全国医院工作制度与人员岗位职责
行政管理
目 录
一、医院领导干部深入科室制度
二、会议制度
三、请示报告制度
四、院总值班制度
五、卫生工作制度
六、病历管理制度
七、医疗统计制度
九、进修工作制度
十、入、出院工作制度 十
一、住院处工作制度
十二、探视、陪伴制度 十
三、挂号工作制度 十
四、医院职工培训制度 十
五、社会监督制度
十六、医德教育和医德考核制度
十七、逐级技术指导制度 十
八、档案管理制度 十
九、信息部门管理制度 二
十、医院应急管理制度/预案 二十
一、卫生技术人力资源管理制度
二十二、医院各种标示管理制度 二十
三、消防与安全管理制度 二十
四、投诉处理管理制度 二十
五、医院信息公示制度
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 二十
七、医院依法维护病人权利的制度 二十
八、患者知情同意告知制度 二十
九、医师外出会诊管理制度 三
十、医院院务公开制度
行政管理方面制度—30 项
一、院长深入科室制度
1.经常深入科室调查研究
1.1院长要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
1.3 院长要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 院长行政查房
2.1院长至少每周主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。
2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体每月一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。
3.3 每月召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
二、会议制度
1.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
2.护士长例会：分管副院长和护士长主持，全体护士参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
3.门诊例会：由医务科主持，所有在门诊工作的各科人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
4 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
5.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
6.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施
三、请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术、或有急危重症病人时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习等。
10.开展访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加
2、行政总值班负责处理非办公时间的医院医疗、护理、行政事务的临时事宜，及时处置突发、重大事件，传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜，以保证全院正常工作，确保医院安全。
3、接听值班电话。值班人员应及时、认真接听值班电话，语言文明，礼貌应答，对所反映的问题要认真按有关程序报告处理，不得推诿拖延。一般情况下，涉及业务咨询的来电，应告其与相关业务科室联系；涉及举报、投诉的来电，应认真记录并转告与相关科室联系并给予答复。
4、做好值班记录。值班人员要认真填写值班日期、值班人员姓名、联系方式，简明扼要记录值班时发生的事项和处理过程、结果以及需接班人员继续办理的事项，所记事项应当按照时间顺序排列，字迹清楚，要素齐全，一事一记，标明序号。
5、严格执行交接班制度。接班人员应按时接班，如因故无法按时接班，应当与当班人员联系，保证无缝交接，防止值班空白期。当班人员应主动向接班人员交接值班记录，特别要交代需续办的事项。接班人员要认真逐项办理需续办事项，并记录办理情况。
总值班应急事件处理流程
1、值班人员接到重大突发公共事件报告时，应立即报告分管院领导和医院主要领导，通知医务部、感控办负责人，并按领导指示认真办理有关事项。
2、值班人员接到院内发生重大医疗纠纷事件时，应立即通知医务部、保卫部负责人，并认真处理有关事项。
3、值班人员接到院内发生重大安全生产事件时，应立即通知安全生产办，并认真处理有关事项。
4、在紧急、重大事件和急危重症病人处置过程中，值班人员要积极主动协助有关科室做好联系工作。
五、卫生工作制度
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。 5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。
七、医疗统计制度
1.医院建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使
用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
6.医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。
八、入、出院工作制度
一、入院制度、流程
（一）入院制度
1.患者入院应先门(急)诊就诊，经医师检查、诊断，认为确需住院治疗者，开具《住院证》，并告知患者相关病情，取得患者同意（如患者拒绝住院，则应在门诊病历上由患者注明拒绝住院，并由患者签名）。患者及家属持《住院证》到住院窗口办理入院手续后方可收住入院。
2.急、危、重、抢救患者可先收治，后补办手续，不得因等待住院手续而延误诊疗。有关人员或急诊医师应通知病区做好急救准备，接诊病区派医护人员护送到病房，病区不得无故拒收任何患者。
3.病区护士对新入院患者应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，及时将相关信息输入电脑，完成电脑入院登记工作，做好入院介绍、病情评估和健康宣教，及时通知主管或值班医师进行诊治。 4.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床情况的发生。在床位紧张或医疗设施有限情况下，告知患方原因，科室上报院总值班予以协调床位、医疗设施，必要时协调住院科室。
（二）出院制度
1.患者出院需经主管医师及上级医师同意，出院前一日主管医师与患者预约，并做好出院前病情评估，当日由主管医师下达出院医嘱并通知患者及家属。对需要定期复诊的患者，主管医师应填写好复诊预约单。责任护士接到医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，执行出院医嘱，通知患者或家属办理出院手续。
2.患者或家属接到出院通知后到住院处办理出院手续。责任护士协助患者领取出院带药并向出院患者及其家属告知出院后注意事项、服药注意事项及进行出院指导等。病区护士查对患者出院结账清单后，将出院证、复诊预约单交患者及家属，并做好登记、签字。并嘱患者带齐个人用物，患者出院。
3.原则上，出院前一天主管医师应写好出院记录（含门诊病历）并开具出院带药，以便患者在出院前一天下午预先到中心药房取药， 8
避免拥挤和缩短患者等候时间，次日只需到住院处办理结算手续即可。如因特殊情况必须当日出院者，主管医师应向患者及家属解释说明，以取得理解与配合，避免因当日下达出院医嘱当日出院导致患者等待时间较长而引发不必要的矛盾和纠纷。
4.已执行的出院医嘱原则上不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。患者出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，做到病历资料完整归档，发现问题及时处理。出院医嘱通知48小时内，出院病案必须整理完毕送至病案科。需复印病历的患方持相关证件至病案科按程序办理。特殊紧急情况下，由所在科室主管医师负责当日完善病历归档，尽快将病历归档送至病案科，患方持相关证件至病案科按程序复印病历。
5.病情不允许出院而患者或家属要求出院者，主管医师应予以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人和家属写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。家属签名及按手印时必须注明与患者的关系。
6.已达出院条件而不愿出院者，主管医师应耐心劝导，促使其出院。
7.患者出院带药和出院证、诊断证明书的出具应由上级医师严格把关，按有关规章制度执行。
8.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将相关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。需定期复诊的患者，主管医师应填写好复诊预约单，由责任护士登记后，出院时交予患者，并告知相关内容。
9.患者出院后，做好患者用过物品清理回收工作，做好交班、电脑出院登记和其它料理工作。
10.做好患者出院后的终末消毒工作，更换床上用品等。
十、门诊收费处工作制度
1、门诊收费处负责办理门诊患者的交费工作，必须遵守医院的各项规章制度，服从组织领导管理。
2、门诊收费处是医院重要文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
3、收费人员必须工作认真、仔细，严格执行收费标准，准确掌握各项药品价格，医疗项目收费范围，做到正确收取款项，不多收，不少收，不乱收，不错收，不漏收，简化手续，准确高效，减少患者排队等候时间。
4、收费员要认真核对项目，要按处方划价，对不明确的处方一定要问清楚后才能划价，不按处方划价的要承担责任，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。
5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总出纳。（每日下午必
须交账。）
6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。
7、工作时间不得擅离岗位，窜岗聊天，大声喧哗，吃零食，玩手机等，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。
8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本科室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。
9、收费处实行三班制，严格交班手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号及收费。
10、当班人员要负责收费的卫生工作。
11、对违纪人员将按医院有关规定进行处理。 十
一、住院收费处工作制度
1、住院收费处负责办理住院患者入、出院手续。
2、住院收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。
3、患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。
4、患者凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名，以备联系。
5、自费患者及医保患者按照医院及医疗保险部门的相关规定收取患者住院预交金。
6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。 11
住院处将账目结清后，患者持结算收据和出院证回病房及相关科室办理手续，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。
7、严格遵守国家有关财政规定，医院物价监督小组对住院收费处进行监督，严格按医疗服务标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。
8、每天下午，须将前日所收现金送交银行收款员。
9、对出、入院患者的各项费用，要及时结账，做到日清月结；每月初清理上月病员欠费并通知临床科室追缴，按时汇总并上报财务部及经济管理办公室。
10、保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。 十
二、病人退费管理制度
1、门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方，经医师或药师、门诊收费处负责人、财务部负责人、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务部办理。
2、住院病人因故退费，须持有住院预交单或住院收据，经其住院科室负责任人签字注明退款原因，住院处核算会计、住院处组长、财务负责人、领款人在退款发票上签字确认后，在住院处收费窗口办理，并将以上单据附在收据存根上。
3、收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，通过微机办理退费(冲帐)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明。
4、收费员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据作废时，必须将其检查、治疗申请单或门诊处方留作附件证明，由收费 12
处负责人签字，注明原因，以示负责。
5、收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。
6、财务部稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。
7、检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“××项已检查、治疗、发药”的戳记，科室有专人负责保管，并汇总交财务部，以加强管理，堵塞漏洞。 十
三、医院职工培训制度
（一） 岗前教育制度
1.医院对新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。
2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。
（二） 在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身
教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。
信阳丹溪医院突发公共卫生事件应急预案
为全面加强我院卫生应急工作，有效应对突发公共卫生事件，及时控制和消除突发公共卫生事件的严重危害，保护人民群众生命安全和身体健康，指导和规范各类突发公共卫生事件应急处置工作，维护社会稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国务院突发公共卫生事件应急条例》、和《龙安区卫生局突发公共卫生事件应急预案》等，结合我院实际情况，制订本预案。
一、适用范围
本预案适应于辖区内突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件的应急管理和处置。
二、工作原则
（一）统一指挥，层层负责
突发公共卫生事件发生后，应急领导小组根据其范围、性质、和危害程度，对突发公共卫生事件的处理实行统一指挥，层层负责，依照响应级别，全体职工参与应急抢救工作，各应急小组根据预案规定，在各自的职责范围内做好全面工作。并动员社会力量共同参与突发公共卫生事件的应急处理工作。
（二）预防为主，常备不懈
提高防范意识，落实防范措施，做好人员、物资、技术和设备的应急储备工作，开展突发公共卫生事件危险因素调查，及时发现、分析、预警，做到早发现、早报告、早处置。
（三）快速反应，依法处置
按照相关法律法规，完善突发公共卫生应急体系，建立健全突发公共卫生事件应急处理工作制度，提高突发公共卫生事件的识别和应急处置能力，对突发公共卫生事件和可能发生的突发公共卫生事件做出快速反应，及时、有序、有效的开展处置工作。
（四）群专结合，科学防控
明确专业防控机构与社会组织的职责，发挥社会优势，相互配合协助，依法、科学、规范、有序地开展应急处理工作。
三、应急组织与职责
（一）、突发公共卫生事件应急领导小组
成立以院长侯合云为组长，院支部书记为副组长，各科室主任为成员的突发公共卫生事件应急领导小组，下设办公室。负责辖我院突发公共卫生事件处置的组织领导和统一指挥，形成一把手负总责，分管领导具体负责的格局。
（二）、突发公共卫生事件处置小组
1、医疗救护组：由业务副院长刘伟任组长，内、外科主任、护士长为副组长，住院部全体医护人员为组员。负责突发公共卫生事件造成的人员伤害的现场抢救、运送、诊疗。
2、流调组：由疾控分管副院长范文亮任组长，卫生监督科主任陈新贵为副组长，防保科工作人员为组员。负责突发公共卫生事件中传染病、食物中毒、群体性不明原因疾病和其他严重影响公共健康事件的现场流行病学调查处理，负责健康人群疾病预防、健康宣传和疫情监测等。
3、消杀灭组：由疾控分管副院长范文亮任组长，卫生监督科主任陈新贵为副组长，防保科、后勤等人员为组员。负责疫源地、医院及相关公共场所的消杀灭工作。
4、卫生监督组：由卫生监督科主任陈新贵任组长，卫生监督工作人员为组员。负责对突发公共卫生事件的调查、处理、控制以及对学校卫生、食品卫生、饮水卫生等进行监督检查，协助主管部门对事件发生地的食品卫生及医疗卫生机构疫情报告、传染病防治等防控措施的落实。
5、综合信息组：由办公室主任张成明任组长，办公室工作人员、疾控工作人员等为组员。负责突发公共卫生事件相关信息的传递、收集、处理、汇总报告等工作。按照有关规定，正确做好舆论导向和信息发布工作。
6、后勤保障组：由办公室主任张成明任组长，医院后勤工作人员为组员。负责突发公共事件处置过程中的药品、器材及各项物资的准备和供应，维护处置环境的秩序稳定等工作，确保处置工作的顺利进行。
（三）、应急联动
各突发公共卫生事件应急小组，按照本预案要求，在突发公共卫生事件应急领导小组的统一指挥下，实行各工作小组、部门、上下联动的应急联动机制，实现抢险救援人力物力调度、事件监测、报警反应灵敏的应急处置快速高效，有效控制突发公共卫生事件的危害。
四、预防、监测、报告与预警
（一）、预防
认真贯彻落实预防为主的方针，切实履行应急管理职责，加强日常管理，加大监管力度，从组织、方案、人员、物资等方面做好应急准备，有效防止突发公共卫生事件的发生。努力将突发公共卫生事件消灭在萌芽状态，减少对人民群众健康、生命安全和社会造成的危害。
（二）、监测
建立和完善监测体系，按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等有关规定，建立、运行、维护好法定传染病和突发公共卫生事件相关信息监测报告网络，开展突发公共卫生事件相关信息的日常监测，保证监测质量。
（三）、预警
突发公共卫生应急领导小组根据医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等提供的信息，按照突发公共卫生事件的发生、发展规律和特点，及时分析对公众健康的危害程度、发展趋势，及时提出预警级别建议，并上报县疾控中心和县卫生局，同时做好应急准备。
预警级别分为一般（Ⅳ级）、较大（Ⅲ级）、重大（Ⅱ级）和特别重大（Ⅰ级）四级，依次用蓝色、黄色、橙色和红色进行预警。预警发布与解除由上级卫生应急指挥部发布和解除。
（四）、报告
《一》建立突发事件应急的报告制度和举报制度，公布举报电话。有下列情形之一者应列为突发事件上报告：
1、发生或可能发生传染病暴发流行的；
2、发生或发现不明原因的群体性疾病的；
3、发生或可能发生重大食物中毒、职业中毒事件的； 《二》报告人
医院所有工作人员为责任报告人。 《三》报告时限和程序
有上列情形之一者应在2小时内向县疾控中心和县卫生局报告。其中发生甲类传染病、传染病暴发与流行的疫情，疑似甲类传染病病例的必须在30分钟内报告。
《四》报告内容和方式
按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规执行，报告内容必须详细。
《五》实行突发公共卫生事件网络直报
在收到信息报告后，及时审核信息的准确性，并对信息进行统计、分析、确认无误后及时上报。
五、应急响应及响应终止
一、应急响应原则
应急办接到上级发出的突发公共卫生事件预警时，按照分级响应的原则，作出相应级别的应急响应。如突发公共卫生事件发生在本区域，应相应提高报告和响应级别，采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，确保迅速有效地控制突发公共卫生事件。
二、应急响应措施
本辖区范围内一旦发生突发公共卫生事件，应立即采取以下措施：
（一）应急领导小组立即启动应急预案，组织先期应急队伍按照预案职责分工和有关技术规范要求进行应急处理，相互配合，密切协作，控制事态进一步发展，有效控制次生、衍生和耦合事件发生。
在发生重大、特别重大突发公共卫生事件时，应立即以最快速度和方式向县疾控中心和县卫生局报告。并积极开展先期应急处置工作。
（二）开展病人初诊、救治和转诊工作。
（三）专人负责相关信息的报告与管理工作，按照报告程序，及时报告。
（四）配合专业防治机构开展现场流行病学调查；设立观察室，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察措施，对密切接触者根据情况采取集中或居家医学观察，对隔离者定期随访。
（五）对传染病病人、疑似病人、密切接触者及其家庭成员进行登记造册，统计报告基本信息。
（六）做好医疗机构现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处 19
理工作。
（七）实施应急接种、预防性服药、现场消杀灭等工作。
（八）做好宣传和解释工作，稳定民心，开展针对性的健康教育和应急知识培训，提高群众自我防护意识。
（九）督促、检查、指导各单位突发公共卫生事件防控措施的制定与落实。
三、应急响应终止
突发公共卫生事件隐患或相关危险因素消除后，在规定时间内无新病例出现，上级指挥部发出应急结束指令后结束应急状态。
六、评估与奖惩
一、突发公共卫生事件结束后，突发公共事件应急领导小组要客观、公正的对突发公共卫生事件的处置进行评估，总结应急处置工作中存在的经验和不足，并提出改进建议。
二、根据评估结果，对在突发公共卫生事件处置工作中的先进集体和先进个人予以表彰奖励。对有玩忽职守、失职、渎职等行为，按照有关法律法规追究当事人的责任，造成不良后果的，依法追究法律责任。
七、保障措施
一、通信与信息保障。按照应急管理要求，建立信息平台，实现医疗救治、疾病控制、卫生监督等之间信息共享，并承担信息收集、处理、分析、发布和传递等工作，确保信息和通信的畅通。
二、队伍保障。建立结构合理的突发公共卫生事件应急领导小组，下设应急办，组建各专业组。
三、交通运输与物资装备保障。配备必须的个人生活用品、后勤保障、通讯、办公、交通工具和现场快速检测、药品器材等装备，确保应急处置的需要。
四、经费保障。医院要预留一定金额的专项资金，用于突发公共卫生事件发生时采购所需应急物质。
五、宣传培训与演练。突发公共卫生事件发生时，利用电视、报刊和印制宣传资料等向公众宣传。建立培训机制，组织开展应急业务知识培训与演练，提高应急处置、相互协调、现场控制、紧急救援的综合能力。
六、监督检查。领导小组按照预案的要求进行监督、检查、了解、收集和落实突发公共卫生事件开展工作情况，并及时向区疾控中心和区卫生局报告。
医院消防与安全管理制度
（一）本院消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。
（二）院消防工作由赵蔚书记负责领导，院防火委员会领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫科对各科室(部门)实施消防安全日常监督检查和管理。
（三）本院每位职工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。
（四）本院建立一支义务消防队，在院防火委员会小组领导下，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。
（五）各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全第一责任人。科室职工在科室消防负责人领导下，做好医疗设备安全检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，发现火险隐患应及时上报。
（六）按消防法规定，确立我院消防安全重点部位：危险品仓库、高压配电房、病区、氧气塔、锅炉房、计算机中心、职工集体宿舍、职工餐厅及地下病区食堂。
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（七）凡划定消防安全重点部位和禁止烟火区域内，不准擅自动用明火及吸烟，因工作需要使用明火(电焊、气焊等)，必须由所在科室报保卫科审批同意后，并采取相应消防安全措施，方可动火施工。
（八）凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培训上岗，严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。
（九）电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、线路的使用、安装、铺设和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。
（十）任何部门和个人(包括集体宿舍住宿人员)，严禁使用热得快、电炉等电热器具，确因工作需要，须经保卫科同意，并落实责任人。不得私有使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规定。
（十一）根据消防安全要求，院内配置相应种类、数量的灭火器材设备，由保卫科负责购置布局、更换、检查、管理，任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。
（十二）加强消防安全宣传教育和技术培训，提高职工防火安全责任意识，做到新职工上岗前接受消防安全教育，特殊工种应经安全操作技术培训后持证上岗。
（十三）本院消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向职工宣传消防常识，落实防火措施。
（十四）对认真遵守消防安全各项管理制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救。工作突出的科室或个人，本院将给予表彰和奖励；对违反防火责任制度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。
医院
投诉处理制度及处理流程
为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉处理制度。
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一、组织机构 组
长：练昌金
副组长：凌超进、刘俊华 成 员：高泽英、陈人胜 记录人：高泽英 投诉热线：27723321 医院投诉处理领导小组下设办公室，负责受理日常工作、各类群众投诉。高泽英任办公室主任。
二、具体工作职责
（一）凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。
（二）院办负责受理和办理本院的病人或家属投诉处理事项，根据投诉的内容不同转给有关部门（医疗问题由医务科负责，护理问题由护理部负责，收费问题由财务科负责，后勤相关问题由总务科负责，医德医风问题由党办负责）。主要工作是：
1、各部门负责患者和家属投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立病人投诉处理登记本，党办负责在明显部位设置意见箱， 并公布投诉电话号码。
2、对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理，及时向分管副院长反馈情况。
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3、及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听病人呼声，收集病人意见，及时改进不足。
（三）各部门要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。
（四）对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，相关部门要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。
（五）凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议提交院办或相关部门，能协调解决的问题当场解决。
（六）办理的投诉事项应在收到投诉意见的10个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的,时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。
（七）投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。
（八）各部门办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延，同时要注意保密。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。
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三、受理投诉条件
1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的 合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。
2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。
3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后， 投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人 应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记 录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和 中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。
四、投诉处理
1、各职能科室应建立人民来信来访和投诉记录本，确定接 受处理投诉的工作人员。
2、投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的， 当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理， 但必需做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带 投诉人到相关职能科室，受理科室对投诉事件当时不能答复 需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知 投诉者。
3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。
4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其
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余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。
5、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。
6、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。
7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。
8. 对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程；事实证据；责任及处理意见。
9、对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。
10、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。
11、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。
五、处罚措施
有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院《信访条例》、国家有关法律法规进行严肃处理：
1、受理投诉部门应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法
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权益的；
2、适用法律法规错误或者违犯法定程序，侵害投诉人合法权益的；
3、对收到的投诉事项不按规定登记的；
4、对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；
5、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；
6、职能部门未在规定期限书面告知投诉人是否受理投诉事项的；
7、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；
8、对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的；
9、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；
10、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；
11、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任 医务人员职业安全管理制度
一、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
二、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。
三、工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告相关部门。
四、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
五、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护
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装置。
（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
（二）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。
（三）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。
（四）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
（五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。
六、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
七、预防锐器伤的措施
（一）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。
（二）禁止用手弯曲被污染的针头。
（三）禁止双手回套针帽。
（四）禁止用手分离使用过的针具和针管。
（五）禁止重复使用一次性医疗用品。
八、发生职业暴露的处理措施
（一）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，再用生理盐水冲洗被污染 28
的粘膜。
（二）发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75﹪酒精或者0.5﹪碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
九、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告医务处。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染控制办公室备案。感控办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
十、被HBV和HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，结果均为阴性者应于刺伤后
1、
3、6个月后复查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
二十七、医院依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，
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并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
1、有拒绝治疗的权利
2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
2、有要求保密的权利
3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误， 30
求得医疗。
7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。 二十
八、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
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7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 医疗管理 目 录
医疗管理—35 项
一、急诊工作制度
二、抢救室工作制度
三、急诊观察室制度
四、门诊工作制度
五、处方制度
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六、病历书写制度
七、查房制度
八、医嘱制度
九、医疗质量管理制度
十、医院感染管理制度 十
一、查对制度 十
二、会诊制度 十
三、转院、转科制度 十
四、病例讨论制度 十
五、值班、交接班制度 十
六、手术室管理工作制度 附、围手术期管理 十
七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢复室管理
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 十
九、医疗技术管理制度 二
十、临床检验危急值报告制度 二十
一、检验标本采集、运送制度 二十
二、患者评估管理制度
二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十
四、主诊医师负责制度（试行）
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 二十
六、首诊负责制 二十
七、约束具使用制度
二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十
九、血液净化室工作制度
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三
十、住院病历环节质量与时限基本要求 三十
一、病房小药柜管理制度 三十
二、预防保健科工作制度 三十
三、中医科工作制度 三十
四、针灸室工作制度
三十
五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度
一、急诊工作制度
急诊工作制度细则 (1)急诊范围 a、急性外伤。
b、各类脏器功能衰竭，各种疾病的急性危象，急性传染病。c、发烧达38℃以上者。 d、突然出现各种疼痛者。 e、各种突然出血、咯血，休克。 f、抽搐昏迷。
g、耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。 h、口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。
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i、呼吸困难。
j、各种中毒、淹溺、触电、自缢。 k、急性泌尿系疾患。 l、妇科各种急症。 m、急性过敏性疾患。 n、其他急危病症。 (2)急诊工作制度：
a、坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实行首诊负责制。不准推诿病人，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检水平。
b、各科必须保证急诊第一线力量：
参加急诊第—线值班医务人员必须持有上岗证。
参加急诊值班资格，临床科室：获得住院医师职称，从事本专业工作一年以上；医技科室：获得士级职称，从事本专业工作一年以上；若安排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，
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并进行上岗前培训，经过业务考核和医院规章制度考核合格后经科主任同意报医务科发给“急诊上岗”证方可参加急诊值班。
(3)内、外科固定在急诊室值班的人员不得随便离岗，其他各科值班人员应保持值班通讯工具24小时内畅通（若发现有故障，必须第一时间通知院办处理），接到急诊室电话后15分钟内到达急诊室处理急诊。各科值班者原则上当天不得参加择期手术。
(4)遇有涉及多科的多发伤病人由急诊科主持抢救，其他各科积极配合抢救，病人经首诊科室诊治后若需请他科会诊，须经本科上级医师会诊后方能提出(紧急情况例外)，各会诊科室必须严格执行会诊制度，由本院高年资主治医师以上级别人员医师参加会诊(紧急情况例外)。会诊意见需详细记录。
(5)急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高唤医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。
(6)急诊病人是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借
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故推诿。对急诊留观病人，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视病人，及时与首诊科室联系，并作好记录及交接班工作。
(7)对疑难、危重的急诊病人，急诊值班医师必须及时呼叫当天值班最高唤医师来现场指导，协助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不执行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率从事造成不良后果者，要追究当事人责任。
(8)凡遇有涉及多科的急诊收治，原则上由对其生命威胁最大疾病的主管科室收治，若有急诊，由急诊科(必要时医务科)统一协商解决。
(9)各科室收治病人必须严格掌握急诊病人优先收治原则，绝不允许片面强调专业对口，变相推诿病人。
(10)各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊病员的疏散工作，急诊暂留观病人超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。
(11)对昏迷、复合外伤等危重病人在必须作特殊检查时(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有医护人员陪送。同时言明可能出现危险或意外。
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(12)各科值班最高一级医师，必须定期巡视留观及抢救病员，对本科急诊重病员病情，做到心中有数，并及时、准确做出处理。
(13)各医技科室必须密切配合临床做好急诊抢救工作，不得擅自离岗，无故推诿，遇特殊情况必须及时赴抢救现场，采集检验标本，否则将追究值班者、当事人责任。
(14)绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必须主动配合。 (15)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
二、抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放
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回原处，以备再用。
4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度
1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。
3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一
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次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。
4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。
四、门诊工作制度
1.由副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。
3.要安排具有一定临床经验的人员坐诊，实行医师兼管门诊和病房
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的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
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小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
五、处方制度
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1.严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。 2.医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意 43
事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。
9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位
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或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求：
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
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4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细 46
记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
病历书写质量管理制度
一、病历书写及质量管理暂行规定
为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：
（一）基本要求
临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。
1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。
2、病历管理职责范围：
（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。
（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。
（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。
（二）管理基本流程
1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。
2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。
3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。
4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。
5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。
（三）处罚细则：
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凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：
1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。
３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。
５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。
二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
三、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；
2、对病重患者，至少2天记录一次；
3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；
4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；
5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；
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7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
四、甲级病历十五个单项否决
1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误
2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致
3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析
4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真
5、首页空白(医师填写部分)
6、传染病漏报
7、缺入院记录(包含转入记录)
8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名
9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一
10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录
11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。
12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）
13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录
14、缺整页病历记录造成病历资料不完整
15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单
五、病案管理制度
1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。
3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。
4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。
5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。
6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。
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7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。
8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
10、严守病案资料保密制度。
11、住院病案原则上要永久保存。
六、病历质量控制制度
1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。
3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。
4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。
5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。
6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。
7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。
七、科室(二级)出院病历质控制度
1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：
2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；
3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；
4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；
5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；
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