第 一 章
医院管理工作制度
二十
六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。
2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。
3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。
4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。
七十
四、病房消毒隔离制度
1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换 药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭 菌日期和开启日期及时间。
2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培 养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦 小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在 消毒溶液中。
7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必 须使用一次性餐具。
8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。 9.治疗室、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换消 毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放 入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12.床单元隔离：
12.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
1 12.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。
12.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。 12.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集 中处理。
12.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L ）浸泡消毒， 血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有 效溴或有效氯的消毒剂浸泡30 分钟后清洗干净,晾干备用。
12.7 保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。 12.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
13.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要 进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
14.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭 菌方可使用，做到一人一钻针。
15.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使 用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
16.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行 严格消毒。
17.诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。 18.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
19.医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄 色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
2 第四章 医院感染管理制度
九十
七、医院感染管理制度
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防 治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
3.建立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。
4.制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
九十
八、医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的20％，漏报率低于10％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
3 7.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
9.环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
九十
九、医院感染的消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002 年版）。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
一00、消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。
2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行 审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院
4 感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查 验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消 毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药 械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管 理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
一0
一、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次 性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收 处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗 器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌 医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄 帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无 损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于 阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉 变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即 停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理 办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部 门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。 9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必 须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在
5 病历上。
一0
二、医疗废物管理制度
1.医院应应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定 对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。 4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照 《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
一0
三、医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：、
1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
1.2 工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应 立即报告医院感染管理办公室。
1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人 身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操 作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则 3.1 基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 3.2 加强防护
防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人 员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。
着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传 染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染 病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。
3.3 严密防护
防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：
6 在加强防护的基础上，可使用面罩。
一0
四、预防重点部位医院感染的制度
1.呼吸机相关性肺炎
1.1 严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无 创通气的措施。
1.2 有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训 与授权，使其能够熟知和严格遵循。
1.3 对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。
1.4 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次， 回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。
1.5 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。
1.6 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小 时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。
1.7 有完整的操作与观察处置记录。
1.8 有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 2.血管内导管所致血行感染
2.1 严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。 2.2 有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及 相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。
2.3 应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。 2.4 三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。
2.5 定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应 在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。
2.6 有完整的操作与观察处置记录。
2.7 有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 3.留置导尿管所致尿路感染
3.1 严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。
3.2 有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训， 使其能够熟知和严格遵循。
3.3 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的 尿液引流系统。
3.4 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。
3.5 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。 3.6 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。
3.7 定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌
7 空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时 无效重复病原学检查。
3.8 有完整的操作、观察与处置记录。
3.9 有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 4.手术部位感染
4.1 择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。 4.2 如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。
4.3 避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛 方法。
4.4 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范 要求使用抗菌药。
4.5 有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。 4.6 按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原 菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。
一0五.手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒 方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。 1.洗手的指征
1.1 进入或离开病房前必须洗手。 1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。 1.3 处理清洁或无菌物品前。 1.4 无菌技术操作前后。
1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。 1.6 接触病人伤口前后。
1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后
1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。 1.9 戴手套之前，脱手套之后。 1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。 1.11 使用厕所前后。 2．手消毒指征
2.1 为患者实施侵入性操作之前。
2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。 2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。 2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。
8 2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。
2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
2.7 接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。 3．手部卫生的监督管理
3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。 3.4 定期进行手的细菌学检测。
3.5 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
一0
六、医院感染管理委员会的职责
1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医 院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 3.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素 以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
4.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染 病例等事件时的控制预案。
5.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
6.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指 导意见。
7.其他有关医院感染管理的重要事宜。
一0
七、医院感染管理部门、分管部门
及医院感染管理专（兼）职人员主要职责
1.定期讨论在贯彻医院（医院感染部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程 中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实 施；
4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责 人报告；
5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
9 8.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；
11.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；
12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
四、预防保健科科长职责
１． 在院长领导下，负责全院和院外地段的预防保健和计划生育工作。
２． 定期讨论本科在贯彻医院（预防保健方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
３． 拟定预防保健和计划生育工作计划，经院长批准后组织实施，并经常督促检查，按时总结汇报。
４． 领导本科人员完成本院职工的医疗保健工作，组织定期体检，掌握健康情况，提出保护职工身体健康的防护和保健措施。
５． 组织好本院职工和院外地段的预防保健工作。搞好传染病管理和疫情报告及各项卫 生防疫工作。
６． 督促本科人员认真执行各项规章制度和操作常规，防止差错事故的发生。
７． 组织本科人员的业务学习和技术考核，并对本科人员的晋升、奖惩提出具体意见。
８． 负责检查督促全院职工严格执行公费医疗制度。 副科长协助科长负责相应的工作。
