3初级卫生保健
英国国家卫生服务的供给体系主要由初级卫生保健、二级医疗服务和社会顾服务三个部分组成，其中初级卫生保健由全科医生和护士负责;二级医疗服指的是医院(绝大部分是公立医院)提供的急诊和专科服务，主要治疗初级卫保健转诊而来的疑难病例或急诊病人;社会照顾服务主要是为社会弱势人群(老人)提供支持和帮助。
在英国卫生服务供给体系的设计中，初级卫生保健构成了整个卫生制度的石。英国为全民提供免费医疗服务，同时又能保持较低的医疗卫生支出，达到高的卫生服务可及性;究其原因，初级卫生保健在其中起到了重要作用。本章结合世界卫生组织初级卫生保健的理念和原则来探讨英国初级卫生保健的发展其在NHS体系设计中的作用。
3.1初级卫生保健的重要作用
3.1.1初级卫生保健的含义
1978年，世界卫生组织各会员国签署了《阿拉木图宣言》，在世界各国正式起了重视初级卫生保健的运动
世界卫生组织(1995年)给出了初级卫生保健(Prim娜Healtheare，PHe)生服务。
在有“守门人”设置的卫生服务体系中，所有非急诊状态发生的情况，患者医护人员发生的“初次接触”被称为初级卫生保健。涉及初级卫生保健的医护人包括医生、护士、牙科医生、药剂师或眼视验光师。而在没有“守门人”设置的卫生服务体系中，初级卫生保健与二级卫生保健的区别一般在于设施，比如多功的大型医院也可能同时提供门诊服务和住院服务。初级卫生保健印‘marycare)与门诊服务(田刀bulatorycare)的服务范畴和对象有重叠的地方。世界上许多国家是将门诊服务与急诊服务、初级保健与住院服务(大学硕士学位论文初级卫生保健服务)分离开来的。门急诊主要由开业医师承担，医院一般不承担门诊服务。 “守门人”设置的卫生服务体系中，门诊服务一般由全科医师(Generaloners，GP)承担;而在没有“守门人”设置的卫生服务体系中，病人可以自择就诊的医师，可以到社区的开业医师或专科医师处就诊，也可以到公立或医院的门诊部就诊。门诊服务的内容可以包括验血、X检查、生化检查以及肠镜检查等。初级卫生保健的主要内级卫生保健内容主要包括:一般公共卫生、各类疾病预防与控制、环境卫基本卫生设施、改善营养与妇女儿童保健，以及疾病早期诊断与治疗、提供药物等。级卫生保健以预防为主，对各种健康危险因素进行早期控制，是一种低投
高产出的干预策略。因此，世界卫生组织推荐将初级卫生保健发展成为国家
会重要的可提供的医疗服务，其治疗方法应该科学实用、能受到社会的广泛
。
界卫生组织2008年年报以初级卫生保健为主题，发布了名为《初级卫生保健:
重要，现在更重要))(Prim娜Healtheare:NowMore仆anEver)[4]的报告，
了初级卫生保健的特征:(l)医疗服务的效率和安全不仅是技术问题，更要
公共疾病的发生和传染;(2)初级卫生保健服务体现了以人为本，理解病人
旨;(3)与专科医生对个别情况的个别处理相比，在社区中实施的广泛的、
的卫生保健效果更好，因为这涉及了对当地人群的了解和互相之间的信任。
初级卫生保健保证了卫生服务活动的延续性。(5)初级卫生保健是建立在
的、可信赖的医患关系基础之上的。
初级卫生保健的重要性
级卫生保健是最基本的公共卫生服务.按照世界卫生组织《阿拉木图宣言》
，初级卫生保健的任务分为促进、预防、治疗、康复四个方面，包括健康教
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育、食品供应和营养、安全卫生饮水和基本环境卫生设施、妇幼保健和计划生育
主要传染病预防和接种、地方病预防和控制、常见病治疗、提供基本药物、非传 染病防治和促进精神卫生九项内容。
饶克勤等人认为l5]，“初级卫生保健”是指基本的、人人能够得到的、体现社平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。初级卫生保健反 的核心价值观是社会公平，所奉行的理念是“健康是人类的基本权利”，所追求的 目标是“人人享有健康”，所采用的技术是适宜技术，其筹资机制以公共财政筹资 为主，其受益对象是全体社会成员。
最近，世卫组织总干事陈冯富珍在《柳叶刀》杂志的社论中写到:“尤其是， 初级卫生保健采取预防与治疗并重的方针，对不同层次的医疗合理使用资源，
开展全方位卫生保健，无论是在家庭还是在医院，开辟了一条途径。”[4]由此可见， 作为最普遍的公共卫生服务，初级卫生保健应当覆盖全体居民、保证个人和家庭 能够获得低廉方便的公共卫生服务，这是社会公平在卫生领域的重要体现。
3.2英国的初级卫生保健
3.2.1初级卫生保健的缘起和演变[6]
在1948年NHs制度实施的初始阶段，该制度就明确规定，一般情况下患者
需通过全科医生才能转诊到二级医疗服务，这构成了初级卫生保健社区首诊模式 的基础。但在当时政府在医疗卫生领域的治理理念还是主要放在二级医疗。1948 年实施全国医院国有化时，从社会上接收的医院已经十分陈旧和落后，医院的区 域布局也不合理。因此1962年，国家制定了医院发展规划，加大了医院建设与改 造的资金投入。在开展NHS的头20年中，处理的主要问题是医院的严重匾乏和 医师的短缺。
1974年保守党组阁后，开始寻求更有效率和权责的卫生保健制度，将重点放 在了初级保健、社区保健以及预防医学上，在每一个社区设立社区医师，负责所 有的生育及儿童福利、康复服务和健康教育等工作。同时努力推动健康教育以及 预防工作;鼓励健康饮食和运动。[7]
大学硕士学位论文初级卫生保健
980年，布莱克报告(BlackRePort)指出阶级的不平等阻扰着人们接受的健
照顾与治疗。比如1974年至1975年，在巧至64岁的非熟练男性体力劳动者中， 性病的比率是专业人员的两倍以上，这部分反映了由于生活和工作条件的不 前者得到的健康护理较少。随着布莱克报告的发布，政府开始重视卫生服务 公平”现象。[8]
984年，继格里夫斯报告(Griffith’sRePort)后，NHS引入私立部门的整体管
则，以合同形式与全科医生订立服务。从此，英国的初级保健服务由独立的 医生通过与NHS签订合同提供给居民。
990年，政府鼓励私立部门介入卫生公益事业，以政策导向引导和获取私立部 资源，比如向60岁以上人口提供医疗保险的私立保险公司可以获得免税的政 在城镇和乡村的立法上偏向于使用私立部门的资源获得发展;以调整税收和
覆盖的形式放松对私立医院的控制。
991年，《社区保健法》(Co~unitycareAct)正式执行，强调了保障多层次和
医疗的原则。1992年，英格兰和威尔士发布了《患者宪章》，明确每个患者拥 十项权利。1993年，实施“全科医师基金持有计划”改革，将私立部门的管理方 入NHS，使医疗服务的购买方和提供方分离开来。更加重视卫生需求、健康 和公共卫生。
997年工党在大选中获胜，引进新的改革举措，对卫生保障的认识倾向于多层
部门共同合作，以应对民众对英国卫生系统过于集权、应答不及时的抱怨。 998年，强调分权管理，发布“重新认识街坊策略”，呼吁地方政府在卫生、政 教育、商业和志愿组织等五个相关领域展开合作。
000年，针对卫生不公平现象，政府发布了《NHS计划》，计划投入前所未有 金到NHS体系，目的是减少病人等候手术时间，提高初级卫生保健的作用以 强对卫生需求的认识;同时设立了初级卫生保健服务托管局(PrimaryCare
PCT)，进一步实行分权管理。
02年，提出“改变权力平衡”计划，将调配卫生服务资源的权力进一步前移.赋予更大的支配权责;地区卫生局合并成为战略卫生署，只负责绩效管理。
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取消大区卫生办公室，加入地方政府办公室，着重健康教育和公共卫生。
2004年，国家层面上更重视多部门联合，政府要求公立部门合作，形成“公
部门条约”。强调公共卫生的作用，以公共卫生为主题发布“选择健康”白皮书， 一步强调生活方式在影响健康行为中的作用。
格林(Green)等人[6]指出从5年前政府主张的“卫生部门改革”在用词上改成
“发展卫生制度”，认为近年英国卫生体制的发展更结合实际，重视整体推进。他 为经过90年代一系列的改革，英国国家卫生制度已经走出了以二级治疗为主的 生服务，实现了以初级卫生保健为主导的NHs制度。
九十年代，虽然以内部化市场为特色的英国卫生体制改革遭到部分人的批评 指责市场的竞争造成了医疗服务的不公平，也无法运行事关公共卫生的方针和 措，但其建立的“以初级卫生保健形式主导的国家卫生服务制度”却受到了内外的 致好评，英国政府采取了大量措施并将初级卫生保健的实施作为政府工作的优 问题;由此形成了具有英国特色的国家卫生制度。
3.2.2初级卫生保健的管理机构
经过多次改革，目前在英国主管初级卫生保健的专门机构是初级卫生保健托 局(PCT)。PcT是隶属于NHs在各地的独立分支机构，有自己的董事会、员工
预算，既承担着医疗卫生服务买方的角色，为本地居民购买合适的医疗卫生服务 又是当地初级卫生保健的提供机构。
PcT的主要职责是[9]:(l)与当地居民合力提高和改善卫生和健康;(2)调
控所分配的资源，提供广泛、平等的医疗服务，打造质量高、应答强、效率高的 服务体系;(调控的医疗服务范围包括公共卫生、包括牙科医生在内的各种初级卫 生保健、社区卫生服务、社会保健服务、精神卫生服务、择期外科手术、紧急手 术等)(3)直接提供初级卫生保健以及以社区为主的服务。
由此可见，PCT的职责已经整合了初级卫生保健的管理和公共卫生服务的
畴，将预防、医疗、保健、社区服务等结合在一起，为规划、预防和解决基层 区的基本卫生需要提供坚实的平台。PCT的具体工作包括:(l)在当地政府的合 大学硕十学位论文初级卫生保健
减少卫生不公平现象，改善所在地居民的健康状况;(2)在当地政府的合作
发展健康、可持续的社区;(3)制定应急预案，在突发公共卫生事件中有力
护好本地居民。(4)评估当地居民的卫生需求，制定优先方案;(5)做好服
计，在全科医生协助下，明确当地卫生服务的范围、性质和质量;根据成本- 以及最佳服务指南做出设计;鼓励提供方创新;分析要达到居民期望的要求。 与服务提供方签订合同，塑造服务提供结构。具体说，就是要让患者增加选 服务提供者之间形成竞争;同时在战略卫生署(SHA)和其他PCT的支持下，
患者所需的多层面服务得到满足。(7)通过与执业医师(大部分是GP)签订
，并在执业医师的通力合作下，做好卫生服务需求和有限的预算经费之间的 。(8)通过与服务提供方之间签订合同以及其他广泛的关系，做好绩效管理。 直接调配初级保健服务和社区为主的服务，确保卫生人员在能力发展上、业 房、设备和信息技术的资金投入，使地方的NHS服务系统能够得到较高程度 代化。
实上，PCT已经成为英国国家卫生制度的中心，80%的NHs预算都是通过
调配或划拨给服务提供方。Exworthy〔川列举了PcT的决定权限:患者选择、某些医院基金信托集团成为服务提供方、执业医师服务、经费分配、预算分 通过卫生委员会制定规则及监管、绩效管理等。
据卫生部出版的《资源分配:加权人头费方法》[l2〕，PcT获得经费的参照
为:
PCT的主要职责是保证所在基层区域社群的基础保健需要，因此辖区人
口数量是PcT获得经费数额的基本决定因素。
PCT负责为辖区内执业的全科医师及其所注册的患者提供经费。如果患
者不在本辖区居住但其注册的全科医师在本区内执业，全科医生所在的
PCT要负责该名患者的卫生服务经费，因此PCT所获得的经费与在该辖区
内注册执业的全科医师有关。同时，PCT也要对居住在本辖区但没有在全
科医生处注册的居民负责。
006年之前，平均每个PcT照看着12万名患者的需要[l0】，当然每个PcT负 浙江大学硕士学位论文初级卫生保
责的具体人数会有所不同。2006年10月，原先的303家PeT合并成152家[川， 每一个PCT扩大了服务区域和人口。改革的原因和理由是，卫生部通过加权人 费的形式将经费划拨给PCT，由PCT代表居民向医院基金信托集团(Foundati Trusts)或医院信托集团(NHSTrust)购买卫生服务，但由于单个PCT所辖的
口有限，获得的经费也有限，在卫生服务提供的过程中，医院仍然成为主导的 方。卫生部希望以合并PCT的形式使PCT获得的经费数额增加，从而扩大PC 的财政自主权，增强其在服务购买中的话语权[3]。目前，152家PcT管理着约 万名全科医生和1.8万名牙科医生[’3]。
3.2.3初级卫生保健与公共卫生服务
1948年NHS成立，但当时公共卫生服务不属于NHs的职责范围，仍由地
政府管辖。公共卫生方面的资深医生受雇于地方政府，是地方政府的一名官员， 负责保护和改善当地居民健康、监管学生的健康、监测环境卫生等。1974年保 党上台后实行了机构重组和调整，将公共卫生服务从地方政府归并到NHs系统 NHs在每个大区和地区的卫生机构中都设立了一名专门负责公共卫生的高级 员，对当地人口的公众健康负责。
在国家、大区和地方三个层面，分别由卫生部(DH)、战略卫生署(sHA)和基
层卫生保健托管局(PcT)承担公共卫生服务的职责[’4]。2001年英国政府发布了《调 整权力》白皮书，进一步强调重视公共卫生。如今，公共卫生服务已经与PCT紧
密联系在一起【’5]，PcT的一部分重要职责就是提供公共卫生服务，包括针对吸烟、肥胖等健康问题开展教育、监管药物滥用、开展免疫接种和疾病筛查以及控制传 染病等工作。
3.3全科医生在初级卫生保健中的作用
3.3.1全科医生与患者
在英国，患者与NHs大约90%的接触都发生在他们与全科医生的接触上。年 满16岁的公民均有资格，而且必须到某个“全科医生”(GP)处注册，拥有自 学硕士学位论文初级卫生保健
医生。每名全科医生可以接受1800~2500名居民的注册。[5]这样全科医生 居民之间就形成了固定的合同关系。全科医生提供24小时的初级保健服 范围包括预防、诊断和治疗。除了无家可归的流浪汉和临时居住的人口外， 上的英国人口都有“自己的医生”。
同关系一旦成立，除非意外事故或急诊等特殊情况，患者就诊必须找自己 医生。诊疗过程全部免费，仅需支付约6.4英镑的处方费;如有必要，全
会决定将患者向二级医疗部门转诊。通过这样的体系设置和服务流程管理， 生就成了整个NHS的“守门人”。
医院给病人治疗时，全科医生对病程进行全程跟踪。手术前，医院要与该 全科医生协商，如果该全科医生不同意治疗方案，其手术及治疗费用就不 。在整个过程中，全科医生往往要认真地与医院讨价还价，这样就能将节 的预算放到自己的口袋。而医院为了提高病床的使用率，在一些手术治疗 往根据病人的情况，将病人转给该病人注册的全科医生，由全科医生或他 级保健小组负责后期护理及康复的工作。[‘6]
全科医生与PCT
科医生与PCT(PCT)主要通过签订绩效合同的形式获得报酬。该合同是典
效合同。其中的绩效指标可以包括某些优先服务的指标(如免疫接种率)、健康改善(如婴儿死亡率降低)、遵守临床医疗规范等。此外PcT还要求全
在辖区内开展社区服务。英格兰2004年引入的全科医生绩效合同相当复杂， 同把全科医生报酬与反映其绩效的“质量分数”挂钩，而这个分数的是基于对 绩效指标评估的结果。[’刀
据绩效评估的情况，PCT将决定是否与全科医生续约。如果一名全科医生总 很好地控制住病人的费用，PCT将考虑解除与该名全科医生的合同。
全科医生与其他初级卫生保健从业人员
科医生在NHS中的身份相当于合同雇员，可以在社区内独立开业。改革后 浙江大学硕士学位论文初级卫生保
出于竞争的需要，执业医师一般组成团体印rimarycaregrouP)，形成规模开业， 有利于获得NHS的资金。在英国，平均执业的规模是每个诊所3名全科医生。 除了全科医生以外，从事初级卫生保健的医护工作人员还包括注册护士、
区护士、助产士、健康访视者(health一visitor)、眼科医生、牙科医生、药剂师、物理治疗师、职业病医师等。所有的医护人员都有严格的准入标准。以全科医 为例，全科医生的培养至少需要9年的时间。首先要经过至少5年的医学院校 业学习，毕业后经过1年的临床培训，有资格向英国医学会申请注册成为医师 如果要成为全科医生，还需经过2年的临床通科培训和1年的全科医生诊所实习， 最后要通过皇家全科医师学院(RoyaleollegeofoeneralPractitioners)的考试，
才能获得全科医生的资格并在某个诊所注册成为全科医生。在英国，医学院校 毕业生48%会选择成为全科医生。[5，’8]
3.3.4全科医生作为“守门人”角色的作用
全科医生通常具有双重作用，即保护签约对象健康“守门人”的作用和通向专
医院的“守门人”作用。刘吉成[I9]总结了全科医生在医疗保健服务、医疗资源利用 医疗保险管理和医患信息沟通等四个方面具有重要作用，提出全科医生守护着
人健康的大门、卫生资源调节的大门、医疗保险费用的大门、以及患者利益的 门。
(1)医疗保健服务:全科医生是初级卫生保健服务中最前沿的服务提供者
为病人提供所需的基本医疗保健，将大多数病人的问题解决在社区，守护着健 的大门。
(2)医疗资源利用:在医疗转诊系统中作为医疗服务的购买方，帮助需
看专科医生的病人有选择地联系会诊与转诊，合理有效地利用卫生资源，守护 卫生资源调节的大门。
(3)医疗保险管理:在医疗保险体系中，全科医生负责向保险系统登记
册，并严格依据有关规章制度、公正原则和成本效益原则从事医疗保健活动， 保险系统共同管理医疗保险，在合理控制医疗费用方面发挥重要作用，守护着 大学硕士学位论文初级卫生保健
险费的大门。
(4)医患信息沟通:在诊疗程序和治疗方案的决策中，“守门人”还是患者的 人”，帮助病人做出正确的诊疗程序和方案，能较好地解决医患之间信息不 的问题，护着患者利益的大门。
