((○
)○
)商業提發單票
正 反面影本
COMMERCIAL INVOICE BILL OF LDING
乙
乙份
份
(○
)保單正本
ORIGINAL POLICY
乙份
三‧二隨‧函前檢項附損有失關共之計索損賠文件如
(左打
○元 者
茲 計) 算 如後
：
說
明：一‧損本失公，司請自
依保險契約 惠港予，理進/賠。
出
貨物，裝載輪，因貨物發
主
受
旨文：者向
： 泰
貴安公產司物投保保險之股進份/有出限口公貨司
物發生損失，敬請惠予理賠。
索賠申請書
保單號碼：
統地
一編
號 ：
址
：
申
請
人：
（
請加蓋貴公司大小章
）
(○
)其他證明文件（照片）
OTHER CERTIFICATESCARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
份
( ( )○
)予運事送故人證之明損單/失異通常知報函告及表
其回函
COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE
份
份
( ( )○
)公證裝報箱告
單
SURVEY REPORTPACKING LIST
乙乙份
份
中
華
民
國
年
月
日
《索赔申请书.doc》
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