差错防范培训与改进措施
一、差错事故定义
差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为
二、差错分类
1、差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。
2、配方发药工作中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。
三、发出差错包括以下情况
1、外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的(限于对病情、健康无影响的)。
2、分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的。
3、审核失误，造成患者或医院重大经济损失的。
4、配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工的；无正当理由导致成品发霉、变质的。
5、因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的。
四、药品调剂差错事故预防
1.药品贮存
1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。
1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。
1.3包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志。 1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。 1.5只允许受过培训和训练的人员给药架补充上货。 2.药品调剂 2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而忽视调剂的准确性。
2.2调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。
2.3如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。 3.药房管理
3.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作。
3.2科室主任经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：
3.3保证值班人员的数量，白班人员禁止12小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。
3.4定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。
3.5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。 3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
五、门诊发药差错出现的原因；
1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
