2009年新农合工作总结及2010年工作计划
2009年，我县新农合在省、市新农合主管部门、县新农合管委会的关怀指导和县卫生局的直接领导下，大胆探索，积极实践，各项工作已经步入规范运作、健康发展的良性轨道。现将总结如下：
一、基本情况
（一）农民参合情况：2009年，我县农民实际参合人数为814824人，覆盖农业人口84.18万人，参合率为96.8%。
（二）基金筹集情况：2009年筹集新农合基金8148万元，其中中央财政补助资金3259万元（截止12月底，实际到位数为3224万元，尚有35万元未到帐）；省级财政补助资金2444万元，县级配套（含民政部门为三种人代缴参合金）884万元，农民自筹资金1561万元。
二、运行情况
（一）基金支出情况
1、2008年12月底结余基金2677万元。2009年3月份对200
7、2008年度住院病人实行二次补偿支出1087万元。
2、2009年1-12月份常态基金支出7955万元，当年资金结余2.4%,累计结余22%。
3、基金支出分类
住院补偿：7259万元（91%），其中县以上4377万元（60%），县级1395万元（19%），乡镇级1487万元（21%）。
门诊统筹：378万元（4.75%），其中县及以上32万元（8%），乡镇级321万元（85%），一体化村卫生室25万元（7%）。 住院分娩：120万元。
慢性病（含大额门诊）补偿：187万元。
家庭帐户（2007年）：11万元。
（二）住院受益率
1-12月份住院人次为44057人，其中县外16659人（38%），县级8765人（20%），乡镇18633人（42%）；住院受益率为
5.4%；200
7、2008年同期住院受益率分别为2.1%、4.4%。
（三）住院实际补偿比（%）
年度平均县外县级乡镇200730.1127.8133.9542.41200841.5336.8552.7453.98200943.9236.9555.8165.94
（四）人均住院费用（元）
年度平均县外县级乡镇200740336522278411922008387168213123126220093829711131641209
三、主要做法
（一）加强定点医疗机构监管。
1、及时召开全县新农合工作专题研讨会，统一思想，提高认识，把新农合工作纳入县内定点医疗机构日常重点管理工作内容。2009年6月4-5日、7月4-5日、8月4-5日，县卫生局分四个批次分别召开了由县卫生局、合医局、卫生监督所相关人员及县内定点医疗机构主要负责人、业务院长、内外妇儿科主任、护士长、新农合结报员参加的新农合工作会议，以会代训，针对各岗位新农合工作重点进行了系统培训。
2、多层次签订责任书，明确责任
除县合医局与各定点医疗机构签订新农合服务协议外，县卫生局局长与县合医局及各定点医疗机构负责人，各定点医疗机构负责人与科主任、护士长，科主任、护士长与医护共分三个层次层层签订了新农合目标管理责任书。责任书再次重申了各岗位新农合工作职责，责任人必须履行的工作以及违反规定应承担的相应责任。
3、出台文件，建立监管三级网络
6月2日，县卫生局下发了关于进一步规范定点医疗机构服务行为控制医药费用不合理增长的通知》（枞卫
[2009]168号），从控制不合理的住院人次、切实降低次均费用、规范报销程序、强化日常监管等四个方面规范定点医疗机构服务行为。规定：住院病人必须在院在床、县乡两级医院住院平均天数不得超过12天和7天、从严把握住院标准、
严禁超范围执业等控制住院人次不合理增长；规定县级医院每月住院次均费用不得超过3150元，中心卫生院不超过1400元，一般乡镇卫生院不超过1100元控制住院次均费用；规定定点医疗机构报帐材料必须提供原始发票（必须使用由省财政厅监制的“安徽省医疗卫生单位医药费收据”）、住院病历、病人身份证就诊证复印件、病人领款签字证明和联系电话等规范报帐程序；明确院长是各定点医疗机构新农合目标管理第一责任人，各医院分管院长、结报员每天必须审查新农合住院病人管理情况，月底再对新农合报帐材料逐份自查，并由医院院长在新农合自查表上签字等措施强化医院内部日常监管工作。
县卫生局、县合医局成立了新农合监管小组，每月不定期对县合医局和定点医疗机构进行督查，并对住院病历每月评审。利用新农合管理系统，每天监测平均住院费用和住院人数，发现问题及时告知定点医疗机构，尽早整改。每月坚持现场督查6次，对重点监管对象的督查做到不定时、不通知、多频次。每月至少抽查30%的报销病历，加大对住院天数过多，平均住院费用偏高，多次住院报销，费用花费较大，实际补偿比例过低等住院病历的抽查力度，对门诊转住院，小病大治，大处方、人情方、滥检查，冒名顶替报销，分解病人费用以及人为调整平衡数据等问题，按照《枞阳县新型农村合作医疗工作纪律规定（暂行）》（枞监[2007]4号）和《枞阳县新农合定点医疗机构奖惩办法》（枞卫[2008]240号）等相关政策规定，予以严肃处理。由此建立了由县卫生局、合医局和定点医疗机构组成的三级新农合监管网络，促进了新农合工作的良性运转。
（二）多管齐下，有效控制医疗费用和住院人次不合理增长
1、逐月通报各定点医疗机构新农合运行主要指标 县卫生局自2009年元月开始逐月对各定点医疗机构的住院人次、实际补偿比、自费药品比例和次均费用全县予以通报，并对实际补偿比、自费药品比例等指标有偏差的单位重点分析，提出限期整改要求，对次均费用超过相应级别医院限额的部分新农合基金不予拨付。
2、组织相关专家对新农合住院病历逐份进行评审。 每月月初组织县医院、县中医院临床科主任对全县上月新农合住院报销病人的病历进行评审，对超范围执业、无住院指征、超标准收费及将不应补偿的项目纳入补偿范围的其垫付新农合补偿金一律不予拨付。对用药不合理、诊疗欠规范的定点医疗机构提出整改意见，限期要求整改。
县卫生局每月初组织药剂、财务、医保人员对县合医局上月审核的县外补偿材料进行抽查评审，力求新农合补偿工作准确、公正、公平、公开。
3、下乡督查
县卫生局、合医局组织相关专家每月不定时下乡督查。主要检查定点医疗机构是否存在挂床住院、小病大治、超范围执业、串换疾病名称住院等情况，以及诊疗规范执行情况，新农合宣传补偿公示等政策落实情况等，对挂床住院、门诊转住院行为除扣除新农合补偿款外再处以同等数额的罚款；对串换疾病名称超范围执业的除扣除新农合补偿款外，再处以同等数额3-5倍罚款。
4、网络监控。
县合医局充分利用新农合网络实时监控功能及时掌握各定点医疗机构住院病人信息，对有不合理治疗、不合理用药、不合理收费或有违规嫌疑的新农合在院病人立即启用网上在院督查，定点医疗机构必须提供书面报告说明原因，方解除在院督查状态。县内定点医院所有药品及诊疗项目必须与县管理中心项目库进行正确比对，如有改动应及时上传，否则不予报销。
5、奖惩到位，落实责任追究制。强化定点医疗机构院长责任，对医药费用超标、新农合政策执行不力的院长，进行戒免谈话，并予以通报批评，对违规金额坚决予以扣除。1-12月份共扣除违规金额151万元。
（三）建立信息管理网络。共投入150多万元用于全县40个定点医疗机构新农合信息管理系统网络建设。目前已实现县内定点医院HIS系统与新农合管理系统无缝对接，做到“网上审核，实时监控，即时结算”。并于7月1日与省级平台完成对接。
（四）完善参合农民信息管理。为准确把握参合农民信息，方便参合农民就诊，共投入30余万元，为22万户农民发放了“IC” 就诊卡。
（五）即时结报。我们已与安庆市立医院、市一院、市二院安庆市海军116医院、市精神病医院签订了即时结报协议，截止目前共结算了1414例病人，垫付补偿金306万元。明年，拟将和安徽省立医院、省立安医附院、省立儿童医院签订即时结报协议。
（六）开展宣传。除开展新闻媒体宣传外，还开通了新农合咨询热线16822220。
（七）门诊统筹。于2008年启动门诊统筹工作，目前已开通村级报补10家，所有乡镇卫生院均能即时结报。
四、存在问题
（一）参合农民医疗需求的增长与新农合基金的筹集相对不足。随着新农合被广大农民普遍接受，农民健康意识提高，报销比例的提高，参合农民医疗需求日益增长，住院率年年攀升，超出了新农合试点时的想象；参合农民就医的“趋上”性也导致了医药费用的上涨和新农合基金的大幅度支出。
（二）新农合受益双方“趋利”行为导致监管难度加大。住院受益率翻番之后，医药费用不降反升。定点医疗机构和参合农民为了得到最大的利益，相互利用，诸如串换药品名称、串换疾病名称等，使监管者防不胜防。
五、2010年工作重点
根据省合作医疗办公室关于2010年新农合工作的部署，结合我县新农合工作的进展和实际情况，县合医局在卫生局领导和支持下，精心尽力完成县合管委和卫生局布臵的任务，重点做好以下工作：
（一）、积极开展宣传活动
1、继续做好新农合简报的编辑工作，重点宣传新农合政策、先进做法、补偿信息。
2、进一步做好培训工作。继续利用每月的工作例会，加强对各乡镇合医办、定点医疗机构结报员新农合政策培训。
3、积极开展电视台、报刊新农合工作宣传，鼓励工作人员投递新农合宣传稿件，对在省、市报刊发表的稿件给予物质奖励。
（二）、完善参合信息管理
利用乡镇合医办工作例会，用4个月时间逐乡镇、逐村核准、完善参合信息资料，解决参合信息不准问题。
（三）、规范审核补偿程序
1、根据《枞阳县新型农村合作医疗慢性病管理办法》的规定，规范慢性病的资格认定和报销程序。
2、根据省合医办制定《新型农村合作医疗医药费用审核工作规范》和2010年我县新农合补偿实施方案，进一步规范住院、门诊、意外伤害补偿材料的审核结算程序。
（四）、突出监管工作重点
1、进一步加大监管稽查工作力度，特别是村卫生室监管，明确乡镇卫生院对村卫生室管理职责，严防造假，县内定点医疗机构所有涉及新农合补偿材料，尤其是补偿对象的身份证、就诊卡复印件和相关签字证明要存档备查。
2、严格控制医疗费用不合理增长，根据县内各定点医疗实际服务功能合理制定次均费用控制标准和住院人数。
（五）、缩短资金兑付周期
1、积极争取省立医院、安医附院、省立儿童医院和市级定点医院即时结报工作。
2、争取财政部门“涉农一卡通”加快补偿资金兑付进度，对特殊病人补偿金兑付要进行特事特办，缩短资金兑付时间。
（六）、确保基金运行安全
县合医局审核、财务、监管人员要每月做好基金运行情况分析，建立基金预警机制。做到未雨绸缪，发现问题及时汇报、解决。
二0一0年一月一日
