病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存
18、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
19、早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减 少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。
20、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢 救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品， 班班交接，做到账务相符。
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护理质量管理小组
1、人员配备；
（1） 组长（1人）：罗敏
（2） 副组长（2人）：何雨群、廖红 （3） 成员：周智玲、王芳、易丽芳、刘海燕
2、工作职责：
（1） 在医院质量管理委员会的指导下及护理部主任领导下，负责全院护理质量管理和行政管理工作。
（2） 以加强护理质量建设为目标，建立健全护理质量管理体系，完善质量管理制度，研究质量管理措施，并参与论证护理部年度工作计划。
（3） 依据国家卫生部“护理管理与护理质量持续改进”的标准和要求，制定、完善护理工作制度、岗位职责和工作标准，以及护理常规和技术操作规程。
（4） 按国家卫生部和各省市医院管理评价标准要求，制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
（5） 每月按护理质量考核标准，对全院护理质量进行一次全面的检查和评价，并将检查结果、护理质量分析及改进意见，汇编成《护理质量通讯》上报医院质量管理委员会及护理部。 （6） 负责检查各级各类护士的资质，制定各护理单元人力配置的原则与标准，以及制定在紧急状态下对护理人力资源调配的方案，以确保满足实施等级护理的质量于患者安全的需要。 （7） 负责制定各重点护理环节的应急预案与处理程序，定期分析与鉴定护理差错、事故，提出防范措施，减少或消除护理差错事故的发生。
（8） 定期评价科室管理与护理人员素质，为提高、培训护理管理技能和护士素质提供有效的参考。
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护理质量管理领导小组
为加强医疗护理质量管理，坚持以病人为中心，把坚持续改进医疗护理质量和保障医疗安全作为医疗管理的核心内容，牢固树立为病人服务宗旨。为人民群众提供优质，高效，安全的医疗服务，不断提高护理质量，确保医疗服务的安全性，和有效性，特成立护理管理领导小组：
组长：黄育红
成员：王四连刘志惠杨丽春钟瑞芬曹高华林三妹卢海霞
吴金连
工作职责：
1.在主管院长的领导下，制定护理临床工作各项考核标准，质量控制标准，确保护理质量的稳定与持续改进。
2.每季度对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，对存在问题进行分析研究，提出针对性改进措施，在全院护士会议上进行评讲，督促落实。
3.负责病人满意度调查。
4.对护理缺陷，差错事故进行分析，讨论、鉴定、提交处理意见。
5.制定全院护理人员培训方案，考核方案。
麻布岗中心卫生院护理部
2011年11月
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安岳骨科医院
2014年护理质量与安全管理计划
2014年护理工作以“强创建、谋新篇、促改革、上台阶”为指导思想，加强各科室临床护理工作，继续深入开展“优质护理服务示范工程活动”，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，特制定2014年各科护理质量管理计划。
一、护理质量与安全管理工作目标：
1、完成医院指令性任务95%。
2、加强护理安全管理，年护理事故发生次数为0；年护理差错发生率＜0.5%。
3、急救药品完好率100%。
4、护理理论考试合格率≥90%（合格标准分为80分），护理操作合格率≥90%（合格标准分为90分）。
5、基础护理合格率≥90%（合格标准分为90分），特级、一级护理合格率≥90%（合格标准分为85分）。
6、护理文件书写甲级合格率≥90%（合格标准分为90分）。
7、患者综合满意度≥95%。
8、常规器械、消毒灭菌合格率100%。
9、一人一针一管执行率100%。
10、一次性输液（输血）器，一次性注射器、一次性管道等，一次性医疗用品用后毁形率100%。
11、年褥疮发生率次数为0(难免褥疮除外)。
12、病人无坠床及烫伤发生。
二、护理质量与安全管理措施：
（一）、围绕“以病人为中心，以提高护理服务质量为主题”，开展工作，以 “优质护理服务示范工程”等活动为契机，持续改进护理质量，达到国家“二级乙等”医院。
1、医院成立质控与安全管理小组，组织学习标准、细化标准、分解任务、落实责任。组长：袁昌林
副组长：杨芳
成员：明静王黎向洋李小旭袁娇刘敏
杨芳负责各科护士长管理和资料汇总、评讲、分析、并提出相应的整改措施。
王黎负责护理管理、优质护理。
明静负责基础护理、理安全管理
向洋负责消毒隔离、急救药品。
李小旭、袁娇负责级别护理、护理文书。
刘敏负责健康教育。
质控与安全小组成员负责教学及“三基三严”培训工作，质控人员认真履行职责，通过随时抽查、重点抽查、定期检查的方法客观评价护理工作质量，发现问题及时整改，做到检查有标准，评价有记录，奖惩有依据、信息有反馈。
2、统一思想，提高认识。
利用多种形式广泛宣传创建国家“二级乙等”医院的目的意义，提高广大护理人员的认识，达成共识，充分调动护理人员的积极性，自愿参与到创建活动中。
3、贯彻落实患者安全目标，确保病人安全。
（1）、注重护理工作中的环节和细节管理，强化护理人员细节管理意识，将《病人身份识别制度》、《医嘱执行制度与流程》等核心制度落实到日常工作中，把护理工作做实做细，如：防跌倒，防坠床，防压疮的提示标识及小知识挂在病人床旁，给护理人员、患者及家属工作指导和健康教育，同时对护理工作中的潜在隐患或不良事件要分析研究，及时整改，确保病人安全。
（2）、加强护理工作薄弱环节管理，落实8小时以外护理质量管理责任。
（3）、各科要坚持科学排班，合理安排人力，明确岗位责任，注重危重病人的管理，参与危重病人的抢救，指导和解决病房中的疑难问题。督查核心制度的落实，保证临床护理工作质量。
4、强化“三基三严”培训，提高护理人员工作质量。
针对医院新进人员多，没有经过专业培训的现状，本年度对全体护理人员进行分级培训，内容包括：护理技术操作、基础护理服务规范、岗位责任、核心制度，护理安全管理专科护等方面的知识、全面提高我院护理人员的业务素质及护理能力.
考核培训方式：
由护理部主任杨芳、护士长王黎、明静、向洋负责护理部组织的培训。
（二）、加强带教管理工作，提高带教水平及满意度。
（三）、热心公益事业，完成指令性任务（义诊等）
安岳骨科医院
护理部
护理质量管理委员会
二0 一四年一月二日
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护理质量管理计划
（一）医院成立由分管院长、护理部主任（副主任）科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全
院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实旌控制与管理。
（二）护理质量实行护理部、科室、病区三级控制与管理。
l、病区护理质量控制组（I级）：由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现丁作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2、科护理质量控制组（lI级）：由3-5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记袁及护理质量月报表报护理部拉制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措旌并落实。并在每月护士长质量讨论会上反馈。
3.护理部护理质量控制组（III级）：由6-10人组成，护理邵主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查谖价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检壹结果，提出整改意见，限期楚改，并在医院信息上通报全院。
（三）建立专职护理文书终末质量控制督查人员，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。
（四）对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。
（五）各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
（六）护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
（七）护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。16
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心胸外科护理质控方案
一、目的：检查监督护理工作，使科室内各项护理工作处于受控状态，全面提高护理质量。
二、成立质控小组
组长：邢雪梅
副组长：朱龙凤吉兰华
成员：顾晨晨李严严宁梅
三、分工
掌握质量评分标准，及时真实进行检查记录。
吉兰华：负责护理文书书写质量并定期检查记录，协助护士长重（危）病人的护理检查、对病房的安全管理。
朱龙凤：负责病区基础护理质量检查记录，协助护士长病房管理及护理服务管理。
宁梅：负责急救药品、急救设备、治疗室药柜的检查记录。
顾晨晨：负责特、一级护理质量检查记录。
李严严：负责病区健康教育、消毒隔离质量检查记录
四、职责
1、人人掌握检查标准，认真、真实进行护理质量检查。
2、每周对科室护理进行一次全面检查，发现问题及时向护士长及当事人反馈，并督促改进。
3、护理常规、技术操作、核心制度、抢救程序、业务学习每月组织学习，人人讲课。护理查房、差错事故分析会、工作会每月召开。
4、科室护理质量检查每月28号前完成，并召开护理质量分析会，制定改进方法，追踪效果评价。
5、每月对理论、操作进行考核。
6、对护理部每月进行的护理质量检查存在的问题及时进行整改。
五、护理质量监控指标
特、一级护理合格率≥85%
基础护理合格率≥90%
护理文书合格率≥90%
急救药品、器械合格率100%
护理技术操作合格率90%
护理人员“三基”合格率100%（合格标准75分）
常规器械消毒灭菌合格率100%
病人对护理工作、服务态度满意度≥95%
病人对健康教育知晓率≥70%
年褥疮发生数0
年度护理事故发生数0
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西宁康福中西医结合医院护理质量管理委员会
为加大护理质量与安全的监督力度，把握护理工作重点，寻找迎评工作中护理弱项，确保各项护理工作整改到位，还脉络清晰，成章成节地将各项护理工作制度制作成册，并在培训、会议、考试中反复强调全院护士务必融会贯通、熟练掌握。经院办公会研究决定成立护理质量管理委员会。
一、医院护理质量管理委员会成员 组
长：靳永瑞 副组长：刘富强、王曦
成
员：李文婉、程鹏、吕云芬、田发英、王和宽、王志兰、
二、医疗质量管理委员会工作制度
1．成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。
2．负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。 3.质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。
4.实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。
5.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。
6.科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。
7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
三、医疗质量管理委员会职责
1．在院长或主管院长领导下，负责医院的护理质量管理。 2．确立医院的的护理质量管理方针和工作计划。
3．根据各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控和护理人员的培训。
4．负责督促各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落实各项核心制度和护理常规。
5．定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见与防范措施。
6．年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计划，以不断提高医院的护理质量。
7．学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。
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XXXXX 2016年护理质量管理与持续改进方案（试用）
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障患者安全，提高患者满意度，特制订本方案。
一、指导思想
继续倡导“以病人为中心”，以夯实基础护理，提供满意服务为主题，将被动服务转为主动服务的服务理念。为患者提供一个安全的就医环境。坚持“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”的护理质量管理原则。
二、护理质量管理的目标
通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目标。
三、质控组织
继续实行二级（护理部--护士长）监控，即护理部及护理质量管理委员会的护理质量监控和科室护理质控小组监控。
（一）二级质控组织（护理部）的职责： 1.负责全院护理质量控制管理。
2.制定全院护理管理指标，制定、完善各项护理质量评价标准。3.制定年、季、月、周质控计划。
4.按计划完成各项检查、考核，对护理管理指标及各项标准落实情况进行追踪评价，体现质量持续改进。
5.每月汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。6.对重点问题进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7.按计划组织相关护理人员进行有关内容讲课。
（二）一级质控组织（科室）的职责 1.负责科室的护理质量控制。 2.制定科室的护理质控计划。
3.按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。4.科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
5.每月汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。
四、实施范围
临床科室：肿瘤五官、骨外神经外、普外泌尿外、普内泌尿内、心内、神内、儿科、重症、感染科、妇科、产科11个护理单元。
特殊科室：儿科输液站、产房、急诊、儿科监护室、血透室、手术室、供应室7个护理单元。
五、质控项目
依据2015年护理质控存在的问题，2016年对质控项目和内容进行了调整，增加了护理质控面，使各项质控检查更具有可操作性，避免了一项内容重复检查的现象发生。2016年质控检查项目由7大项内含44小项组成，具体项目如下：
（一）护理组织管理：包括质控组织、目标管理、规章制度建设、护士长行政管理4个小项目。
（二）护理人力资源管理：包括护士素质、护士资质管理、护士排班与人力调配、科室带教、护士分层培训、专科护士培训、绩效考核7个小项目。
（三）病区管理：包括病区环境、病区安全、物品仪器设备管理、抢救车管理、药品管理5个小项目。
（四）临床护理服务：包括病情评估与观察、生活照顾、护理措施落实、围手术期护理、健康教育、护理文书6个小项目。
（五）护理安全管理：包括查对流程、执行口头医嘱、重点患者重点时段管理、腕带管理、危急值管理、抗肿瘤药物管理、不良事件管理、压疮管理、跌倒/坠床管理、输血安全管理10个小项目。
（六）消毒隔离：包括消毒隔离制度落实、标准预防、手卫生、无菌操作、治疗室及换药室、其他区域、医疗用品7个小项目。
（七）专项检查：包括人文关怀、护理质量指标、夜班质量、爱婴医院、核心制度落实5个小项目。
六、质控要求与实施办法
（一）改变护理质控模式，所有质控项目由护理部按照质控计划，随机抽取护士长和护理骨干完成。质控时间不定，质控形式由以往的背、机械性检查改为现场查实际落实、灵活性检查。
（二）加强新质控评价标准的培训，护理部培训护理质量管理委员会成员，护士长培训科室质控人员，使参加质控的人员熟练掌握各项标准。
（三）院、科两级加强重点人员、重点环节、重点时段、重点科室的环节监控管理。
1.重点护理人员的监控：对新调入护士、新毕业护士、有思想情绪波动或家庭发生不幸的护士加强管理，做到重点指导、重点跟班，及时了解情况和解决问题。
2.重点病人的监控：新入院、新转入、急、危重病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人，护士长和主班护士要做到心中有数，重点督促检查和监控。
3.重点时间段环节监控：节假日、双休日、工作繁忙的上午、中午、交接班时，护理部、护士长均要加强监督和管理。
4.护理操作的环节监控：输液、输血、注射、各种过敏试验等，虽然是日常工作，一旦发生问题，都是人命关天的大事，所以须将此作为护理管理监控的重中之重。
5.加强重点部门（急诊室、手术室、产房、输液站）的监控管理，护理人员严格执行各项制度及患者的交接管理，确保患者安全。护理部、护士长应加强监控。
6.加强夜班质量控制，按照计划对夜班质量进行监控，每周2次：其中大夜一次，时间从21点至次日7点；小夜一次，时间自小夜班交接后至21点。按照夜班护理工作质量检查表规定内容逐一进行检查，发现问题及时反馈给值班者，并将检查结果及时报送护理部。
（四）加强护士人文关怀教育，引导护士爱岗敬业，做到语言美、仪表美，倡导微笑服务。开展院、科两级满意度调查，针对病人及家属的合理化建议、意见，对护理工作进行整改提高。
（五）坚持护理“三基”培训，实行院、科两级负责制，采取集中授课和自学两种形式，提高护理人员的专业理论水平，同时要重视护理技能考核，提高临床护理服务能力和技巧，减轻病人的痛苦，达到有效治疗。
（六）根据医院需要对护理人力资源科学调配，要求科室按照排班原则合理排班，护理部根据医院需要全院调配，促进科室间护理人员流动，人力资源共享，平衡护理工作强度，保证护理质量与安全。
（七）护理部做好宏观管理。开展护理安全教育，指导科室做好安全管理，抓好低年资护士的业务培训工作，定期/不定期检查安全工作，继续坚持夜班护理质量督导检查和节前安全检查。
护士长要加强护理安全风险教育，定期进行安全检查，抓好护理不良事件的管理，出现不良事件及时讨论、及时上报，同类不良事件避免重复发生。要求科室人员各司其职，层层把关，切实做好护理安全管理工作，减少医疗纠纷和医疗事故隐患，保障病人就医安全。
（八）护士长要做好微观管理。坚持每天行政查房，重症病人做到心中有数，坚持医嘱班班查对，做到毒麻药品、抢救药品及用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，完好率达100%。
（九）科室每月至少召开住院病陪人座谈会1次，征询对护理工作的意见及建议，对每位出院病人进行满意度调查，每月总结分析。护理部每季度召开全院住院病陪人座谈会，并进行满意度调查，将病陪人的意见及时反馈科室，改进护理工作，提高病陪人满意度。
（十）护士长带领质控小组依据护理质量考核标准，对本科室护理工作进行质控，每周至少2次，通过工作量化考核，促使护理人员观念转变，增强奉献意识，质量意识，安全意识，主动服务意识，从而促使护理质量的不断提高。
（十一）加大医院感染控制力度。严格遵守消毒隔离制度，做好终末消毒，日常消毒工作，传染病人使用后的物品按处理原则进行消毒处理。配合院感科做好卫生学监测工作，结果达标。
（十二）抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程。按照计划（P）、实施（D）、检查（C）、处置（A）的科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，使好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进办法，将它转移到下一个PDCA循环中以达到持续改进的目的。
（十三）完成护理质量各项指标 1.结构指标
（1）普通病房护士人数与开放床位数之比≥0.4:1 （2）重症监护病房护士人数与开放床位数之比≥2.5-3:1 （3）新生儿病室护士人数与实际开放床位之比≥0.6:1 （4）手术室护士人数与手术间数量之比≥3:1 （5）护士在本单位的执业注册率100% （6）在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95% （7）护理在岗人员参加三基培训考核合格率100% 2.过程指标
（1）压疮风险评估率≥95% （2）跌倒/坠床风险评估率≥95% （3）重点环节交接落实率≥90% （4）医疗器械消毒灭菌合格率100% （5）急救物品完好率100% （6）不良事件报告制度知晓率≥95% 3.结果指标
（1）患者满意度≥95% （2）年高危药物外渗的发生例次
此方案自2016年1月1日执行，原相关规定同时废止。
护理部
2015年12月25日
第11篇：护理质量管理规范
护理院护理质量管理规范
一．建立建全护理工作制度，岗位职责，工作标准，疾病护理常规，技术操作规程。
1.考核内容1.建全的护理制度，岗位职责。
2.建立疾病护理常规，护理技术操作规程。
3.建立护理工作预案。
4.建立各类人员岗位技术能力要求并落实。
2.考核要点1.护理工作制度，职责，标准，常规，规程，
预案的建立和落实。
2.对各级护理人员技术能力的要求，有定期考
核，培训。
3.有护士技术挡案。
4.加强对护理人员调配方案的管理办法。
3.考核办法1.查阅护理部，护理单元资料文件。
2.实地考核临床护士对各类应急情况处理及
掌握情况。
3.查相关规章制度动态管理，持续改进。
二．护理部应备的文字资料
1.国家，部委，厅市局，院学术组织文件通知等。2.护理工作制度。
5.各项护理应急预案。3.各级人员岗位职责。
6.各类人员岗位技术能力要求。4.护理常规操作规程
7.对规章制度补充持续改进 护理质量管理
1.强化三基三严的训练。
为进一步提高护理人员基础操作，理论水平，对护士分层次进行培养，培训和考核。护理部对护理人员理论，操作的考核，我们以培训为主，帮助护士掌握常用的十九项临床护理操作的目的。
2.成立一个基础护理，无菌操作，培训考核小组。
3.毕业三年内的护士和新调入的护士，基础护理操作，培训考核，每季度过六---七项操作。使护士在最短时间内掌握护理操作。提高护士的应变能力和创新能力
4.围绕本专科的特点和专业发展需求，突出专科特色，制定培训考核计划。
5.每天科内自查，院长查房，护理查房，随机抽问专科知识， 6，每个护士有护士技术档案及考核成绩
护理“三基三严”培训的内容与安排
1.每月组织2次护理业务学习。2.每月组织1次院内感染知识学习。 3.每月组织2次护理业务知识查房。 4.每月2次护理业务知识提问。
5.参加护理院组织的业务学习，“三基”理论考试和技术考核及操作考核。
6.定期、不定期组织学习，考核核心制度，相关法律知识，护理应急预案等。
“三基”
基本理论
基本知识
基本技能 “三严”
严格要求
严谨态度
严肃作风
护理人员在工作中存在的护理隐患不外乎以下几个方面：
1.护士的法律意识淡薄，护士在学校受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育，只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题。
2.违反护理技术操作规程，未能严格执行操作规程及落实护理核心制度，未严格执行“三查十对”，违反消毒隔离，无菌技术操作规程。未按要求巡视病房后记录时间不符。
3.护理病历不规范，对医疗文件的书写随意性太强，随便修改，签字不全，字迹不清楚，医疗文件丢失等。
4.缺乏责任心，工作耝心大意，护理工作不到位，导致患者受到伤害，增加痛苦，给患者带来不安全感。5.服务态度，在为患者操作时，未能主动与患者沟通，对患者及家属态度生，冷，硬，语言过于简化造成患者对护理人员不满意。
第12篇：12护理质量管理
护理质量管理小组
成员组成： 组 长：郭宝伟
副组长：侯丽娟、刘晓溪
组 员：李晓兰、高晓、刘娜、陈馨。
护理质量管理制度
1.有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
2.制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
3.制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
4.每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。5.检查护理质量标准落实情况，并有记录：
(1) 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 (2) 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。
(3) 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。
(4) 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100%。
(5) 按照国家卫计委（原卫生部）《病历书写基本规范》、《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，有定期与不定期的护理文件书写质量标准修订与评价，合格率≥90%。
(6) 坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。
(7) 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。
(8) 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。
6.关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、产房、手术室、供应室等。
7.建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制度等。
8.建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。9.建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。
第13篇：护理质量管理计划
护理质量管理计划
1．全院护理工作在分管院长的领导下实行护理垂直管理。
2．护理部成立护理质量管理委员会，各科室相应成立质控小组，定期召开小组会议，进行护理质量分析讨论。
3．要求全院护士严格执行操作规程和护理诊疗常规，严格遵守交接班制度度，查对制度，病房管理制度，安全及抢救制度，认真执行“三查八对”，认真执行医嘱，杜绝一切差错事故的发生，确保病人安全。
4．护理部定期进行住院病人满意度调查。 5．每月护理部组织护理业务查房一次。
6．每月召开护士长例会一次，对当月工作进行总结，对下月工作进行安排落实，
7．每月召开一次护理质量分析讨论会，会上对本月的护理质量进行分析、讨论、评估，对出现的问题进行处理，并制定整改的措施。
8．护理部不定期对各科室的护理质量，服务态度及护士素质进行检查。 9．每天护士长夜查房，重点检查护理质量，护理安全及劳动纪律，发现问题及时反馈，次日网上填写夜查房系统。
10．坚持每月进行多项护理质量检查，每季度全面护理质量检查。 11．每年进行全院护士三基理论考试1-2次，技术操作1-2项。
12．健全门诊导诊工作制度、护士长夜查房制度、单病种临床路径制度。 13．护理部对护理差错、护理投诉及不良事件，每月进行分析讨论，提出整改措施。
14．要求护士长上午不离开病房，坚守工作岗位，抓护理质量、护理安全、病房管理及健康宣教工作。
护理部
2012年2月
2013年护理质量管理计划
1.全院护理工作在分管院长的领导下实行护理垂直管理。2.护理部成立护理质量管理委员会，各科室相应成立质控小组，定期召开小组会议，进行护理质量分析讨论。
3.要求全院护士严格执行操作规程和护理诊疗常规，严格遵守交接班制度、查对制度、病房管理制度、安全及抢救制度、认真执行“三查八对”、认真执行医嘱，杜绝一切差错事故的发生，确保病人安全。
4.护理部定期进行住院病人满意度调查。5.每月护理部组织护理业务查房一次。
6.每月召开护士长例会一次，对当月工作进行总结，对下月工作进行安排落实，
7.每月召开一次护理质量分析讨论会，会上对本月的护理质量进行分析、讨论、评估，对出现的问题进行处理，并制定整改的措施。8.护理部不定期对各科室的护理质量，服务态度及护士素质进行检查。
9.每天护士长夜查房对照2013年夜查房检查标准，发现问题及时反馈，次日网上填写夜查房情况。
10.坚持每月进行多项护理质量检查，每季度全面护理质量检查。11.每年进行全院护士三基理论考试1-2次，技术操作1-2项。 12.护理部对护理差错、护理投诉及不良事件，每季度进行分析讨论，提出整改措施。
13.要求护士长上午不离开病房，坚守工作岗位，抓护理质量、护理安全、病房管理及健康宣教工作。
护理部 2013年1月
第14篇：护理质量管理计划
护理质量管理计划
为认真贯彻落实2014年医院工作重点，配合医院开展全面质量管理及持续改进工作，充分发挥护理部对临床的质量监管职能，不断加强护理工作的科学化、规范化、标准化管理，以调动护理人员参与质量管理的积极性和创造性，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全护理”的目的，特制定2014年护理质量管理计划：
一、护理质量控制体系：质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。
二、护理质量管理方案
（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程
1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。
2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。
4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问题及时进行整改，病区质控小组每月进行护理质量检查，对查出问题进行讨论分析，加以整改，并对整改结果进行跟踪评价，并做好记录。
5、建立检查、考评、反馈及奖罚制度，建立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评，并及时反馈。
6、加强护理安全监管，科室和护理部定期进行护理安全隐患排查及护理不良事件的原因分析，从科室及护士自身的角度分析发生原因，应吸取教训，提出切实可行的防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
7、不断修订、完善和补充和各项质量管理制度，工作程序及各项护理质量考核标准，为临床一线护理人员提供工作标准和指南。
8、加强对全院护理人员护理质量教育和护理安全教育，护理部将举办护理安全管理培训，做到护理安全人人知悉、人人掌握、人人执行。
9、修订完善2014年护士培训计划，加强基础理论学习和技能操作培训，护理部及科室每季度对45岁以下护士进行三基三严理论知识及规章制度考试、每半年进行操作技能考核，合格率达100%。对不合格人员进行补考，达到合格为止。
10、严格执行临床护理告知程序，制定健康教育手册，提高护士理论知识和技能操作水平，确保护理质量持续改进，护理服务高效、安全。
11、加强对查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度等护理核心制度落实情况的检查力度，强化患者安全管理，从环节质量、过程质量入手，杜绝护理安全事故的发生。
12、落实质量工作计划的实施，确保各项护理质量安全管理工作如期开战，并达到预期目标。
目标一：基础护理合格率≥90%，一级合格率≥90%，危重病人护理合格率≥90% 落实措施：
1、护理部每月对全院各护理单元进行全面质量考核检查，并下发整改通知单及时反馈，科室内积极进行分析、查找问题与改进，护理部负责落实整改追踪。
2、护士长每日检查，发现问题及时解决。
目标二：急救物品完好率100%，急救设施完好率100% 落实措施：
1、规范抢救车交接记录，急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“五固定”。
2、毒麻药品专柜、专锁、专人保管，班班交接、双人签字；高危药品专柜或定位放置并有明显的标识。
3、抢救车、毒麻药品、急救器械及设备由科室专人负责，每周检查1次，护士长负责督导检查并签字。
4、护理部每月检查、考核。
目标三：年褥疮发生次数0（特殊情况例外） 落实措施
1、加强重病人护理，卧床病人建立压疮预警表及翻身卡，床头交接皮肤情况并认真、如实记录。
2、护士长每日督促、检查。
3、护理部抽查。
目标四：护理技术操作合格率≥95%，消毒隔离合格率≥100% 落实措施：
1、严格区分治疗室、换药室的清洁区、半污染区、污染区。
2、加强三基培训，护理技术操作规范化。
3、护理部定期检查、每半年进行考核。
4、院感科定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。目标五：健康教育覆盖率100%，知晓率≥80% 落实措施：
1、各科室备常见疾病的护理常规及标准健康教育的指导书，供各级护理人员学习和应用。
2、填写健康教育评价表，按患者在院的不同阶段进行健康教育。
3、护理部进行督导检查，了解病人教育情况，检查评价记录。目标六：护理病房病人满意度≥90% 落实措施：
1、护理部及科室每月发放“患者满意度调查问卷”。
2、科室每月征求病人对护理工作意见，及时反馈并改进。
3、病房护士长每周征求病人意见，发现问题及时改进。
4、4008热线对出院患者进行随访，并将结果反馈至各科室，要求各科室对照自身存在的问题积极改进。
5、发生患者投诉时科室应及时调查了解并给予解答，情节严重或造成患者严重后果的按医院规定处罚、
目标七：护理文件书写规范合格率≥95% 落实措施：
1、按照青海省护理文件书写要求统一书写。
2、各级人员会使用护理电子病历书写系统。
3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。
4、护理部每月对护理病历进行检查，护士长每周抽查，及时发现问题及时纠正。
第15篇：护理质量管理计划
学校向医院
2015年护理质量管理计划
一、目标：护理技术操作合格率90 %（合格标准90分）；护理三基理论合格率95%（合格标准80分） 落实措施：
1、加强培训老师的教育，改变培训及考核方式；多结合临床实际需求，注重临床护理能力的培训、指导。
2、分科室及护理部两层次的培训及考核，确保有效性。
3、将考核成绩纳入绩效考核及能级晋升的考核中。
二、目标：护理措施落实率100% (合格标准95分)；护理安全管理落实率100%（合格分90分）（1）：褥疮发生率0例（难免压疮除外）；（2）、I类差错发生次数 0，无责任性护理纠纷 ；健康教育覆盖率100%。 落实措施：
1、根据2014年督查结果修订2015年临床护理措施工作考核标准，将安全目标管理纳入其中，确保病人安全。
2、落实护理部及科室两级质控体系将质控工作前移，养成护理人员自我质控能力；护士长督查要根据科室的实际情况有针对性的展开，确保科室质量的持续改进；
3、继续执行护士长跟查房制度及护理部伴行督导措施，提高基础护理质量及安全；
4、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时报表。
5、护理差错事故管理委员会定期对全院的护理缺陷、差错事故进行分析、鉴定，提出改进措施。
6、护理质量管理委员会每月对全院护理质量进行全面的督查并及时在护士长例会上反馈，分析评价与改进。
7、加强科室护理人员主动服务意识，多换位思考，多主动指导；
三、目标：护理文件书写合格率100%（合格标准96分）；落实措施：
1、科室根据护理文件书写规范及本专科特点，归纳评估及记录要点，减少护理人员记录盲点 ，如跌倒评分的记录，临床路径的记录等。
2、加强护理人员理论知识的培训，提高护理人员日常工作的评估能力和风险预见能力，尤其是如危重病人、年老体弱且合并并发症病人、病情反复病人，围手术期病人等。
3、科室充分利用好建立三级护理文件书写把控体系，职责明确，责任到人，及时发现问题及时解决。
4、严格执行并重视护理的交接记录，自动出院及转院病人离开病区应有原因说明。
5、指导护士要有记录证据及预见意识，记录要体现各类疾病的观察和护理要点。
四、目标：常规器械消毒灭菌合格率100%;1人1针1管1灭菌合格率100% ，用后及时毁型达100% ； 落实措施：
1、进行医院常用物品消毒灭菌方法的再次培训；
2、加强科室护理人员教育与督查，责任到每班及个人，促使大家养成良好的工作习惯；
3、继续护士长及科室质控护士督查机制及奖罚制度。
4、定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。
五、目标：急救物品药品合格率100%；落实措施：
1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。
2、科室专人负责，每周检查1次，护士长每月2次检查、签字。
3、将护理人员急救技术的培训及考核纳入管理范畴。
3、各科在培训操作时能结合实际病历进行练习，护理人员应摒弃背流程、公式化的操作习惯，理论联系实际，对于心衰、猝死、休克、窒息等病情变化的处置应强化，必要时科室可组织模拟病例，将要使用的抢救药品的名称、用途及剂量融入其中，这样不仅能加强应急能力的提升而且能巩固知识。
六、目标：整体护理病人满意度平均为95%以上；落实措施：
1、开展“护理服务明星”活动，通过每月科室发放“病人调查问卷”的统计及科室推荐优秀理由，评选出优秀的护理人员。
2、护理部坚持每月下病房征求病人对护理工作的意见，及时反馈并改进。
3、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。
4、护士长每周征求病人意见。
5、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚。
6、加强个别护理人员与病人及家属沟通能力的指导，了解技术不行服务凑的深刻含义；
2、加强科室护理人员主动服务意识，多换位思考，多主动指导；
3、科室建立紧急情况下的人力资源调配计划并运用，多作解释工作，取得患者及家属的理解和配合，对于特殊病人做特殊解决，确保工作的正常有序的进行。
七、目标：病区管理落实率100%（合格分95分）；落实措施：
1、加强护士长工作管理，督导各科护士长认真落实护士长目标管理，护理部督查重点倾向于护士长工作目标的落实，
2、加强病区日常细节管理，严格按照病区管理要求进行，明确及细化各级人员和各班职责及考核要求，结果与绩效奖惩挂钩。
八、目标：继续教育及规范化培训落实率100% 落实措施：
1、加强5年以内护理人员的规范化培训；
2、严格按省护理岗位分级管理制度制定继续教育考核标准，将继续教育与岗位分级管理及绩效相挂钩。
3、增添护理人员，按院部开设的专科逐步选送优秀的护理人员外出进修；
4、充分利用好护理学会的专科普训平台，接触新的护理知识和技能。
5、按“临床护士规范化培训手册”要求，检查落实。
6、护士长监督检查。
7、定期检查与平时抽查相结合。
8、每月考核护理各级人员岗位职责、工作制度及应急预案等知识。
XXX医院护理部 2015-01-02
第16篇：护理质量管理委员会
***医院
护理质量管理委员会
各科室：为保证医院护理质量安全，提高护理质量管理水平，现对我院****年护理质量管理委员会成员进行调整、充实，名单如下：
一、护理质量管理委员会组织：
主 任 *** 副 主 任 *** 委 员 ********* 二、护理质量管理委员会工作制度：
1、护理质量管理委员会在院长领导下工作。
2、护理管理质量委员会每月召开一次质量控制会议。对每月护理质量检查结果进行反馈，提出整改措施。
3、护理质量委员会成员每月负责对全院各科护理质量进行指导监控，有问题及时向主管院长和护理部汇报，确保环节质量控制。
4、如遇有特殊情况随时召开护理质量管理委员会会议。
5、各科护理质量管理委员会成员认真履行工作职责，严格护理工作质量监控。
三、护理质量管理委员会工作职责
1、制定和完善临床中医护理工作的各项考核标准。
2、制定质量控制计划及中医临床护理工作考核内容。
3、定时实施护理质量检查和考核。
4、分析质量存在问题，并向考核的科室反馈考核结果。
5、与临床科室共同提出改进措施。
****年**月***日
第17篇：手术室护理质量管理
手术室护理质量管理
手术室是为患者进行手术诊断，手术治疗以及担负抢救任务的重要科室。手术室护理工作质量好坏将影响着医疗质量和病人的安危。因此，手术室必须有严密的护理管理知识，健全的制度和严格的无菌技术管理，才能高标准地完成日益复杂的手术任务。我院手术室是一个综合性手术科，每日除完成各科择期手术外，还要应付各种类型的急诊手术，参加手术人员，实习、进修、参观人员多，手术器械繁杂。怎样才能高质量高水平地把好管理关，主要是抓好以下几个方面管理。
1无菌技术管理
无菌技术管理是手术室工作质量管理的重点，也是手术室感染管理中的关键，关系到手术切口的感染和病人术后愈合的情况，它主要包括几个方面即手术室环境（手术室洁净度、空气和手消毒及细菌培养监测、污染性手术后处理），手术物品的消毒灭菌，术中配合的无菌技术操作。
1.1手术室工作环境质量控制管理：要求控感护士每月必须完成空气培养，手培养以及物品培养，并且记录培养结果，每季度做一次紫外线监测。每日进行紫外线照射消毒，感染性手术后手术间及时消毒处理以防止因空气的传播或污染
器械、物品后再使用而导致交叉感染，如乙肝、癌肿、伤寒、结核绿脓杆菌感染的病人用过的手术器械应先用消毒液浸泡后再处理，手术间门、窗、桌、床踏凳等，手术室空气培养细菌总数不得超过200cpu/m3，定期对各种消毒（灭菌）后物品进行抽样细菌培养，如化学消毒剂、高压消毒物品、护士长可根据监测所提供的数据，认真总结消毒灭菌和清洁卫生质量，对出现的问题应分析原因制订改进措施，并督导全体人员执行。
1.2手术物品消毒灭菌的管理：对已消毒灭菌的物品，每周清整一次，过期器械、敷料应重新消毒灭菌，熏蒸消毒物品由器械班每日检查、添加更换、订出各类物品消毒更换日期，落实执行者。
1.3手卫生：严格执行手卫生规范，认真做好手卫生。用最简单有效的方法减少交叉感染的机会。
1.4无菌操作技术的管理：手术室工作人员的每一举动，即从入手术室至手消毒到手术台的每一操作环节稍有疏忽都可导致无菌技术的失败，造成手术感染，而对无菌技术的认真操作必须依靠全体医生、护士共同完成。
2器械保管及维护情况
一般器械由专人保管，定期保养，精密仪器定位、定人专管，采用登记本，由使用者签名，消耗性敷料定人负责，及时制作补充。
3术前准备及术中配合
安排工作经验丰富的同志配合器械班做好术前准备工作，建立各类手术器械准备用物本以确保手术用物齐全、适用、合符要求。要求手术室护士术前了解病情、手术方案、方式和体位，做好手术患者的心理护理，术中做到技术熟练、准备、主动、工作细致。
4差错事故的防范
手术室容易发生差错事故的环节较多，如接送患者、手术部位、器械的准备、术中用药和输血、标本的送检、异物遗留体腔等，任何一个环节的疏忽均可给患者造成严重的后果甚至危及生命。
4.1加强工作责任心，严格岗位责任制，做到人在岗位在，谁在岗谁负责，健全规章制度使之成为习惯。
4.2积极组织专业知识学习，以提高思想认识从而达到预防的目的，做好以老带新，新老搭配排班，发现隐患及时解决，严防差错事故发生。
4.3定期组织讨论，分析差错发生的原因，借鉴其教训。
5提高护士的自身素质
手术室护士要有较强事业心，责任感，工作积极能干，有良好的思想品德及身体素质。护士长要对全体护理人员进行全面质量管理，增强科室凝聚力，以促进各项工作顺利圆满完成。提高手术室护士整体素质。
强化护理人员的培训
5.1.1专业技能培训根据不同层次的护理人员制定合适的发展计划，不断提高手术室护士的业务水平。新职工制定严密的培养计划，确保在规定的时间内达到一定的要求；从各个方面提高新进护理人员的综合素质以不断适应现代手术室护理学科的发展；使新生力量能够按照现代护理观的要求做一名合格的手术室护士。带领大家养成良好的学习习惯和创造良好的学习氛围，订阅各种护理杂志，更新观念、更新知识，用新的理论武装、充实自己，认真学习新知识、新设备、新技术，直到掌握要领，并根据本院本科室的情况积极把知识融入工作中；请临床手术医师为大家讲课，对各科手术的特殊要求尤其是新开展及高难度手术的配合定期学习强化，提高手术室护士专科技术水平。每周选择1天集
体晨会时间，总结上周工作重点，对工作中出现的不足再集体反馈一次，引起大家警惕。坚持每周业务学习1次，特殊操作、特殊护理问题、小经验、新知识新技术、各班工作体会等，学习有记录、有提问、有成绩。每月坚持理论考试1次，操作考核2项，成绩记录在档。选定课题，组织大家讲课，调动学习热情。加强职业道德教育及法律意识培养，更新服务理念，保证护士素质方方面面都处在一个较高水平。
5.1.2 服务理念的更新医疗护理行业作为服务行业的一个范畴，要求手术室工作人员必须牢固树立以病人为中心的服务理念。手术室护士在与患者接触时应做到态度和蔼可亲、语言柔和恰当，避免与之发生正面冲突，做到换位思考。
5.1.3加强法律意识的培养手术室护士应知法、懂法，杜绝侵权行为，防范互利纠纷的发生，提高护理人员的工作责任心和法律意识，更好的保护自己，从而更好地服务于患者，服务于社会。
6做好临床科室的配合
护士长除了在纵的方面领导全体人员进行全面质量管理外，还要注意与各手术科室保持联系，定期向临床手术科室征求意见，以不断的改进和协调手术配合的工作，对工作中出现的科室之间的矛盾，应本着一切从工作和患者的利益出发，
互换意见，互相支持，以保证工作协调、手术室护士态度要谦虚、诚恳，切忌互相指责，甚至争吵，否则只能事与愿违。
7加强业务学习，掌握全面知识技能有计划的组织护理人员更新操作技术，以适应配合手术的需要。
护士长可根据护理人员的个人具体情况，制订出全年业务学习计划，每月指定人员讲课，内容为手术室的专业理论要求既强调专业性也强调相关的理论学科，结合临床实际，示范操作，使理论与实际操作相结合，力求做到学以致用，更好地做好手术配合如新手术的开展，使用新设备、新仪器请专人讲课，参加术前讨论及动物实验等，以掌握手术步骤和方法，使用和配合上则得心应手，有条不紊。
第18篇：护理质量管理流程
护理质量控制管理流程
一、护理质量管理的目的：
是以满足病人的需求为宗旨，以提高护理效率为原则，通过规范护理人员的每一次行为，阻断和改变某些不良状态，进一步改进护理工作，为医院节省资金、降低成本、提高经济效益。
二、护理质量管理的原则：
以病人为中心的原则；预防为主的原则；标准化的原则；以人为本、全员参与的原则；实事求是的原则；质量持续改进的原则 。
三、建立健全护理质量管理体系
在分管院长领导下，护理部建立三级质量控制体系。 三级护理质量控制组织：
组 长：
护理部主任
副组长：
分管护理质量的副主任 组 员： 科护士长、部分护士长、骨干护士
二级护理质量控制组织： 组
长：
科护士长
组 员：
本病区护士长
一级护理质量控制组织： 组
长：
病区护士长
组
员：
护师或以上、护理骨干 护理部（院质控组）、
科护士长（专科质控组）、护士长（护理单元质控组）
四、院质控组的工作职责：(护理部) 制定、修改各项护理工作流程、标准；制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容；检查考核各项护理工作；汇总考核结果，定期进行质量评价、分析、反馈；提出整改措施，持
1 续提高护理质量。
1.三级质控组组长负责安排每季质控人员名单和质控科室，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2.三级质控各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3.三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4.护理部干事将各质控组具体情况输入计算机进行统计，护理部主任在护士长例会上将当月三级质控结果公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长，每季召开全院护理质量讲评会。
5.各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
6.各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
7.每月按质控分数给予排名。年终对优秀的科护士长、护士长、护士及病房给予表彰及奖励。
五、科室护理质量监控小组的职责：(科护士长)
科控是护理质量管理的中层质控组织，重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，在科控环节中，科护士长重点检查各项护理工作运行机制是否畅通。
①按护理质量考核办法和标准，对负责范围内护理单元定期进行考核和评价；
②按护士长工作职责对其进行考核与评价； ③ 定期讨论监控范围内的护理质量状况
六、病区护理质量活动小组的职责：(护士长)
2 重点是病房各项护理工作完成的质量与效率达标情况，各科室将根据本科室的具体情况，参照护理部的质控内容和标准成立科室的质控小组并进行自查，认真填写科室质量检查记录。定期进行质量分析，制定改进措施。 ①严格执行各项护理工作程序；
②科室的护理骨干成员分别是活动小组(本科室)中一项护理工作的负责人。如基础护理、护理文书、护理技术操作、急救物品、急救药物的管理及病房管理等；
③活动小组组长定期按护理质量标准及办法考核；
④定期召开小组会议，总结前一时期的工作，指出存在问题，制定整改措施；
⑤向护理质量监控领导小组提出建议和意见；
⑥提高护士的自控能力：护士是质量控制的基础，是各项工作的直接完成者，因此护士是护理质量控制的核心人员，也是护理质量的直接控制者，护士的质控管理意识、责任心对护理质控起到重要作用；
七、进行护理质量教育：
让护士：增强质量意识；了解质量要求；掌握质量标准；熟悉质量流程；养成质量行为；参与质量管理 。
八、、制定标准应遵循的原则：
①标准要符合护理质量主要评价指标和等级医院标准； ②标准要反映出患者的需求，体现以病人为中心的指导思想； ③标准要根据自己医院的具体条件，从系统性、可行性、可控性、可测量性出发，量化使标准便于操作和考核；
④标准要随工作的深入不断修改达到护理质量持续改进的目
3 的。
九、护理质控的关键点
1、核心制度：消毒隔离、查对、交接班、抢救、安全管理等；
2、护士：新上岗护士、进修护士、实习护士；
3、病人：疑难危重病人、新入院病人、手术后病人、特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人等；
4、仪器设备和药品：特殊耗材、监护急救设备与药品等；
5、部门：急诊科、手术室、供应室、监护室、产房；
6、时间：交接班时间、节假日、午间、工作繁忙时；
十、护理质量结果分析要点 护理质量工作中存在的问题； 分析存在问题的原因；
上次质控存在的问题是否已解决； 下一步护理质控的工作重点；
每月质控检查结果在护士长会上进行讲评； 每季一次护士长会进行一次护理差错分析； 每月进行一次病人满意度调查； 每月将质控总分进行量化统计、排名； 十
一、各环节质量评价中的要点 1.对科室护理质量管理情况进行检查
重点检查护士长、护士的质量意识 ，护士长的管理能力
科室质控体系是否健全、运行如何。
2．科室每项质量管理指标负责人和监督人员应按照医院制订的细则逐项按标准、按时间进行质控和监督，也就是按照过程管理的流程进行质量控制管理。
4 3．质控过程中首次检查出现的问题，应及时反馈给科室护士长，获取问题存在的相关因素，征得科室的确认后记录所存在的问题及原因，护士长签名，对于检查中反复存在的问题，逐次递增质控分值。 十
二、质量标准
在参照卫生部《医院管理评价指南》、《护士条例》及相关法律法规、《山东省医院护理质量检查标准》、《优质护理服务示范工程活动》等的基础上制定、修订。护理质量评价标准包括但不限于：基础护理质量、重(危)病人护理质量、护理文书、消毒隔离感染控制、病区管理、急救物品及各类药品管理、病人对护理服务满意度、护士仪表、专科护理质量标准等。 十
三、实施细则
（一）三级质控
1.三级质控（护理部）每季组织质控人员分组对科室进行质量检查，并每季随机参加各组的三级质控检查。
2.各组组长负责组织本组成员严格按照质量标准每季不定时进行质量控制。
3.三级质控各组组长必须于下月5日前将上月质控结果上交护理部。
4.护理部干事将各质控组检查结果统计，在护士长会上公布并组织进行讨论，同时将各科质控结果反馈给科护士长和护士长。5.各病房护士长根据三级质控结果组织本科护士进行讨论分析并提出整改措施后上交护理部。
5 6.各科护士长每月追踪所在片区的质量反馈。
（二）二级质控
1.二级质控由科护士长安排本片护士长进行每月一次的护理质量控制。
2．二级质控结果由科护士长进行处理。
（三）一级质控
1.一级质控由护士长安排本科室人员进行质量控制。2.一级质控结果由护士长进行处理。
（四）护理部组织专人对住院病人压疮、跌倒、管道等进行专项质量控制。
（五）各级质控人员不得隐瞒任何科室和人员的失误和差错，一旦发现有违反规定者，护理部将对之进行严格处罚。十
四、管理理念
以人为本，病人至上，质量第一，注重细节，强化监督。 十
五、管理目标
满足患者需求，规范护理行为，优化工作流程，提高护理质量。
第19篇：护理质量管理实施方案
2015年护理质量管理实施方案
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强护理管理，规范服务行为，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障医疗安全，提高患者满意度，依据《二级综合医院评审标准实施细则》，特制定本方案，以求正确、有效的实施标准的护理质量管理。
一、指导思想
1、全面实施质量管理和全程质量控制。
2、以护理质量评价标准为依据，并不断修订完善。
3、护理质量控制以“患者第一”、“全员参与”、“优质服务”、“全程控制”、
“持续改进”为原则。
二、质量管理目标
1、基础护理合格率≥90%。
2、特一级护理合格率≥95%。（危重症）
3、各专科质量管理合格率≥90%。
4、护理人员专业理论考核合格率≥95%。（合格分80分）
5、护理人员专业技能考核合格率≥95%。（合格分90分）
6、护理文件书写合格率≥90%。（合格分80分）
7、急救物品完好率100%。
8、消毒灭菌合格率100%。
9、病区管理合格率达到95%。
10、年压疮发生率0（难免性压疮除外）。
11、健康教育覆盖率100%，病人知晓率95%。
12、年护理严重差错，护理事故发生次数为0。
13、病人对护理工作的满意率90%。
14、护理人员培训率达到95%。
15、年工作计划完成率95%。
三、质控组织结构
医院护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即医院护理部质控、护士长交叉质控和科室护理质控三级监管，确保护理质量安全。
（一）医院护理质量管理委员会
人员组成：主 任：王金秀 （业务副院长）
副主任：张 杰 （护理部主任）
委 员：韩青华 李 萍 周 童 王秀勤 卢小宁 谭广霞
张玉萍 翟丽萍 董晓静 张小文 丁慧玲 李小娟
王芳（妇）屈振菊 王亚娟 葛琴芳 刘 欣 程红妮 郑凯利 下设办公室在护理部，由张杰兼办公室主任。
（二）医院护理质量监控组：下设7个小组 分工：
1、护理管理质控组 组长： 张小文
组员： 卢小宁 周童
检查项目：护士长工作质量，护士长测评考核，病区管理，三基 知识
2、安全管理质控组 组长： 刘 欣
组员： 谭广霞 葛琴芳
检查项目：护理安全管理、消毒隔离、换药室、抢救室质量标准、仪器设备管理、应急预案、人员配置
3、护理效果质控组 组长： 王芳（妇）
组员： 翟丽萍 程红妮
检查项目：患者病情观察、专科护理、基础护理、特一级护理
4、护理文书质控组 组长： 卢小宁
组员： 王秀勤 丁慧玲
检查项目：护理文书、文件资料、护士长手册
5、优质护理质控组 组长： 张小文
2 组员： 李 萍 王 芳（妇）
检查项目：优质护理服务、护理带教、护士行为规范
6、满意度调查组 组长： 李小娟
组员： 王亚娟
检查项目：各项满意度调查
7、护理培训及考核小组（分3个小组）
①内科组组长： 周 童
组员： 李 萍 王秀勤 卢小宁 张玉萍 李小娟
②外科组组长： 董晓静
组员： 翟丽萍 张小文 丁慧玲 王 芳 屈振菊
③重点科室组长： 刘 欣
组员： 程红妮 谭广霞 葛琴芳 王亚娟 检查项目：护士操作培训考核
（三）科室质量控制小组
由护士长、主管护师或业务骨干等组成。
四、职责
（一）医院护理质量管理委员会职责
1、在分管院长的领导下，根据《陕西省护理质量标准》要求，结合我院实
际，制订和修改护理质量标准，建立质量控制组织，确立质量控制方法，
坚持护理质量持续改进。
2、不断完善各项考核标准及质量控制标准，建立科学、有效的护理质量评
价体系。
3、定期对全院护理质量进行检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，
认真总结并量化检查结果，对存在问题分析原因，提出整改，定时反馈，
督促落实。
4、对临床护理设施及设备的更新提出建议。
5、对护理缺陷进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见。
6、每季度向医院质控办提交全程护理质量考核结果。
（二）护理质量监控小组职责
1、在医院护理质量管理委员会的指导下开展工作。
2、根据相应的护理质量考核标准，对医院所有科室进行护理质量的检查和
监控，并督促落实整改到位。
3、根据医院实际，对所在小组的考核标准定期进行修订和完善。
4、每月将检查结果上报至护理部。
（三）科室质量监控小组职责
1、按照全院《护理质量控制与持续改进方案》，结合科室实际特点，制订
相应的操作性强的科内质控方案。
2、定期组织科室护士学习质控标准、护理常规、操作规程等，强化质量意
识与安全意识。
3、严格执行各项护理工作程序，全面负责本科室各环节护理质量控制工作。
4、按护理质量标准及考评办法，每周对本科室护理质量分项进行考评一次，
并做好记录，对存在问题及时反馈整改，同时向护士长汇报，评价改进
情况。
5、每月召开质控小组会议，总结一个月质控检查中发现的护理问题，分析
原因以及整改措施是否有效，对改进情况进行评价。
6、每月向护理部上报本科室护理质量监控结果。
五、质量考评制度
1、实行院、科两级护理质量管理，配备专（兼）职人员负责质量管理工作，
两级考评，形成有考评结果，问题原因分析，整改措施的书面材料。
2、院级护理质量控制小组负责全院各科室的环节及终末护理质量控制工
作，每季度对各科室护理质量进行全面检查、考评，每月分项目对各科
室护理质量进行检查、考评，并将考核结果以护理质量改进反馈回复书
的形式反馈给科室，各科室对存在的问题要认真分析原因，制定改进措
施，护理部追踪检查整改效果。
3、科室质量管理小组，负责本科室的护理质量控制工作，每月对本科室护
理工作进行全面检查、考评。
4、护理部、科室护士长及质控人员，要利用深入科室或在平时工作中随时
注意发现问题，及时指出纠正。
5、质量控制应有文字记录，并由质量控制组织形成报告，定期逐级上报。
六、质量控制工作方法
1、完善标准。季度根据等级医院评审标准，修订完善护理质量评价标。季
度组织各科室质控组进行一次护理质量培训，学习质量考评标准，提高
科质控组的工作能力。
2、调整分组。将院质控组细化分工，明确职责，采取定期、不定期的方式
每月对全院质量进行检查，查找工作中存在的不足，对薄弱环节进行分
析，提出整改措施，并做好跟踪评价。
3、目标管理。各科室根据实际情况在护理部总体目标的前提下制定出分目
标，护理部做好指导、协助、监督工作，采取自我管理的方法，按照目
标要求，调动各种积极因素，确保目标实现。
4、落实奖惩。按照目标管理要求，年终将目标考核结果与护士长的评先选
优、绩效奖金挂钩，对目标实现且质量考核前二名的护理单元进行奖励，
后二名的护理单元酌情处罚。
七、护理质量管理持续改进方案
1、根据医院的总体规划，结合本部门、科室的特点及工作重点制定年度工
作计划、季度工作计划及周工作计划。
2、根据工作计划制定具体考核办法。
3、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情
况。
4、由院护理质量控制组、科室护理质量管理小组共同完成临床护理工作质
量检查，将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。
5、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将整改办法告知全院护理人
5 员。
6、护理质量检查结果作为科室护理质量进一步改进的参考，并作为护士长
管理考核的重点。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记，制定
相应护理常规，报护理部审批、备案。
八、质量控制要求
1、统一认识，加强领导。各科室贯彻“质量、安全、服务、管理、效益”的
管理理念，落实护理目标责任制，调动人员积极性，确保护理质量持续改
进。
2、认真组织，扎实推进。各质控组要按照分工，实行组长负责制，突出重
点，按计划有步骤落实检查与考核，提出有效的整改措施，提升护理质
量，确保护理安全。
3、严格督导，注意实效。发挥质量管理追溯机制作用，各质控组每月汇总情
况，分析通报讲评，督促整改并实施效果评价，促进护理质量不断提升。 附 件：
一、《护理质量管理目标》
二、《护理质量考评计分方法及奖惩措施》
三、《护理质量控制办法》
四、《2015年月护理质量考评安排表》
五、各科护理质控小组人员名单
六、《优质护理示范科室考核标准》
七、《2015年专科护理查房计划》
八、2015年护士长值班表
金台医院护理部 二0一五年一月
第20篇：护理质量管理计划
2017年护理质量管理计划
一、病人护目标：基础护理合格率≧100%，一级护理合格率≧90%，危重理合格率≧90% 落实措施：
1、护理质量管理委员会每季度对全院病房进行全面质量考核检查，及时在护士长例会上反馈，分析评价与改进。
2、护士长每日检查，发现问题及时解决。
二、目标：年护理差错发生次数≦0.5/百床 落实措施：
1、经常在护士长例会上强调，加强护理安全教育，提高安全意识。
2、科室有安全防范教育计划及措施，护士长负责落实。
3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时报表。
4、护理差错事故管理委员会定期对全院的护理缺陷、差错事故进行分析、鉴定，提出改进措施。
三、目标：急救物品完好率100%，急救设施完好率100% 落实措施：
1、急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。
2、科室专人负责，每周检查两次，护士长每周检查、签字。
四、目标：护理技术操作合格率100%，消毒隔离合格率100%，一次性医疗物品回收率100% 落实措施：
1、严格执行一人一针一管一带，一床一巾，一桌一布。
2、严格区分治疗室、换药室的清洁区、污染区。
3、加强三基培训，护理技术操作规范化。
4、护士长定期检查、考核。
5、定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
6、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。
五、目标：入/住院评估与病人状况符合率≧80%，护理诊断/问题符合率≧90% 落实措施：
1、要求收集资料全面、及时、准确，符合病人状况。
2、各科列出常见疾病的护理诊断供护士学习、掌握及运用。
3、护士长根据病人情况，询问责任护士，检查护理病历、记录等。
4、检查护理问题，评估准确与病人状况相符，并及时指导与修正。
六、目标：护理计划实施率100%，有效果评价 落实措施：
1、制定具体、及时、有效、科学的护理措施，便于护士操作。
2、指导护士掌握护理措施与病人问题相符。
3、要求护士及时进行效果评价。
4、护士长督促检查。
七、目标：健康教育覆盖率100%。落实措施：
1、规定各科室必备常见疾病、护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。
2、填写健康教育评价表，要求按病人的不同阶段及时进行健康教育。
3、护士长经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。
八、目标：整体护理病房病人满意度≧90%。落实措施：
1、开展“病人满意的护理单元”活动，通过全年每季度发放“病人调查问卷”的统计，评选出优秀护理团队。
2、护士长每季度下病房征求病人对护理工作的意见，及时反馈并改进。
3、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。
4、整体护理病房护士长每周征求病人意见。
5、患者投诉应及时调查了解，如属实按医院规定处罚。
九、目标：护理文件书写规范合格率≧95%。落实措施：
1、制定护理文件书写统一规范。
2、组织各级人员学习并熟练应用。
3、护理文件书写要求及时、准确、客观、完整。
4、护士长每周抽查，及时纠正。
十、目标：各级岗位职责落实率100%，护士素质合格率100%。落实措施：
1、按“护士行为规范手册”要求，检查落实。
2、护士长监督检查。
3、定期检查与平时抽查相结合。
4、每月考核护理各级人员岗位职责。
