农村老年人精神物质生活状况调查问卷
所有问题须由被访老年人自己回答，如被访老人无法回答，可由家属代答。所有问题请在所选答案上打“√”。没有选项的请直接按问题作答。
一、基本状况
1、性别：男女
2、民族：
3、出生年月：阴历：年月
阳历：年月
二、精神物质生活状况
1、您的月收入：A.500元以下B.500-1000元C.1000-2000元D.2000以上
2、您的生活来源：A.子女B.自己劳动或工作C.当地政府
3、您的基本生活（吃、住）有保障吗？A.有B.基本有C.没有
4、您身体状况如何：A.健康B.一般C.不好
5、您现在患有下列哪些疾病？
A.高血压B.糖尿病C.心脏病D.支气管炎，肺气肿，哮喘病及肺炎，肺结核E.中风及脑血管疾病F.白内障，青光眼G.癌症H前列腺疾病I.其他
6、这些疾病对您的生活的妨碍程度？
A.相当大，生活不能自理B.有点儿，生活基本能自理C.没有，生活能自理
7、农村合作医疗保险实施情况怎么样？
A.很好B.一般C.不清楚D.没有实施
8、您认为农村合作医疗能满足您的看病治病需求吗？
A.能B.满足一部分C.不能
9、您有几个子女？
A.无（请跳到15题）B.1个C.2个D.2个以上
10、您觉得子女孝顺吗？A.不B.一般C.比较孝顺
11、您子女经常给您什么帮助、照料？A.经济支持与生活照料（给钱物、干家务活、衣食起居、生病时的照料）B.谈心聊天等情感慰藉
12、子女以上照料哪一项提供得多？
A.经济支持与生活照料（给钱物、干家务活、衣食起居、生病时的照料）
B.谈心聊天等情感慰藉
13、您平时有哪些精神文化娱乐方式？
A.看电视B.听收音机C.看书读报D.打牌E.参加宗教活动F.参加自发组织的文化娱乐活动
14、您觉得以上活动有益于您的健康吗？
A.有B.有一点C.不好说D.没有
15、
《农村老年人精神物质生活调查问卷.doc》
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