推荐第1篇：保险索赔申请书
篇1：保险索赔申请书
保险索赔申请书
请被保险人于出险后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容，签章后速送承保公司理赔部门。
篇2：保险索赔申请书
向xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：xxxx有限公司
住所地：
被申请人：中国xxxx保险股份有限公司
住所地：
请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。
事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdza2014xxxxxxx047245和pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（d11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（k1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（k2）、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时起至2015年x月xx日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申
请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4s店，将发生事故的xxxxx的混凝土泵车送去检测。
2014年xx月xx日经江西xxxxxxxxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致
车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国xxxx保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4s维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国xxxxx保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣xxxxx的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《xx市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。xx市
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：xxxx有限公司 2014年xx月xx日 篇3：太平洋保险理赔申请书 人身保险理赔申请书
报案号：
申请人： 申请人身份证号： 与被保险人关系： 联系地址： 联系电话： 短信通知移动电话： 被保险人： 被保险人身份证号：
保单号： 投保险种： 申请给付事项：
保险金领取方式： ?身故给付 ?残疾给付 ?重大疾病 ?伤害医疗 ?住院医疗 ?返还保费 ?豁免保费 ?其他 ?现金 ?转账
户名： 开户行全称（具体到分理处）： 账号： （注：如果转入多个受益人账户，勾选“转账”后，请填写《保险金转账授权委托书》，此处无需填写账户信息） 被保险人出险日期： 被保险人出险地点： 被保险人出险原因： 被保险人出险经过： 被保险人目前状况： 如罹患疾病出险，请注明就诊时间： 初次就诊医院： 其他：是否投保有其他保险公司险种，或就本次事故向其他保险公司或单位索赔(如有，请注明公司名称及保单 号) 篇4：中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：申请人声明及授权：
1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。
2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。
4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。
推荐第2篇：保险索赔申请书
保险索赔申请书
导读：保险赔偿需要提交保险赔偿申请书，部分保险赔偿是可以找相应的部门拿取赔偿申请书的，但有的是需要自己写保险赔偿申请书的，那保险赔偿申请书该怎么写呢?下面是聘才网小编整理的写保险赔偿申请书的注意事项以及一份保险赔偿申请书范文，希望对需要写保险赔偿的申请书的人有所帮助。
在要自己写保险赔偿申请书的时候，首先需要了解保险赔偿申请书怎么写，实际上，保险赔偿申请书并不复杂，简单介绍情况就行了，下面这些资料希望对您有用。
(一)申请人
1、如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人;(提供其监护人四大银行存折复印件);
2、如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人;(提供本人四大银行存折复印件);
(二)填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)
(三)填保险单资料
(四)用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
(五)申请人签名
xx保险公司 ：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx 。XX年x月 x日 x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险 ，(保险单号xxxx，保险名xxxx ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 xxx
xx年xx月xx日
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
理赔申请书的大致格式参考如下：
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款。
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向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书
申请人：XXXX有限公司
住所地：
被申请人：中国XXXX保险股份有限公司
住所地： 请求事项：
1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。
2、被申请人支付申请人间接损失72000元。事实与理由：
2014年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车（使用性质：其他非营业车辆）向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险（司机（D11））起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款（K1）特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款（K2）、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX日二十四时止。
2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车，由XXX镇往XX村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书（简易程序），申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司，要求配合进行车辆事故原因的鉴定，被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈，只能自己联系汽车4S店，将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。
2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告，赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共209509.13元。
根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2，符合被保险人允许的驾驶人员。
机动车损失险中第七条，自燃以及不明原因引起火灾造成的损失，保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源，也没有发生碰撞、倾覆的情况下，因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。 自燃强调的是在无任何外力情况下，因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏，虽说是存在短路燃烧的现象，但是这不是导致车损事故的前提条件，根据检测报告，主要原因的前提是因为司机在行驶中，先是发生了碰撞，由于碰撞石墩，才导致左侧中部保险杆断裂，从而导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。申请人在投保中除机动车损失险，还购买了特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款，该条款明确指出：本保险合同扩展承保被保险机动车上固定的设备、仪器因超负荷、超电压或感应电及其他电气原因造成的自身损失。申请人此次交通事故造成的车辆损失，完全符合被申请人公司应承担的范围。
根据《中国XXXX保险股份有限公司机动车保险条款》中保险人的义务，保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。申请人公司在发生事故的第一时间通知了被申请人公司的工作人员，但被保险人公司消极怠慢，以致后期申请人公司自行联系汽车4S维修服务中心进行车辆事故原因的检测。被申请人公司根据《中国XXXXX保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》中的第十五条保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。故被申请人公司应该以申请人委托的江西华策经贸有限公司鉴定的维修费用作为赔偿依据。
申请人公司的车辆赣XXXXX的混凝土泵车，属于重型作业用车，申请人公司已和和赣州十几家签订了的《XX市预拌混凝土购销合同》，履行签订的合同都需要用该车进行作业。由于被申请人公司未对该起交通事故进行受理，也未积极的进行勘察，导致申请人未能及时的在第一时间进行车损鉴定，车辆维修，已造成现在工程的中止。XX市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣XXXX停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
申请人：XXXX有限公司 2014年XX月XX日
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篇1：保险索赔申请书
XX保险公司 ：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XXXX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
篇2：保险索赔申请书
中国人寿保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××， 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人：×××
**年**月**日
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XX保险索赔申请书
导语：保险是一种保障机构，以下是小编精心整理的相关内容，希望对大家有所帮助! 保险索赔是什么
保险索赔指当被保险人的货物遭受承保责任范围内的风险损失时，被保险人向保险人提出的索赔要求。在国际贸易中，如由卖方办理投保，卖方在交货后即将保险单背书转让给买方或其收货代理人，当货物抵达目的港(地)，发现残损时，买方或其收货代理人作为保险单的合法受让人，应就地向保险人或其代理人要求赔偿。 什么原因下才会索赔
对于投保者来说，买了保险发生事故，应该找保险公司索赔。但索赔当中应该注意哪些问题呢?
(一)单一原因
即损失由单一原因造成。如果事故发生所致损失的原因只有一个，显然该原因为损失的近因。如果这个近因属于保险风险，保险人应对损失负赔付责任;如果这个近因是除外风险，保险人则不予赔付。
(二)多种原因同时并存发生
即损失由多种原因造成，且这些原因几乎同时发生，无法区分时间上的先后顺序。如果损失的发生有同时存在的多种原因，且对损失都起决定性作用，则它们都是近因。而保险人是否承担赔付责任，应区分两种情况：第一，如果这些原因都属于保险风险，则保险人承担赔付责任;相反，如果这些原因都属于除外风险，保险人则不承担赔付责任。第二，如果这些原因中既有保险风险，也有除外风险，保险人是否承担赔付责任，则要看损失结果是否容易分解，即区分损失的原因。对于损失结果可以分别计算的，保险人只负责保险风险所致损失的赔付;对于损失结果难以划分的，保险人一般不予赔付。
(三)多种原因连续发生
即损失是由若干个连续发生的原因造成，且各原因之间的因果关系没有中断。如果损失的发生是由具有因果关系的连续事故所致，保险人是否承担赔付责任，也要区分两种情况：第一，如果这些原因中没有除外风险，则这些原因即为损失的近因，保险人应负赔付责任。第二，如果这些原因中既有保险风险，也有除外风险，则要看损失的前因是保险风险还是除外风险。如果前因是保险风险，后因是除外风险，且后因是前因的必然结果，则保险人应承担赔付责任;相反，如果前因是除外风险，后因是保险风险，且后因是前因的必然结果，则保险人不承担赔付责任。
(四)多种原因间断发生
即损失是由间断发生的多种原因造成的。如果风险事故的发生与损失之间的因果关系由于另外独立的新原因介入而中断，则该新原因即为损失的近因。如果该新原因属于保险风险，则保险人应承担赔付责任;相反，如果该新原因属于除外风险，则保险人不承担赔付责任。 保险公司索赔申请书
(一)
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保险，
保险单号为：。
次保险事故的估计损失金额共计(大写)()。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
公司
年月日
(二)
被保险人：
保险财产地址：
保险期限： 个月 自 中午12时正至 中午12时正
建筑情形及周围情况：
保险财产使用性质：
是否有警报系统或安全保卫系统：
以往损失情况：
保险财产名称：
投保金额：
每次事故免赔额：
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上海市外来从业人员工伤保险索赔材料
1、上海市外来从业人员工伤保险参保凭证及参保人员清单复印件。（1）提供工伤事故发生当月参保凭证。
（2）如参保凭证上单位名称为项目名称须提供上海市建设工程施工中标 (交易成交)通知书复印件(中标通知书右上角的报建编号务必度印清晰) （3）如申标通知书上施工单位与工伤认定书、鉴定结论书上用人单位不一致须提供两者间总包、分包合同。
2、出险通知书。
请参照参保凭证信息及工伤认定书填写，加盖单位公章及单位划账账号(盖刻的账号章，不要手写)。
3、工伤人员本人有效身份证复印件。
参保凭证中参保人员名字、身份证号码，工伤认出鉴定中名字、身份证号码及现有有效身份证名字、身份证号码须保持一敦。
4、人力资源和社会保障行政部门出具的工伤认定书原件。
有关工伤认定书的办理事项请拨打上海市劳动保障电话咨询申心12333进行咨询。
5、鉴定结论书原件。
原则上工伤人员均要申请工伤鉴定，如个别工伤人员本人认为伤势不重，要求放弃鉴定，须由伤者本人提叫书面申请，申请书上须注明放弃鉴定，伤者本人签字按手印，用人单位盖公章。
6、工伤鉴定费发票原件。
7、门急诊医疗费发票原件(按发票时间先后顺序理好)及每次门急诊相对应的病历 (无病历的医药费不能理赔)；如有住院发票，须提供出院小结及住院费用清单复印件。(自费和医院外药房购买的药品不能理赔) 若医疗费用超过1万元，须提供划账单位组织机构代码证复印件
8、因交通事故引起工伤另须提供交通事故责任认定书、调解书复印件。
9、因工伤引起死亡另须提供如下单证: （1）医院开具的死亡证明复印件。
（2）法定第一顺序继承人身份及生存状况公——死者的父母、配偶、子女。(按样张办理) （3）如法定第一顺序继承人因故不能一起前来领取赔款的须做委托领取赔款公证。(按样张办理) （4）用人单位已垫付死亡赔偿金的，协议须公证。(按样张办理) 温馨小贴士：
（1） 凭“索赔单证交接单”领取“工伤保险参保待遇批单” （2） 医疗费用打到单位账户
（3） 伤残等级赔偿金由伤者本人带本人有效身份证原件到保险公司领取，领取金额超过5万元的须预约。（预约事项请咨询201-66779900*8119）
参保单位备齐上述材料后请直接交到：（不接受邮寄、快递形式）
虹口区吴淞路388号207室 外劳力工伤理赔 咨询电话201-66779900*2701 收单时间：周一至周五 上午9:00到下午4:30
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一、单方事故
1、概念
不涉及人员伤亡和第三者财产损失的事故，仅指本车或车上财产损失的事故。（根据《江苏省道路安全实施条例》规定此类事故交管部门无需出具证明和现场勘察，由保险公司勘查现场查勘即可赔付，但高速公路除外。）
2、流程：
a、发生单方事故后，驾驶人员 在可能的情况下保持事故现场的原始状态，如有可能使危险程度增大或影响公共安全和资源的前提下，设置必要标识，可先行撤离至离最近事故发生地的安全地，第一时间向95519服务专线报案，报案人在报案时需向95519专线客服人员提供车牌号码、保单号码、出险地址、出险时间、简单的事故经过、驾驶人信息、初步损失情况、联系方式等必要要件。
b、我司95519受理报案后，会在7分钟之内通知出险地查勘人员，查勘人员在5分钟之内会与驾驶员联系确定查勘事宜。
c、查勘人员现场查勘的工作内容包括：了解事故经过、核对事故碰撞痕迹|核对肇事驾驶员和车辆信息、拍摄事故车辆照片、书写现场查勘记录、对损失较小的进行定损（涉及较大的损失、可到客服自选的汽修厂拆检后定损）、指导驾驶员填写《出险通知书》等。
d、定损前，驾驶员或代表需如实告知查勘人员车辆在几类汽修单位修理或具体厂名，定损完毕后，需签字确认估损单（客户可自行选择同类别的汽修厂修理，查勘人员不得强制指定汽修厂修理）。
注：如现场估损不全、不准，可通知处理人员追加合理的估损。
e、车辆修理完毕后，需汽修单位开具修理发票（二类以上），协同驾驶证、行驶证、运输车辆执业资格证书正、副证复印件、体检证明、施救费发票（需要施救的）、索赔申请书盖章（保险公司提供）等材料，向保险公司进行索赔。
f、保险公司接收索赔材料后，进行理算、核赔，并在规定的时效内统一通过银行划账方式汇入被保险人所有的指定账户（被保险人为个人的，汇入被保险人所有的银行卡）。
二、索赔材料
1、单方事故只涉及车损案件——仅有自车损坏
◆ 索赔申请书
◆ 驾驶证、行驶证（正、副）
◆ 事故证明
◆ 修车发票
2、双方事故：本车和三者车损坏
◆ 索赔申请书
◆ 驾驶证、行驶证（正、副）
◆ 事故证明（一般是交通事故快速处理单、自行协商处理单、事故责任认定书）
◆ 修车发票
3、涉及三者人伤案件：
◆ 索赔申请书
◆ 驾驶证、行驶证（正、副）
◆ 交通事故责任认定书、损害赔偿调解书
◆ 门诊病历、疾病诊断证明书或出院证明
◆ 医疗费用明细清单
◆ 赔偿凭证……
4、涉及三者财产损坏案件：
◆ 索赔申请书
◆ 驾驶证、行驶证（正、副）
◆ 交通事故责任认定书、损害赔偿调解书
◆ 物损损失清单及赔偿凭证
◆ 事故现场照片、物损照片……
三、人伤事故涉及的赔偿项目
（一）医疗费：
保险公司承担必要的抢救及治疗性医疗费用（需县级以上医院的医疗发票原件、明细帐单、病历卡等），其余费用由保户与伤者协商解决，保险公司不予理陪。其中包含两大原则：
1、与本次事故直接相关的费用；
2、
社保范围内的医疗费用。
A、需注意医疗费用中的自费部分，注明*号和@号的药，处方外购药、美容、非社保植入器械、自行外购药品、手写发票等，均非保险公司赔偿范围。
B、今后医疗费是指一定要发生第二次手术治疗的费用。一般伤情不予考虑。保户要提供手术医院的病情证明和医疗费预估证明，经核实确认后在医疗审核具体规定内考虑。必要的康复费用如有相应凭据并满足医疗费用审核规定，也可参照今后医疗费核定办法计算赔偿。
注： 如单纯发生误工费、护理费等项目费用，保险公司不予认可。
（二）误工费：
1、伤者误工费的计算分有固定收入与无固定收入二种方法。
A、有固定收入以误工者在误工期间实际减少的收入计算；B、无固定收入按事故发生地最低工资标准计算。
2、误工时间：误工者以县级以上医院开具的疾病诊断证明、司法误工鉴定为依据，按伤情核定。如误工时间超过定残日，最长以伤残评定日为限。死亡者家属误工以7天为限。
死亡事故误工费：一般由相关亲属1-3人代为处理善后，代理人的误工费参照上述误工标准，不超过7天。 备注：误工费按照实际情况计算（退休人员不予考虑）。具体需提供的证明材料如下：
1）县级以上医院开具的疾病诊断证明（司法部门误工期限的鉴定证明）；
2）所在单位劳资证明（伤者身份证复印件、伤者出险前连续三个月的单位用工工资单据）；3）、个人所得税单或养老金个人帐户结算单复印件。
（三）住院伙食补助费：
费用计算：伤者住院天数（住院期间床位天数）×20天/元。需提供出院小结及用药明细清单。
（四）护理费：
费用计算：护理人员每天护理标准（参照误工费规定计算）×护理天数（伤者住院期间床位天数）×护理人数（护理人员原则上为一人）。
注：根据病情需要产生的护理费用，保险公司依据伤者提供的资料，经权威医疗机构审核认定后，予以赔偿。
（五）残疾者生活补助费：
按伤残等级、户籍性质（城镇或农村）与年龄相结合计算：按事发地上一年度城镇或农村人均收入计算。需提供司法部门的伤残鉴定书、户口证明、工作证明。
（六）残疾辅助器具费：
1、用途：用于残疾后确需配置的残疾用具。
2、维修、更换费用计算：国家普及型标准×年限（以伤残鉴定书伤残等级确定补偿年限）。
（七）丧葬费：
事故发生所在地上一年度在岗位职工年平均工资标准，以六个月总额计算。
（八）死亡补助费：
事故发生地上一年度城镇或农村人均收入×年限（年限按《解释》标准）计算。需提供户籍证明、死亡证明、火化证明。
（九）被抚养人生活费：
事发地上一年度城镇或农村人均消费性支出计算。
抚养条件是指死者或5级以上伤残者生前、残前人能领取国家福利费用或某挂靠单位发给固定生活费用的等等，都属不符合抚养条件。抚养费依法实行亲属共同承担的原则。需提供直系亲属关系、家庭人员组成的户籍所在地证明、户口本复印件、无生活来源证明、民政部门的丧失劳动能力证明等等。
（十）交通费：
凭正式交通费票据，计算伤者治疗期间实际所需的交通费用。探视人员的交通费不予承担。
（十一）住宿费：
按照每年事发地公安交通部门发布的标准执行。所需住宿人身份证复印件、正式住宿费票据。
（十二）营养费：
根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见书确定。所需资料：权威医疗机构出具的意见书。
（十三）精神抚慰金：
精神抚慰金必须有人民法院判决或调解被保险人（交强险限额范围内）承担的，保险公司商业险不承担精神抚慰金的赔偿。
注：在司法实践中一般伤者要构成受害人伤残的或者死亡的才有精神抚慰金的赔偿。
推荐第8篇：保险索赔函
保险索赔函
中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司：
接受西安航天华阳印刷设备包装有限公司（下简称华阳公司）委托，就华阳公司在贵公司投保的印刷设备YRN-81350型卫星式柔版印刷机国内水路、陆路货物运输保险合同理赔事宜，本律师现代表华阳公司向贵公司提出理赔申请，请贵公司予以受理和赔偿。
2010年12月27日，华阳公司与贵公司签订了《国内水路、陆路货物运输保险合同》，对华阳公司运往青岛的印刷设备YRN-81350型卫星式柔版印刷机投保，保险合同的内容为：保单号：21700016602333000056；发票或提单号01800736；运输工具鲁GD91
33、鲁L3170
1、鲁LD860挂、鲁G8789
47、鲁CP870挂；起运日期：2010年12月27日自西安至青岛；保险金额为RMB950.00万元，保险费率：0.2%，保险费：RMB1.90万元；保险货物项目、标记、数量及包装：印刷设备YRN-81350型卫星式柔版印刷机1台；承保条件：承包基本险，使用《国内水路、陆路货物运输保险条款》（2009年9月21日修订），每次事故绝对免赔额为损失金额的8%。保单生成日期：2010年12月27日11时17分32秒。本合同生效后，华阳公司委托咸阳再兴运输有限公将该批设备运往青岛，其中鲁G87847/CP870挂承运的
1、印刷段1套、移动小车2辆、热风支架3件、版辊套18根、移动操作台1 1
套、地脚垫板16件等设备，2010年12月28日8时30分许，在日兰高速公路62KM处发生交通事故，致所运设备受损，华阳公司当即向贵公司报险，贵公司委托平安保险公司日照分公司和青岛分公司工作人员尉天祥和徐建对受损设备进行了勘查、拍照，并对肇事司机做了谈话笔录，后根据华阳公司和贵公司达成的备忘录，在取得相关证据后和对受损设备拍照后于2011年1月6日将其运回西安，双方共同勘查、核损。
基于以上事实，根据双方签订的《国内水路、陆路货物运输保险条款》（2009年9月21日修订），华阳公司现向贵公司提出保险理赔申请，请贵公司及时按合同约定对此次保险事故进行理赔。
顺颂
商祺
陕西云德律师事务所丁 云 波律 师二〇一一年一月九日2
推荐第9篇：索赔申请书
篇一：索赔申请书
XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 2010年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤 送院治疗 现已痊愈。 在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人 XXX
年 月 日
篇二：索赔申请书
赔偿请求人：李**
赔偿义务机关：河北省晋州市人民法院 法定代表人 潘**
请求事项：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 晋州市法院潘友海的代理人张宏生，在庭审中，已对本市电视台向社会公开宣传确认无异，石家庄市法院赔偿委员会，确在（2010）石法委赔字第00001号决定书中作出“赔偿请求人李振刚提出名誉精神损害、限制人身自由，以及交通费、误工费无事实根据和法律依据，依法不予赔偿。”的结论，是对下级院超越职权侵害他人名誉行为的极端袒护，是对自身利益适用法律的严重倾斜，是特别严重的司法错误。请求贵院公开听证审理，依法作出晋州市法院，对造成赔偿请求人李振刚的各项损害后果，折合人民币共计523320.99元，应当给予国家赔偿的决定。
河北省高级人民法院赔偿委员会
事实根据与理由：
石家庄市法院，2009年12月28日立案审理，2010年3月19日，送达（2010）石法委赔字第00001号赔偿委员会决定书。
开庭审理，是在钱仁冬的办公室（东楼302）进行，并由他一人主持，基于晋州市法院（赵永定主办）主动向本市电视台提供新闻材料，致使赔偿请求人李振刚的名誉权受到侵害之情节：
钱仁冬问：赔偿义务机关，对电视台向社会公开宣传的事实，有无异议？
赔偿义务机关代理人张宏生答：无异议；
钱问：对诉求的赔偿数额，有无异议？
张答：电视台的宣传后果，与法院无关，赔偿数额，他要50万，您全判给他，我没异议。您不判给他，我也没意见。我还是坚持，我们法院对他实使拘留，没错（庭审笔录未准许复制）。
晋州市人民法院，2007年11月5日，以李振刚“严重扰乱法庭秩序”为由，作出（2007）晋法字第1号拘留决定书，并实使执行。
经石家庄市法院复议，2008年11月5日，向李振刚送达（2008）石立民终字第00339号复议决定书，结论为：撤销河北省晋州市人民法院2007年11月5日（2007）晋法字第1号拘留决定书。
依据【最高人民法院关于执行《中华人民共和国国家赔偿法》几个问题的解释 1996年5月6日 法释（1996）15号】第二条“依照赔偿法第三十一条的规定，人民法院在民事诉讼、行政诉讼过程中，违法采取对妨害诉讼的强制措施、保全措施或者对判决、裁定及其他生效法律文书执行错误，造成损害，具有下列情形之一的，适用刑事赔偿程序予以赔偿：
（一）错误实施拘留、罚款的；”《中华人民共和国国家赔偿法》第三十一条“赔偿请求人要求赔偿的程序，适用本法刑事赔偿程序的规定。”第二十条第四款“赔偿程序适用本法第十条、第十一条、第十二条的规定。”第十一条“赔偿请求人根据受到的不同侵害，可以同时提出数项赔偿要求。”之规定，特向贵院提出申请，请求：
一 依法撤销河北省石家庄市中级人民法院赔偿委员会（2010）石法委赔字第00001号决定书；
二 对晋州市人民法院侵害李振刚人身权、名誉权、及由侵权行为直接造成的各项损害后果，依《中华人民共和国国家赔偿法》，作出给予国家赔偿的决定；
（一）事实拘留
（1）拘留15天X111.99元/08年国家职工平均日工资=1679.85元
（2）拘留期间，拘留所伙食费300元
（二）晋州市人民法院，2007年11月7日，由赵永定负责主办，带有法警、采访人到本市拘留所，进行讯问李振刚，及采访后，主动向本市电视台提供新闻材料，致使李振刚被电视台，在《晋州新闻》栏目中，以其三个儿子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判决犯故意伤害罪、盗窃罪不服，在晋州市法院闹事儿，被法院依法实施拘留为题，向社会滚动播出。经石市中院复议，对晋州市院的职权行为和法律文书，作出公开纠正。而晋州市法院，拒不向电视台提出播放被纠正的法律文书和更正其报道失实的行为，电视台又不向赔偿请求人作出播放证明造成的：
（1）李振刚个人名誉侵害300000元
（2）家庭名誉侵害150000元
（3）李振刚及家庭成员精神损失50000元
法律依据：【最高人民法院关于审理名誉侵权案件若干问题的解释 法释（1998）26号】
六问：新闻单位报道国家机关的公开的文书和职权行为引起的名誉纠纷，是否认定为构成侵权？
答：新闻单位根据国家机关依职权作出的公开文书和实施的公开的职权行为作的报道，其报道客观准确的，不应当认定为侵害他人名誉权；其报道失误，或者前述文书和职权行为已公开纠正而拒绝更正报道的，应当认定为侵害他人名誉权；
七问：因提供新闻材料引起的名誉侵权纠纷，如何认定是否构成侵权？
答：因提供新闻材料引起的名誉纠纷，认定是否构成侵权，应区分一下两种情况：
（一）主动提供新闻线索，致使他人名誉受到侵害的，应当认定侵害他人名誉权；
（三）申请复议及申请国家赔偿期间，晋州市院又造成：
（1）2008年3月13日，王占世代表晋州市法院，吴英正代表晋州市检察院，牛伟代表晋州市公安局，纪朝强代表晋州镇，参与四机关联合在晋州镇政府院内，限制李振刚人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
（2）2008年7月10日至9月20日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
（3）2009年8月21日至10月10日，因涉及法院上访，又在晋州镇院内实使限制李振刚人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
（4）交通费 以车票为证共511元
（5）误工费 天数以车票+提起复议、国家赔偿、取生效结论共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共计５２３３２０.９９元大写伍拾贰万叁仟叁佰贰拾元零玖角玖分整
附：车票复印件４页，晋州镇全天２４小时严盯死守证据１页，晋州市委矛盾隐患包案领导及主管责任人分工证据１页，晋州市法院２００８年信访隐患一览表１页。
此致
河北省高级人民法院赔偿委员会
赔偿请求人：李振刚
**年**月**日
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索赔申请书范文(精选多篇)
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2014年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经x线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2014年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2014年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院
方医疗失误。要求负担2014年12月7日至2014年5月31日住院期间的医疗费。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2014年6月10日
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，
请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如
保单正本 original policy 乙份
提单正反面影本 bill of lding 乙份
商业发票 commercial invoice 乙份
装箱单packing list 乙份
公证报告 survey report 乙份
事故证明单/异常报告表 damage report/exception note 份
予运送人之损失通知函及其回函 coprespondences exchanged with 份
carriers regrding their liability
其他证明文件 other certificates 份
地 址：
中华民国 年 月 日
________________：
本人就职读________________________，于××××年××月××日购买了xxxx保险。投保号码为________________________________ 。 ××××年×× 月××日经________________________ 医院确诊骨折 ，现特提交有关证明资料，申请领取保险金。
申 请 人：________________________
身份证号：________________________
××××年××月××日
注意：本申请书需一式叁份
---------
被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内因同一原因身故的，保险人按保险单上所载的人身意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前已领有本条第款、第款的保险金的，身故保险金为扣除已
给付保险金后的余额。
被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》被保险人因遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表））所列烧伤程度之一者，保险人按该表所对应的烧伤程度及卞列约定给付意外伤害烧伤保险金。
1．被保险人因同一意外伤害事故导致烧伤或残疾的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
2．被保险人因不同意外伤害事故烧伤且发生在身体的同一部位时，险人给付其中较高一项的烧伤保险金，即：后次烧伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧伤保险金。
3．被保险人因不同意外伤害事故
烧伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项保险金之和，但给付金额总数以保险金额为限。
责任免除
第四条 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险人不承担给付保险金责任：
投保人、被保险人、受益人的故意行为；
因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；
被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；
被保险人接受整容手术及其他内、外科手术导致的医疗事故；
被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者；
原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
第五条 被保险人在下列期间遭
受伤害以致身故、残疾或烧伤的，保险人也不承担给付保险金责任：
战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间；
被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；
被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；
被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
被保险人患有艾滋病期间；
被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛几，特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
索赔申请书
______________________：
2014年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘，在上海收货人验
收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
-------------
2014年12月6日
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司
委托贵司将一件装饰线条通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：a3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支a3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司
2014-5-14
第11篇：索赔申请书
((○
)○
)商業提發單票
正 反面影本
COMMERCIAL INVOICE BILL OF LDING
乙
乙份
份
(○
)保單正本
ORIGINAL POLICY
乙份
三‧二隨‧函前檢項附損有失關共之計索損賠文件如
(左打
○元 者
茲 計) 算 如後
：
說
明：一‧損本失公，司請自
依保險契約 惠港予，理進/賠。
出
貨物，裝載輪，因貨物發
主
受
旨文：者向
： 泰
貴安公產司物投保保險之股進份/有出限口公貨司
物發生損失，敬請惠予理賠。
索賠申請書
保單號碼：
統地
一編
號 ：
址
：
申
請
人：
（
請加蓋貴公司大小章
）
(○
)其他證明文件（照片）
OTHER CERTIFICATESCARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
份
( ( )○
)予運事送故人證之明損單/失異通常知報函告及表
其回函
COPRESPONDENCES EXCHANGED WITH DAMAGE REPORT/EXCEPTION NOTE
份
份
( ( )○
)公證裝報箱告
單
SURVEY REPORTPACKING LIST
乙乙份
份
中
華
民
國
年
月
日
第12篇：索赔申请书
索赔申请书格式
1.申请标题;
2.正文:当事人概况.病原情况;
3.住院地点、时间、开支状况等;
4.提出要求;
5.落款(供参考)。
索赔申请书范文
保单号码：
受文者：保险股份有限公司
主 旨：向 贵公司投保之进/出口货物发生损失，敬请惠予理赔。
说 明：一‧本公司自 港，进/出口 货物，装载于 轮，因货物发生损失，请依保险契约惠予理赔。
二‧前项损失共计损失 元兹计算如后：
叁‧随函检附有关之索赔文件如(左打 ○ 者 )
(○)保单正本 ORIGINAL pOLICY 乙份
(○)提单正反面影本 BILL OF LDING 乙份
(○)商业发票 COMMERCIAL INVOICE 乙份
(○)装箱单pACKING LIST 乙份
( )公证报告 SURVEY REpORT 乙份
(○)事故证明单/异常报告表 DAMAGE REpORT/EXCEpTION NOTE 份
( )予运送人之损失通知函及其回函 COpRESpONDENCES EXCHANGED WITH 份
CARRIERS REGRDING THEIR LIABILITY
(○)其他证明文件(照片) OTHER CERTIFICATES 份
(请加盖贵公司大小章)
地 址：
中华民国 年 月 日
第13篇：索赔申请书
不会写索赔申请书的朋友，下面请看小编给大家整理收集的索赔申请书模板，供大家阅读参考。
索赔申请书模板
1XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁 所在学校XXXX 20XX年X月 X日 X时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
申请人 XXX
年 月 日
索赔申请书模板
2XX交警队：
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXXXX元。
事实与理由
申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
XX交警队
申请人：
年 月 日
索赔申请书模板
3赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196X年X月XX日出生，贵州省XX县人。住XX县XX镇XX村XX组XX号。联系电话：151201XXXX
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，2002年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
xxx年X月X日
索赔申请书模板
4申请人xx县城关农村信用合作社。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。住所地：xx县人民路东段。
法定代表人李xx，该局局长。
申请事项
1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强制措施；
2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。
事实与理由
被申请人河南省xx县国家税务局下属单位河南省xx县税务稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）宝国税处字第012号《税收处理决定书》（以下简称“决定书”）。xxx年11月24日，河南省xx县税务稽查局通过中国农业银行xx县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金 22082.81元。
1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人xxx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处罚事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。
2、决定书认定事实不清。申请人xxx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为 38414237.84元，依财商字（1998）302号文规定，按1％的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31 元，xxx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提 13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38 元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。
3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。
4、行政处罚主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。
综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。
此致
河南省xxx市国家税务局
申请人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月五日
第14篇：索赔申请书
索赔申请书
______________________：
2012年11月30日，本人委托贵公司将一条极品鹅绒被王和一套高档陈列柜台运输至上海奉贤区同谊路333好，交付给收货人陈开飘(以下简称收货人)，在上海收货人验收时发现陈列柜台已经破损严重已无法使用。主要原因是本人要求货物要打木架包装才能发运，而贵公司没按客户要求产生柜台损坏无法使用。本人向贵公司郑重要求立即赔偿陈列柜台费用和运输费损失：
共计:_________
以上是本人的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将陈列柜台送去经我公司认可、有相应技术能力修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏陈列货柜送去修理、恢复完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
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2012年12月6日
第15篇：索赔申请书
索赔申请书
2014年4月26日上午9：15我司发货员江伟在天地华宇成都十陵分公司委托贵司将一件装饰线条（型号是A3016）通过零担运输至湖北省宜都市体育路，交付于收货人王芳。此件装饰线条的运单号是：38194311。此货于2014-05-06到达宜都分公司。在宜都收货人王芳接到贵司电话去验收货时发现装饰线条外包装严重损坏，表面的装饰线条全部被磨损，磨花，由于产品损坏程度严重超于收货人王芳的底线，收货人王芳当场拒收，并打电话通知我司。我司与公司发货员江伟核实后，我司产品的外包装在发货时完好无缺。经贵司核实后，此现象是由于贵司在运输分拣货，装卸不当造成包装破损，线条表面被磨损。此次事件，不但耽误收货人的使用，而且还使我公司对客户逾期交货，信誉受损，并且要承担逾期交货的违约责任。现我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下损失： 品名：A3016装饰线条
数量：19支*3米/支=57米
单价：9.4元/米
损失装饰线条金额：535.8元
包装费：20元
合计：555.8元
以上是我司最低要求，请贵公司在七天之内处理好且支付上述赔偿金额，或贵公司自己买19支（57米）A3016装饰线条包装好赔付给收货人王方。七天之内若贵司不支付赔偿金，又不将损坏线条赔付给收货人，我公司自己将线条赔付给收货人，并且通过法律途径追偿全部损失，不再另行通知。
顺祝商祺！
新又新装饰材料有限公司（颖丽相框）
2014-5-14
第16篇：索赔申请书
索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司：
兹有我院住院患者李全三，男，45岁。因右小腿砸伤，当时诊断：右胫骨下1/3粉碎性骨折。于2005年11月6日在我院做骨折切开复位钢板内固定术。术后一年拆除内固定钢板，患者行走后出现右小腿骨折处疼痛、肿胀，经X线检查发现右胫骨发生二次骨折。于2006年12月7日再次住院行右小腿夹板外固定，右小腿免负重，应用促进骨折愈合药物及改善局部血液循环类药物等治疗，于2007年5月31骨折愈合出院。用人单位凌源钢达集团公司认为二次骨折与内固定钢板拆除过早有关，属医院方医疗失误。要求负担2006年12月7日至2007年5月31日住院期间的医疗费（15194.22元）。凌源钢城中心医院已在中国人民财产保险股份有限公司参加《医疗责任保险》，特此申请索赔，索赔金额壹万伍仟壹百玖拾肆元贰角贰分整。￥：15194.2元。
申请人：凌源钢城中心医院
2007年6月10日
第17篇：工程项目保险索赔技巧
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工程项目保险索赔技巧
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，工程险的投保人通常是施工单位、业主或者二者联合投保，而保险人是指开展相关业务的保险公司。在双方签订保险合同前，有几个方面的问题必须引起我们的高度重视，不能稀里糊涂地签合同。
认清保险品种。目前商业保险险种比较多、种类也比较全，以工程险为例，按保障内容主要有建筑工程一切险、安装工程一切险、吊装工程一切险以及第三者责任险和人身意外伤害险等。同一类险种保险责任大体相同，但细节上又各有差异和侧重。对施工单位来说投保的大多数是建筑工程一切险和安装工程一切险，这两个险种一般还要同时附加第三者责任险。对于这几个险种，大多数业主是有强制性要求的，施工单位必须投保。而人身意外伤害险大多是要单独、自愿投保。但这项险种也是出险率最高的，作为施工方，通常也要投保。
清楚保险条款。保险单是一种契约，担负着保障财产的责任，客户应妥善保管。客户对于相关的保险知识应该清楚。比如保险的期限，保险财产的内容(工程一切险通常为工程量清单内列明的保险内容)、保险赔偿的责任范围、费用计算、除外责任、保险金额、免赔额、赔偿处理及特别约定条件等。
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明确保险责任。保险属于合同范畴，具有法律约束力。保险单所附的条款里设有保险责任、除外责任等相应条目，清楚地说明哪些事故、损失属于保险责任，哪些不属于保险责任。客户投保后，只有发生的事故、损失属于保险责任，才可向保险公司提出索赔，否则保险公司将拒赔。所以施工单位在签订合同时，对保险责任的条款一定要逐字逐句地细读，对不符合自己利益的内容要及时提出并与保险公司谈判。
近年来，建筑工程项目的保险越来越为大家所熟悉，几乎所有的工程项目都必须购买保险，而几乎没有哪个工程项目在实施过程中不发生保险索赔事件。许多项目在招标文件的工程量清单中都有建筑工程一切险和第三者责任险的强制投保要求。但是许多施工单位在交纳了保险费后，却忽视了索赔工作，或者是不懂得如何进行索赔，导致出险后不能合理利用保险索赔挽回损失。这种现象在当前非常普遍。笔者通过近年来参与若干大型工程项目的索赔工作，对该项工作的重要性有了更深刻的认识，也积累了一些经验，虽不算很成熟，但还是希望能与广大同行进行探讨分享，共同维护自身利益，合理规避和转移风险。
选择信誉较好、有一定理赔实力且索赔相对容易的保险公司。目前，国内成立较早并且实力较强的保险公司有中国人民财产保险公司、太平洋保险公司和平安保险公司。人保家大业大，但其理赔人员业务素质较高，理赔方面比较精明，在理赔过程中处于不利地位的往往是投保方;
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赢了网s.yingle.com 太平洋保险公司显得较大方”，但是省公司或分公司权限较小，超过20万的报损必须报请总公司审批，手续比较繁琐;而平安保险公司理赔比较拖沓，保险索赔耗费精力过多，很难在短期内索赔到合理的赔款。因此，投保要根据工程所在地的具体情况，正确选择保险公司。我公司近年来主要在新成立的几家保险公司选择保险人，效果很好。由于这些公司成立时间不长，首先是人员素质参差不齐，经验有所欠缺，在谈判过程中我们不至于处于被动地位。再者这些新公司为拓展业务，和几家大的保险公司竞争，往往也会牺牲一部分利益，以争取市场份额，扩大知名度。所以投保方要适时利用这些因素，合理获取最大利益。
谨慎设计特别扩展条款”。在签订保险合同前，要根据工程自身的特点，提前设计好有利于今后索赔的条款建筑工程一切险的条款只是通用条款，内容比较模糊，如果不增加特别扩展条款，在出险时保险公司会按照常规的处理办法，拿出种种借口推脱保险责任。所以施工单位要充分利用自身熟悉工程项目的优势，全面预测日后可能出现的险情，并以特别扩展条款的方式在保险合同中明确，一旦将来有合同中约定的险情出现，将对索赔工作非常有利。以我公司某隧道为例，在设计条款时特别增加了72小时条款、地质病害条款，包括滑坡、泥石流、塌方、地裂缝、沉降、溶洞和涌水等，并且在报单内明确了出险后的负责理赔的理算师，为后来的保险索赔奠定了良好的基础。同样，不同的工程项目又可以增加不同的特别扩展条款，而且内容越多越好，越详细越好。
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要熟悉相关法律法规。保险合同作为保险活动的载体，是一种法律行为，主要受《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的约束，所以保险合同从形式到内容都要符合法律规定。而作为投保人，对相关法律条文也必须熟知，要明确什么行为合法，什么行为违法，做到借助法律力量主动保护、获取合法利益。
出险后的索赔
保险理赔是商业保险补偿或支付职能的最直接体现，施工单位也希望通过保险赔偿来最大程度地规避风险。客户订立保险合同后应妥善保管保险单，进行保险索赔时不仅要提供包括保险单等在内的必要凭证，而且还要履行必要的手续，保险公司才能最终处理。在理赔的过程中也是有很多的技巧，这也是保险索赔过程中最为关键的环节，只有真正掌握并灵活运用这些技巧，在索赔过程中才能取得主动，获得更多利益。
注意收集有利证据。在理赔阶段，保险公司通常会让被保险人提供如下资料：事故经过及原因分析报告、施工图、地质报告、损失清单、单价分析表、原材料发票、施工日志(含监理日志)、事故照片、气象证明及其它有关资料。在提供以上资料时一定要注意两点：
一是定性资料，即提供的资料一定能够说明事故在保险责任范围内，并且证明事故不在除外责任之内。在定性方面一般要查找引起事故的原
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赢了网s.yingle.com 因，若和自然灾害有关，首先要向这方面靠拢，因为自然灾害一般是人力无法抗拒的，一旦定性为自然灾害，保险责任就非常明确了;而意外事故造成的损失保险责任认定就比较啰嗦，如果牵扯到一些人为因素，很容易和保险公司扯皮。例如在某项边坡滑坡案件索赔过程中，索赔事件的原因是暴雨，属于自然灾害，而根据保险公司掌握的当地气象部门提供的气象资料，施工现场并未达到暴雨条件。这里要说明的是达到暴雨的条件有三个，即50mm/d，32mm/12h，16mm/h，只要有一个条件满足即可构成暴雨条件，但是保险公司掌握的只是前两个未达到，根据以上情况，我们找到了施工现场附近的一个水文站，并要求他们提供了18mm/h降雨量的证明，从而使得暴雨条件成立，推翻了保险公司的结论。
二是定量资料，即提供的资料要足以证实上报的损失是真实的，我们所提供的资料既要充分详实，又要保证各种资料间的关联性，不能让保险公司找出漏洞，从而以此为理由，删减工程量，尤其是一些无法考证数量，要在施工日志、监理日志或者会议纪要上做足文章，拿出对我们有利的证据。
完善索赔文件。索赔文件包含索赔报告、出险通知、损失清单、单价分析表及其它有关的证明材料。损失清单包括直接损失、施救费用和处理措施费用，在理赔方面直接损失一旦定为保险责任是一定要赔付的，这一项损失费用要想方设法报足，而其它两项容易被忽略，但也是保险
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赢了网s.yingle.com 理算人员最难以确定的，因为出险时的施救和出险后的施工处理过程，保险人员通常不会太明了，主要是他们不会盯在现场，通常情况下需通过双方协商来处理。
这里还要说明的是，《保险法》中规定的两项费用在实际操作过程中也容易被忽略，一个是被保险人为防止或者减少保险标的损失所支付的必要的合理的费用，要由保险人承担(第四十二条);二是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担(第四十八条)。
讲究谈判策略
涉及到出险原因时要慎重。保险赔偿涉及到保险人和被保险人双方的不同利益，在理赔过程中为了已方的利益，有时也需要一些谈判的策略。一些理赔人员因对事故现场及事故发生的经过不一定非常清楚，但是他们还是要详细地了解事故发生的原因及过程，他们在询问时也可能会故意设下陷阱，让索赔人员上当，这就要求我方工作人员在对某细节了解不清楚的情况下，一定不要盲目回答，比如一些施工工艺、工序安排问题，我方回答时一定要按照设计及规范要求回答，否则可能会因一句话回答失误从而导致索赔失败。
注重证据。在理赔谈判过程中，一方面保险公司让被保险人提供保
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赢了网s.yingle.com 险责任成立证据，另一方面，我们有权利要求保险公司提供拒赔的证据，往往是保险公司根据自己掌握的大量的保险知识，进行各种推理，为拒赔或少赔找出种种借口，在这种情况下，我们一定要让他们提供证据，在对方未找到证据之前，我们一定要坚持自己的索赔理由。
要有锲而不舍的精神。拿某隧道溶洞索赔为例，出现溶洞本身并不属于自然灾害，同时也不完全属于意外事故，因为设计文件明确说明该隧道地处溶洞发育地段，施工单位应提前探明地质，发现溶洞应超前支护处理。但是我们想方设法给保险公司解释，根据目前探测水平很难确定溶洞的形状、层理及其规模，并提供各种设计资料和地质专家的论断等，证明现有施工水平根本无法避免溶洞出险带来的各种损失，经过长时间与保险公司反复磋商，我方最终取得了赔付，为今后的溶洞索赔创造了条件。当然我们也抓住了的保险公司另一个弱点：他们最不情愿看到被保险人因拒赔将自己告上法庭，无疑这将影响到保险公司的声誉及办事人员的业绩。只要我们坚持就有希望得到赔付。
妥善处理好与保险公司及公估公司的人际关系。由于工程一切险险种多，各专业又不完全类似，特别是建筑工程专业性非常强，通常情况下保险公司会委托公估公司同时参与理赔。为实现保险索赔利益的最大化，我方应同时处理好与保险公司、公估公司的人际关系。
保险公司内部的承保和客服是两个相互独立的部门，客服是直接参
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赢了网s.yingle.com 与理赔的部门，赔付的多少基本不会影响到他们的业绩。因此现场理赔人员最关心的不是赔额的多少，而是关心如何向主管领导做出合理的解释，如何在短时间内结案，提高结案率。这也是上级考核他们工作的一个重要指标。因此，客服在理赔过程中并不存在过多压力，抓住他们的心理，适当搞好关系，会使赔付相对容易些。
公估理算人员比较专业，容易得到保险公司的信任，但是，他们的办案经费是按照赔款额的比例收取，一般情况是赔款额越多对他们越有利，在一定程度上公估人员会站在被保险人的角度说话，只要资料准备的充分，关系融洽，他们通常会最大限额的核赔。
遵守法律，诚信为本。前文已经提到保险索赔是法律行为，在追求利益最大化的同时，时刻要有法律意识，不能违反合同及法律的规定。尤其是要注意不能通过虚报、谎报险情来骗保。《保险法》对相关的法律责任也都有明确规定。而诚信”本身就是合同双方应当遵守的基本准则，工程项目索赔是一个非常复杂的过程，往往有很多机会让索赔方夸大事实获取更多赔付，在一次事件上或许我们会获利，但失去了诚信的企业，注定也不会有长久的成功。
工程项目保险发展到今天，随着保险人和投保人的经验不断积累，也逐渐地趋于规范，但仍有诸多不完善的地方，这也需要双方的共同努力，以促进这项事业的发展，最终实现合作双赢。
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第18篇：车辆保险索赔常识
撞车之后：
1，对方全责提出私了1500，你死活不干，要求走保险，又是吵又是闹又是折腾，定损2200，修理厂要求2400，自掏200.
如果你同意私了，拿1500，报保险自己全责，车照样修好一文不掏白赚1500，第二年保费增加800，赚了700（你当年申请理赔没有超过三次，第二年不会增加保费的）
2.撞伤一人，送医院，被家属打骂，垫医药费8000。回家洗洗脸上的血痕。回头家属要求加10000私了，否则不给你医药发票，保险公司说没发票不给你报销，哦或。悲剧。其实你可以不去医院，现场等待交警出具处理意见。垫医药费就说炒股亏了，现在还欠起外债，等家属告你，告完保险公司全赔，皆大欢喜，你甚至不用出现。
3.撞车了，后面堵起一排车狂按喇叭，对方说我全责，我们退到路边处理，于是停到路边，结果对方马上变脸，说你丫的全责，这时候才想起应该先手机照相。
4.老公指挥倒车，自己一激动，油门当刹车，把老公双腿撞断，打电话给保险公司老老实实的上报，保险公司告诉你，老公不陪。。。。。其实你可以换个朋友的车撞。。你懂
5.车子在4s保养，保养完了，高高兴兴去取车，哦或，倒车时油门又当刹车（为什么是又=。=！），撞的稀里哗啦，造成损失4000+，你郁闷的找保险公司，人家礼貌的告诉你，在修理厂发生的事故，俺们不陪。。。。其实你可以换个地方发生事故，比如小区内和某小树发生亲密接触，你懂。
6.大雨天，早上去happy的去车库取车，发现车库被淹了，顿时泪流满面，赶快上车发动，让自己的车车逃离苦海，一点火，哦或，发动机打不燃。车没逃离苦海，你也进了苦海，4s店告知，发动机进水，报销，损失5w，你兴冲冲的去找保险公司，别个怜悯的看着你，小姐，驾驶员强行打火导致发动机进水，俺们不陪。————你不点火，发动机是不会进水的哦亲。
7，在车上放了好多好多玩具，什么宝塔啊，香水瓶啊，小熊啊小猪啊。有一天差点撞到一个老太，一脚急刹车，香水瓶飞起来干到玻璃又弹到俺额头上。缝8针，玻璃费误工费医药费精神损失费共计3800，保险公司的接线员笑眯眯的告诉你，被车上物品撞坏不赔：如果车辆被车厢内或车顶装载的物品击伤，俺们还是不陪。
8,周末天气好爽，正在happy的飙车，左方一大货车突然一盘子甩到你道上和你ki了一下，你只有一盘子打到花坛上，你小心肝扑通扑通的隔了5分钟才安静下来，一看大货车早没影了，马上打电话给保险员把大货车狂决一顿，并表示想要修车，保险员遗憾的告诉你把负全责的肇事人放跑了不赔：当与其他车辆发生碰撞时，责任在对方，如果放弃向第三方追偿的权利，也就放弃了向保险公司要求赔偿的权利哦亲。——————其实你可以说，太阳晃花了我的眼，让我上了花坛，什么大货车？没看到~没注意。。。
9，路上爆胎，左转右转稳住方向，不用打电话给保险公司了，别个不陪。
10，停在楼下，上楼看了一集康熙来了，下楼一看，4个轮子没了，几块板砖给俺垫着，不用打电话给保险了，别个不陪。
第19篇：太平洋保险索赔须知
索赔须知
尊敬的客户：
您好！首先谨代表中国太平洋人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司＿黄州＿支公司向您表示诚挚的问候。
保险法第22条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人，被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关材料。
保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充证明和资料。” 现根据事故的类别，您有责任和义务，在＿＿日内提供如下详细资料：
一、意外给付：
1、索赔申请书、被保险人身份证复印件或户口复印件□、单位证明或用工协议书□；
2、事故现场照片□、伤者照片□；
3、医疗原始发票□、医保、新农合发票复印件（含分割单）□;
4、病历首页□、首次入院记录□、长期医嘱□、临时医嘱□、出院小结□、诊断证明□、电脑打印费用清单□、相关检查报告单□；
5、交通事故裁决书（指交通事故）□；
6、户口注销证明□、火化证明□、公安机关死亡证明□、医学死亡证明□（非死亡者不提供）；
7、银行帐户复印件（县市财务人员盖章确认）□、转帐授权书□,其它与案件有关证明□；,
8、有效驾驶证、行车证、(正本、副本)复印件□；
9、医保证复印件（城镇职工、城镇居民、新农合）□，保单复印件□；
二、健康（疾病）给付：
1、索赔申请书□、身份证复印件或户口复印件□、单位证明□；
2、医疗原始发票□、出院小结□、诊断证明□、病历报告单或相关报告单；
3、住院病历复印件□、电脑打印用药清单□、费用清单□、各类检查报告单□；
4、保单复印件□。
5、医保证复印件（城镇职工、城镇居民、新农合）□，保单复印件□；
三、死亡给付：
1、索赔申请书□、受益人身份证复印件□；
2、被保险人户口注销证明□、火化证明□、单位证明□；
3、医院诊断证明□、原始住院发票等相关资料□；
4、病历首页□、首次入院记录□、长期医嘱□、临时医嘱□、医院死亡证明书□；
5、与案件有相关的其它证明□；
6、原始保单□；
四、住院补贴给付：
1、索赔申请书□、被保险人身份证复印件或户口复印件□;
2、住院发票复印件□;
3、全套住院病档资料□；
4、保单复印件□；
以上索赔，如受益人不能亲自前来办理，可委托他人，受委托人除携带受益人的身份证原件外，还须出示本人身份证原件和受益人亲笔签名的委托书。
本索赔须知一式二份：一份交申请书，一份保险公司留存。
公司咨询电话：186713207350713-8391617
第20篇：工伤索赔申请书
篇1：工伤索赔申请书范文 申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。 申请人:某某某年某月某日 篇2： 申请人：&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&&&&&&&&住电址：&&&&&&&&话：&&&&&&&& 被申请人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&& 法定代表人：&&&&&&&&电话：&&&&&&&&业务人员：&&&&&&&&仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2011年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔2011〕第40731号）。2011年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔2011〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会 申诉人：***二0一二年二月二十日 篇3： 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：事实和理由：在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致 申请人：尹卯文 2011年12月25日 篇4： 申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2011年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2011年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【2010】30440号）2012年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔2012〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致宣威市劳动仲裁委员会 申诉人：x二0一二年月 篇5： 赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第结字第ldk号 结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息： 工号姓名性别入职时间 工伤经办人： 岗位名称 身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况： xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gbt16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用xxxx元，员工本人垫付治疗费用xxx元。工伤保险报销医疗费用xxx元，以及xx级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
