安全隐患：
1.14届护士独立翻班，出现患者餐前手指血糖24.6mmol/L而未通知医生的情况，易造成治疗的延误。 2.病区床位周转快、加床多、转床频繁，容易造成秩序混乱、病人信息未及时更新，发生差错事故。 3.病区存在老年患者既无家属陪护又拒绝请护工看护的现象，独自活动容易发生跌倒、走失等意外事件。 4.病房床头柜较高，心电监护与氧气的合理摆放存在困难，且监护仪无安全保护措施下易跌落损坏。 5.中夜班医生下达临时医嘱未将医嘱折叠或及时告知当班护士，易造成用药及治疗不及时。
6.病区内无家属陪护且神志清、自理能力评分满分的患者，不听劝阻随意外出或未在请假时间内按时回院， 往往影响治疗及护理，给病人的管理增加难度。
7.气温转暖但甘露醇结晶现象仍普遍存在，容易给患者误用造成不良后果。 8.病房加床使用率高，而加床周围无电源插座，使用接线板存在安全隐患。
9.第一季度全院共发生跌倒坠床事件总计26例，预防措施未有效落实，安全宣教不到位存在隐患。
防范措施：
1.病区对于需立即通知医生的血糖上下限值明确标示，对翻班过程中易出错环节重点学习及培训。 2.严格执行查对制度，加床、转床及时更改各项病人信息，责任护士、后台护士及日值班三方核对。 3.督促工友拖地放置防滑警示牌、及时拖干地面，重视患者安全宣教，责任护士有效巡视病房，排除隐患。 4.责任护士做好巡视检查工作，保证电路和用氧安全。监护仪各导联线固定时预留足够长度，做好宣教。 5.中夜班对出现在病历车外的病历牌，及时检查长期及临时医嘱的开具情况，不得直接放回病历车中。 6.加强请假制度的宣教，巡房时密切关注患者动态，发现病人不在时及时联系，减少意外纠纷的发生。 7.甘露醇补液粘贴蓝色警示标识，粘贴及核对补液时仔细对光检查，输注补液的护士把好检查的最后一关。 8.积极与医生协调，重病人尽量不使用加床。如需加床提早准备，事先检查接线板各电源的安全性。 9.动态评估患者的跌倒分值，认真落实预防跌倒坠床的措施，高危患者重点巡视，预防跌倒事件的发生。
案例分析：
案例1 事情经过：
某病区26床患者因肺部感染3月1号入院，3月4号同室28床新病人入院，医生开具青霉素皮试医嘱，后台护士口头通知责任护士28床青霉素皮试，责任护士误听成26床，在未进行任何核对的情况下，为26床执行了皮试医嘱，直到事后28床病重处理时，才发现医嘱执行错误。 原因分析：
1.护士四不准及安全用药意识薄弱，未认真执行三查七对，相当然做事。
2.违反护理操作常规,执行医嘱前后均未核对医嘱及签名，错过最佳补救时机，并造成新病人治疗延误。 3.
后台护士未抄写青霉素皮试单，作为高年资护士未把好最有力的一关。 整改措施：
1.
病区加强青年护士四不准及责任心教育，严格执行三查七对。 2.
规范护理操作，操作流程及要求应严格执行,不能流于形式。
3.
后台护士在整理录入任何治疗性医嘱时，均应抄写治疗单或输液瓶贴，并严格进行双人核对。
案例2 事情经过：
某病区尿毒症患者因定期进行血透入院，入院当日留置右颈血液透析管一根。住院第四天夜间因自觉颈部不适感，自行牵拉导管。后打铃主诉颈部出血，夜班护士立即赶去查看，发现血透管根部滑出并伴出血，立即压迫止血并通知医生予加压包扎。患者事后无不适，生命体征平稳。 原因分析：
1.导管固定未充分考虑患者舒适性，且不够妥善。 2.预防导管滑脱措施未有效落实，病人安全宣教不到位。 3.护士夜间巡房效果不佳，未能及时发现患者不适给予处理。 整改措施：
1.血透管较粗硬，固定时应充分听取患者主诉，保证患者舒适。病区对特殊导管的固定方法加强培训，此类导管留置时尽量缝针，增加固定的有效性。
2.认真落实预防导管滑脱各项措施，重视患者的安全宣教，护士长加强督察。 3.中夜班护士巡房时，要对特殊及重要导管重点巡视，及时发现并杜绝隐患。
案例3 事情经过：
某病区中班护士在处理医嘱时，闻到异常焦味，未引起重视。几分钟后护工及病人家属告知配餐室微波炉冒烟，护士赶去查看，发现微波炉有少量烟雾逸出，微波炉门敞开，里面无任何物品。即刻与巡视路过的保安一起查看并切断电源，同时通知电工、值班护士长及总值班。随后大量烟雾从微波炉冒出并散发浓烈焦味并引发火警，此时，消防队及电工、值班领导均迅速赶到，查看配餐室及微波炉均无明显问题。 原因分析：
1.病区微波炉使用频率高，就餐时段存在长时间持续使用现象，且部分病员使用方法不当。 2.微波炉使用年限久，存在老化现象，反复维修无定期保养记录。 3.当班护士闻到烧焦异味时，未能在最初引起重视。 整改措施：
1.重视陪护人员的安全宣教，在配餐室设置温馨提示牌，告知微波炉的正确使用方法，合理控制加热时间。 2.后勤部门对病区常用生活设备仪器定期检测、保养并记录，杜绝隐患发生。 3.配餐间按规定时间开放，中夜班护士加强巡视，及时排除不安全因素。
案例4 事情经过：
某病区护工阿姨在夜间协助病人小便后，在患者床头柜的空水杯内倒满开水，对患者嘱咐水烫、暂勿饮用后离开。片刻后患者自行取用水杯，不慎打翻致左前臂5×8cm
2、前胸部2×3cm2脱皮烫伤。护士立即通知医生，予冷水流动冲洗患处后灭菌注射用水纱布湿敷，并予次日晨请瑞金烧伤科会诊处理。 原因分析：
1.护工工作缺乏责任心和安全防范意识，在行动不便的患者床头摆放盛满开水的水杯。 2.患者高龄，夜间无人陪护，依从性较差。 整改措施：
1.病区加强陪护人员的责任心和安全防范意识教育，为患者准备温开水备用，热水远离患者床边。 2.高龄患者加强安全宣教，护士夜间加强巡视，及时满足患者需求。 案例5 事情经过：
某病区进入跌倒监控患者，由家属24小时陪护。晚上18：20家属将患者扶至厕所洗澡时，患者不慎从座椅上摔倒地上，致右股骨粗隆下完全性粉碎性骨折。 原因分析：
1.家属未与医护人员沟通，擅自将患者带到厕所，坐在潮湿光滑的椅子上洗澡。 2.当班护士经验缺乏，巡房时未能及时发现并杜绝隐患。 整改措施：
1.加强患者安全宣教，对依从性差的患者要反复强调后果的严重性。
2.中夜班护士巡视病房时，应认真仔细，增强工作责任心，提高自身安全防范意识。
