荆州区弥市镇中心卫生院
“湖北省示范乡镇卫生院”创建工作实施方案
乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务网的枢纽，在建设社会主义新农村，保护和增进农民健康方面具有重要作用。“《湖北省卫生厅关于推荐创建“全省百镇千村示范卫生机构”创建标准》精神创建示范乡镇卫生院建设”工作的开展，是乡镇卫生院发展的良好契机，我院根据，为进一步完善公共卫生和基本医疗服务的功能 ，提高医疗服务综合实力， 满足人民群众日益增长的基本医疗保障需求。结合我院实际，决定认真开展创建示范乡镇卫生院活动。特制定本实施方案及工作计划。
一、指导思想
以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，以湖北省卫生厅《创建湖北省示范乡镇卫生院标准》为依据，以加强卫生院基础设施建设和人才培养为基础，以深化卫生院内部运行机制改革为动力，以创建活动为载体，不断推进卫生院的规范化建设，提高卫生院的管理能力和服务水平，全面落实公共卫生和基本医疗服务职能，为广大农村居民提供价廉、方便、安全、优质的医疗卫生服务。
二、创建目标
创建活动从2009年10月开始，到2010年12月达到标准化水平：实现基础设施完备、医疗设备基本齐全、人员配置合理、服务功能完善、监督管理规范。公共卫生和基本医疗服务功能得到提高。
三、组织领导
弥市镇卫生院创建湖北省示范乡镇卫生院工作领导小组： 组 长： 胡先武 院长 副组长： 易建军 副院长
罗永亮 副院长 陈才元 副院长
成 员： 黄 华 院办公室主任
张 军 医务科长 胡丛才 防保所长 潘坤凤 护士长
黄连翠 妇产科主任
王春丽 财务科长
胡维健 内科主任
领导小组下设办公室，由罗永亮担任办公室主任，具体负责创建的日常工作。
四、创建内容
（一）建设规模
布局合理，规模适宜，基础设施建设和医疗装备符合国家标准要求，保证开展公共卫生和基本医疗服务所需的基础设施和条件。
1、建设标准。床位80床，功能分区合理，实行三部独立（门诊部、住院部、公卫部）、三区分离（医疗区、公卫区、生活区），住院部建成环境优雅，功能完备的病区，门诊部建设科室布局合理，突显中医科、输液室、全科诊断室的特色。改造污水塘池、重建污水净化池、垃圾处理站，使院内环境整洁、安静、绿化、美化，让人悦目赏心。
2、配置标准。根据辖区医疗卫生服务需求及功能定位进行合理配置。卫生技术人员的业务水平、医疗设备设施的装备水平，业务项目的开展等，要与本院所承担的医疗卫生保健服务工作和农村居民健康需求相适应。
（二）科室设置
1、门诊部设置：内（儿）科诊断室、中医诊断室、、针灸理疗室、外科诊断室、妇产科诊断室、五官科诊断室、牙科诊室、皮肤诊室、注射室、输液室、留观室、发热门诊、肠道疾病门诊、心脑血管专科诊室、糖尿病专科诊室；
2、住院部设置：内儿科、外科、妇产科、产房、手术室；
3、医技科室设置：检验室、心电图室、超声检查室、放射科；
4、药房设置：西药房、中药房；
5、辅助用房设置：、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间、焚化炉；
6、其他设置：院办公室、防保所、医务科、护理部（院感办）、财务科、病案管理信息统计室、新农合管理办公室、图书室、健康教育室；
（三）人员配备
人员按荆州区卫生局核定人员执行。人员配备合理（医疗、护理、医技、防保及行行后勤），卫生技术人员占全院总人数比例90%人数为96人，行政后勤人员比例10%人数为9人，公共卫生人员占辖区总人数比例1.5-2/万人数为13人，总人数为118人。卫生技术人员具备法定执业资格，非卫生技术人员不从事医疗卫生专业技术工作。
（四）体制与运行机制
卫生院由政府举办，市卫生局管理；卫生院院长由市卫生局择优选聘作风好、懂业务、善管理，具有师级及以上卫生技术职称的人员担任；卫生院实行全员聘任制，绩效工资考核分配制。
（五）功能与任务
卫生院提供公共卫生、基本医疗、健康教育咨询等综合服务，承担辖区内公共卫生管理职能，实行镇村卫生服务一体化管理。
1、公共卫生服务
（1）居民建康档案。开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，以村为单位，以家庭为对象，以老年人、慢性病人、孕产妇、儿童等为重点人群，规范建立居民健康档案，2010年建档率50%。
（2）健康教育。开展健康教育咨询活动，免费提供健康教育咨询服务及宣教资料；设置健康教育宣传栏，并每月更新；定期组织慢性病人、孕产妇开展健康教育知识讲座；普及卫生知识，居民卫生健康知识知晓率≥85%。
（3）儿童保健。对新生儿至少进行两次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊；对1岁以内的婴儿进行四次、1－3岁幼儿每年进行两次健康检查和保健指导；对体弱儿、高危婴儿进行转诊及管理；开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度，告知签字率100%；0－6岁儿童保健实行信息化系统管理。
（4）孕产妇保健。孕产妇管理面达100%，产前检查5次以上，产后访视4次以上，进行高危孕产妇初步筛查、转诊、随访，高危评分≥30分的孕妇必须转诊到市级以上医院进行接生；执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策，对剖宫产实行限价收费，剖宫产率不得高于25%；力争农村妇女准备怀孕和孕早期叶酸服用率达90%，叶酸依从率70%；认真做好农村妇女妇科病普查普治工作；逐步实行孕产妇信息系统化管理。
（5）老年人保健。将高危人群、慢性病患者纳入健康档案管理；对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。
（6）慢性病人管理。对35岁以上确认高血压病和糖尿病患者进行登记管理；对高血压病患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次；对高血压病、糖尿病患者每半年进行并发症检测。
（7）重性精神病病例管理。对全镇重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%；对在家居住的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。
（8）儿童免疫预防接种。规范实施国家扩大免疫规划工作；0－6岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率≥90%，并为15岁以下人群补种乙肝疫苗；认真做好疑似预防接种异常反应的监测并及时进行妥善处理；加强金卡信息系统管理，提高信息报告质量。
（9）传染病防治。继续做好全镇医疗机构传染病信息系统的收集、反馈及网络直报工作，有专门门诊日志、传染病登记本，传染病登记合格率≥95%，传染病漏报率≤0.5%；开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率≥3‰、追踪率达100%；做好艾滋病防治知识宣传，对孕产妇免费实行HIV初筛，送检率达100%。
（10）爱国卫生活动。配合镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善辖区卫生状况，协助督导完成改水改厕任务。
2、基本医疗服务 （1）医疗质量管理：
①严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、等卫生行政法律、法规，杜绝违法、违规行为，医务人员持证上岗；
②制定并落实医疗质量管理制度、措施、检查评价标准，考核方案及奖惩措施；
③制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度；
④管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩；
⑤严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。
（2）护理质量管理：
①实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施； ②制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥90%； ③建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程；
④护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作；
⑤基础护理措施到位：病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置；
⑥急危重症病人实施特级护理，每15－30分钟巡视一次，实施一级护理每1－2小时巡视一次，其他病人根据病情需要随时巡视，密切观察记录病情变化，及时解决病人的问题；
⑦切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。
（3）药事质量管理：
①贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理；
②严格执行药品招标采购有关规定，进行药品采购；全部配备、使用《基本药品目录》的药品；中草药饮片不少于100种，无伪劣、过期失效药品；处方划价准确率≥99%；
③建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。 （4）医技科室质量管理： ①检验科、放射科、心电图、超声波室等，服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求；
②能提供24 小时急诊服务；
③报告及时、准确、规范，有审核制度，按要求开展检查项目，报告诊断符合率达85%以上；
④熟悉操作常规。 （5）、病案质量管理：
①贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施；
②对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录；
③医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90%，无丙级病历；处方合格率≥90%。
（6）、医院感染控制：
①根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；
②有合理使用抗生素管理方案；
③医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6%；掌握消毒液的适用原则，常用消毒液的名称、浓度、配制方法及时更换消毒液并登记；
④各种物品洗刷，消毒程序准确，浸泡消毒液定期更换，有登记； ⑤压舌板、体温表、有血针、针炙针及口腔科器具等实行一人一消毒制度，操作前后洗手；
⑥手术室、、产房、人流室、口腔科、治疗室消毒管理规范，每次消毒要有记录。有菌无菌分开放置，标记明显。按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器等医疗器械必须消毒、毁形、焚烧。
（7）、医疗安全管理：
①牢固树立职工质量和安全意识：定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程；
②对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95%；
③对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95%；
④及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查、整改记录；
⑤出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和责任追究记录；按规定实施危险化学药品管理。
（8）设备管理：
①根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备；必须依法采购医疗设备；
②医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。
（六）、医德医风教育
1、严格执行《医院医德医风建设及纠风工作实施方案》。遵守医德规范和职业道德，不做有损医院和科室形象的事。
2、认真落实医德医风建设制度：卫生院公示举报投诉电话，门诊及住院部设立意见箱；定期组织医护人员开展门诊、住院患者及家属满意度调查，收集患者对卫生院服务意见，并针对患者合理意见采取整改措施；使患者对卫生院医疗服务满意度达95%以上。
3、落实廉洁行医制度：医务人员不得索要、收受患者红包、物品、有价证券及药品、等销售商任何名义和形式的回扣，不得谋取其他不正当利益。
4、强化责任追究制度：严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。
（七）、财务和后勤服务管理
1、财务管理：
①严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和医疗服务价格政策等国家有关规定，加强财务收支、核算统一管理；
②按照规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表；
③科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，并严格执行预算；
④建立院内财务管理、内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；
⑤实行重大经济事项领导负责制和责任追究制； ⑥不得设立账外账和“小金库”；
⑦建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励制度，完善奖金核算分配制度，按月实施综合目标（包括质量、服务、经济、效益等指标）考核，考核结果与奖金挂钩；
⑧公示主要药品价格及诊疗收费标准，严格执行国家价格政策。
2、网络与信息化建设：
①建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享； ②病案逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理；
③对药库、药房、门诊、住院收费实行微机化管理；建立传染病疫情网络直报系统；建立儿童免疫规划接种信息系统；建立新农合及医保费用核算系统；建立居民健康管理和慢性病管理信息系统；
④配备统计人员，掌握辖区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。
3、后勤保障：
①必须做到“三下”（下收、下送、下修），保证“三通”（水通、电通、路通），不发生“二漏”（漏水、漏电、），满足临床工作和患者治疗的需要；
②有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度；保证水电、被服、膳食供应和各种设施的及时维修；
③加强安全管理（消防、保卫等），杜绝安全事故； ④院内环境整洁，达到绿化、净化、美化的要求；
⑤室内外干净整齐，就医秩序好，有导医台、茶水铺等便民、利民设施。
4、履行相应社会责任和义务：承担并完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
5、村卫生室和乡村医生管理：实施镇村一体化管理，每月召开1 次乡医例会，每年至少组织2 次乡村医生培训，督导村卫生室和乡村医生完成卫生应急及重点疾病防治工作任务。
（八）、标识规范管理
1、统一规范卫生院标牌及标识：
①按照《湖北省卫生厅乡村医疗机构可视化识别系统》相关规定，规范卫生院标牌、科室分布平面示意图，规范科室标牌、引导标识、床位编号牌及工作人员胸牌等；
②规范的床头卡、输液卡、病历、处方、门诊日志、传染病登记本、转诊登记本等；
③使用规范的工作服、床单元、窗帘等，工作服、床单、被套并加印单位名称及图标；
④服务设施有预防意外警示标识；医疗区域应设禁烟警示标识。
2、统一规范公示栏和宣传栏：
①按规定制作统一样式的公示栏和宣传栏；公示栏不得少于1 处；公示各种医疗收费及药品价格、住院分娩免费补助经费包干项目、参合农民医疗费用补偿报销等；
②每个工作区间设宣传栏1 处，以健康教育、传染病防治、卫生惠农政策等内容为主，并定期更新。
（九）、管理制度建设
1、认真执行医疗卫生法律法规和相关政策；
2、各项规章制度健全，并认真执行。如卫生院工作制度，各级各类人员岗位职责，门、急诊管理制度，医生首诊负责制，诊疗护理常规及技术操作规程，卫生技术人员培训、考核管理制度，医疗文书规范管理制度，毒、麻、精神类药品管理制度，医疗器械管理制度，传染病、突发公共卫生事件登记、报告制度，药品价格及各种收费公示制度，消毒隔离制度，一次性医疗用品使用管理制度，医疗卫生工作登记、统计、报告制度，医疗事故登记报告处理制度，财务管理制度，监督审计制度等；
3、切实做到：管理体系健全，各项工作有专职或兼职人员负责；防保人员经费和工作经费落实；卫生院无经营性亏损，社会效益和经济效益良好。
五、具体实施安排
（一）2009年10月～2010年3月，按照省卫生厅印发的《湖北省乡村卫生机构VIS形象设计手册》的具体要求，完成卫生院的整体外观、内部效果、科室标识标牌设计、制作和布置，完成卫生院形象工程。
（二）2010年1～4月，完成《荆州区弥市中心卫生院规章制度手册》的编辑印制。
（三）1～5月，完成本辖区城乡居民健康档案规范建档30％的目标任务。
（四）4～7月，完成本辖区基本公共卫生服务和基本医疗卫生服务各项目的目标任务，确保服务质量和医疗安全，并作好相关评估资料准备。
（五）4～7月，按照省卫生厅下发的“湖北省示范乡镇卫生院标准”各项目要求，认真完成并规范整理各项目相关评估资料，以作备查。
（六）8月初，依据“湖北省示范乡镇卫生院评价标准”各项目要求进行自查，并针对自查中发现的问题及时进行整改、完善。
（七）8月中下旬，作好市卫生局专家评估组考核验收前的一切准备。
（八）9月份，迎接市卫生局专家评估组考核验收，并根据评估组的意见进行认真整改。
（九）10月份，作好省级考核验收前的现场和资料准备，全面迎接省卫生厅组织的专家复核验收，积极争创“湖北省示范乡镇卫生院”。
（十）在争创“湖北省示范乡镇卫生院”的同时，指导本镇四所村卫生室创建“湖北省示范村卫生室”。
荆州区弥市中心卫生院
二〇一〇年四月十日
