西安华德福小学入学申请表
填表日期：2014/2/20学校联系人：杨老师
本信息作为您孩子和家庭的重要信息，请认真、如实填写，以帮助教师了解您的孩子。我们的工作是建立在信任和了解的基础上的，您所填写的内容我们会妥善保管，不会给予别的组织和个人。同时如果发现有不实内容，学校有权拒绝和劝退孩子。
父亲的信息：
姓名：陈学东出生年月：73年12月年工作单位：渭南师范学院职业：教师
电话：手机：13891336996电子邮箱：cxd@126.con宗教信仰：无
家庭住址：渭南市西五路渭南师范学院家属
区父亲国籍：中国 母亲的信息：
姓名：田玉虹出生年月：工作单
位：职业：
电话：手机：电子邮
箱：宗教信仰：
家庭住
址：母亲国藉：
孩子的信息：
全名：乳名：出生日期：年龄：性别：民族：
家庭住址：所在园校：
是否有兄弟姐妹？如有，姓名：性别：出生日期： 成长信息：
是否足月出生：出生时体重:生产过程：(顺产、剖腹、难产、生产时间)；
是否母乳喂养：多长时间：什么时候开始用奶瓶喂养：用奶粉或其他食物吗？
从出生到现在，孩子主要是由谁照顾：什么时候开始走
路？什么时候开始说话？
什么时候换牙？已换牙几颗？
是否生过重病？什么病？肝炎肺炎小儿麻痹症肺结
核心脏病哮喘癫痫有无肢体残
障其它
是否生病或者受到伤害住过医院？原因：时间：
有无对任何药物或物品过敏现象：
孩子目前身体状况描述：
如果有相关的比较重要的身体状况检查报告和诊断书，请列出并请复印后附在此表后面，面谈时，请带原件。
是否有感统失调，如有，请描述：
是否有注意力缺失或者多动症，如有，请描述：
是否有电视电脑成瘾症，如有，请描述：
是否有社交困难，如有，请描述
是否进行过感统或其他训练，如有，机构名称：时间：
请描述具体情况：
如果有以上方面的相关检查报告和诊断书，请列出：
并请复印后附在此表后面，面谈时，请带原件。
如果是转校学生：
曾经的入学年龄？曾经就读的学校名称:孩子以前是走读还是住校？
就读时间：相关教师的名字及联系方式：
转学原因：
孩子的饮食：
有无对任何食物过敏现象:
孩子最爱吃的食物：是否素食：是否
孩子偏爱：甜味咸味味重食物其它：偏爱某种主食：面食米饭
睡眠：
孩子在哪里睡觉：有单独房间吗？需要大人陪伴吗？多久？
通常上床时间：起床时间：睡眠的质量和心情：
爱好：
最喜欢什么：最喜欢的游戏：
除上学时间平时是否有上（音乐、舞蹈、英语等）兴趣课程？
孩子是否学习一门（或几门）乐器？什么乐器？
有无其他爱好（擅长什么）？
课程和学习：
您认为孩子哪方面最擅长？哪些方面最弱？ 家长对考试的看法？
家长对作业量的看法？
电子媒体：
家长对电视，电脑等媒体的看法：
孩子是否看电视？时间长短：
孩子是否用电脑？时间长短：
孩子是否玩游戏机？时间长短：
家庭生活：
家庭常用语言类（普通话、陕西话或者英语等）：
是否能生活自理？
家长的管教方法（说教、打骂、指责，做表率等）：
孩子经常生气或愤怒吗？什么状况下？
容易消气吗？
自孩子出生后家庭生活中是否曾有巨大的变化？孩子的反应怎么样？ 是否有宠物？什么？
请选择五个词汇来客观地描述你的孩子：
父母的业余爱好：
父母和孩子在一起的时间：长短？什么时侯？除父母以外，最亲近的成人是谁？
孩子是否和父母住在一起？如果没有，和谁住在一起？家里是否还有其他成长？
如果进入学校学习，上学的交通方式将是：步行自行车自驾车公交车其他
为什么选择华德福学校？
您对学校的期待是什么？您对学校人文环境有什么看法和建议？
您最希望听到或看到什么？是否欢迎老师家访？
如果因孩子某方面需要单独帮助需要您的配合（如单独辅导），您是否给与配合？
您能否能参与学校的建设工作？能以什么方式参与？
和家长联系的最好方法是什么？联系人名字：
备注：
父亲签名：母亲签名：
