医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 额济纳旗蒙医医院（章） 法 定 代 表 人 贺西格达来 （章） （主要负责人）
□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□登 记 号 46129487315292311A4111(医疗机构代码)
申请日期 2013年
4 月 16日 中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发的通知》的有关规定填写。
3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1 服务对象 填写要求同4。
6、表1 法定代表人
医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。
8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。
11、.表3 管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.
14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数
15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数
16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数
17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
18、.表5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。
19、表5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日 2 表1 医 疗 机 构 简 况 开业日期 1983年 10月 医疗机构名称 □□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□□ 46129487315292311A4111登记号（医疗机构代码）
所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 1 ）分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ 1 ）隶属关系
（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属
（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他
（ 5 ） 主管单位名称 额济纳旗卫生局 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 4 ）医疗机构地址 额济纳旗达来呼布镇苏泊淖尔路 □□□□□□电话 0483-6525236 传真0483-6525236 邮政编码 735400男□女 姓名 贺西格达来 性别□男□女 姓名 巴日斯 性别□∨∨法主出生年月 1963年9月 专业 蒙医 出生年月1975月2 专业 蒙医 定要代负表责职务 院长 职称 副主任医师 职务 副院长 职称 副主任医师 人 人 最高学历 大学 最高学历 大学 占地 建筑 建筑面积中 面积 8000平方米 业务用房面积 3000平方米 面积 3199.1平方米 资金总计 1575 万元 流动资金 145 万元 固定资金 1430 万元 门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 服务方式 □∨∨∨编制床位数 80 实际开放床位数 24 牙科诊椅数 2 备注 3
表2-1
医疗机构诊疗科目申报表
（一）
□√
请在中划“” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科
□07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科
□07.06
小儿肾病专业 □07.07
小儿血液病专业 □√
03.内科
□07.08
小儿神经病学专业 □√ 03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □√ 03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □√ 03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □√ 03.04 心血管内科专业 □07.12 其他 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08.小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08
免疫学专业
□08.02
小儿骨科专业 □03.09
变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □03.11 其他 □08.05 小儿神经外科专业 □08.06 其他 □√ 04.外科 □√ 04.01 普通外科专业 □09.儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □√ 04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业
□09.06
其他 □04.04.01 肾脏移植项目 □√□04.05 胸外科专业 10.眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □√□04.06 心脏大血管外科专业
11.耳鼻咽喉科 □√□04.06.01
心脏移植项目
11.01 耳科专业 □√□04.07 烧伤科专业 11.02 鼻科专业 □√□04.08 整形外科专业 11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □□√√ 05.妇产科 12.口腔科 □□√√ 05.01 妇科专业 12.01 口腔内科专业 □√ 05.02 产科专业 □12.02 口腔颌面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □√□05.04 优生学专业 12.04 口腔修复专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业
□12.05
口腔预防保健专业 □05.06
其他
□12.06
其他 □√□06.妇女保健科 13.皮肤科 □√□06.01 青春期保健专业 13.01 皮肤病专业 □06.02 围产期保健专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.03 更年期保健专业 □13.03 其他 □06.04 妇女心理卫生专业 □06.05 妇女营养专业 □14.医疗美容科 □06.06 其他 □14.01 美容外科 □√ 07.儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □√ 07.03 小儿消化专业 □√ 07.04 小儿呼吸专业 4
表2-2 医疗机构诊疗科目申报表
（二）
备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 □15.精神科 □31.病理科 □15.01 精神病专业 □ √□15.02
精神卫生专业
32.医学影像科 □ √□15.03
药物依赖专业
32.01
X线诊断专业 □15.04
精神康复专业
□32.02
CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □ √□15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业 □ √□15.08 其他 32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业
□32.10
放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □32.11 其他 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50.中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业
□16.07
其他
□50.02
外科专业 □50.03
妇产科专业
□17.结核病科
□50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18.地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业
□19.肿瘤科
□50.08
口腔科专业 □50.09
肿瘤科专业 □
√
20.急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21.康复医学科
□50.12
老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22.运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23.职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □50.18 其他 □23.03 放射病专业 □ √□23.04
物理因素损伤专业
51.民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □23.06 其他 □51.02 藏医学 □ √ 51.03 蒙医学
□24.临终关怀科
□51.04
彝医学 □51.05 傣医学 □25.特种医学与军事医学科 □51.06 其他 □□ √√ 26.麻醉科 52.中西医结合科 □27.疼痛科 □ √ 30.医学检验科 □ √ 30.01 临床体液、血液专业
□30.02
临床微生物学专业
□
√ 30.03 临床化学检验专业 □ √ 30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 □30.06 其他 5
表3-1 人 员 情 况
（一）
职工总数:62 其中卫生技术人员数:53 其他技术人员数:3 行政后勤人员数:6 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 0 7 5 1 2 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 0 0 2 0 1 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 0 0 1 2 7 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 0 0 0 0 0 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 0 0 0 0 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 0 0 2 5 10 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 0 0 0 0 0 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 0 0 0 0 0 0 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 0 0 0 0 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 0 0 0 0 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员 0 0 0 0 6
表3-2 人 员 情 况
（二）
主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 4 0 0 0 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 0 0 1 0 0 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 0 0 0 1 0 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 0 0 0 0 0 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 0 0 1 0 1 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 0 0 0 0 0 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 经济师 0 1 0 无职称人员 0 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 0 0 0 0 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 0 0 0 0 人员 高级职称：0 中 级 职 称：1 其他人员 工 人：1 康复治疗人员：0 乡村医生：0 村卫生员：0 7
表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 0 （1）伽玛刀 0 （12）腹腔镜（手术用） 0 （2）核磁共振成像仪（MRI） 0 （13）碎石机 1 （3）全身CT 0 （14）彩色多普勒成像仪 大 2 （4）头部CT 0 （15）自动生化分析仪（10万元以上） 型 0 （5）钴-60治疗机 0 （16）血液透析机 仪 0 （6）加速器 0 （17）环氧乙烷消毒设备 器 0 （7）500mA X光机 1 （18）PET 设 0 （8）800mA X光机 0 （19）X刀 备 0 （9）1000mA 以上X光机 0 （20）超高速CT（UFCT） 0 （10）r 照相机 0 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 0 美国贝克曼免疫发光仪 韩国DR 500mAX光机 IMS-972电解质分析仪 GE袖珍彩超 普 动态心电监护仪 红外线乳腺扫描仪 通 宫腔镜 牙科X线射线牙片机 设 心电图机 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
8
表5 上一年度业务工作概况 门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 19516 2002 215 206 24 2898 8760 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率（%） 总床日数 次 数 均住院日 （张） 量 2824 8.58 13.70 32.24 0 0 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源
423 0 289.99 0 0 0 0 （万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 151.70 87.5921 0 1.2761 2.1518 0 收入分类 （万元）药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 24.54 16.9476 0 5.5 0.2824 0 收入分类 （万元）人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支
出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费 46.5 0 65.6 160 44.23 0 13.5 0 374.17 （万元） 112.80平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
2294.66 平均每一出院者住院医疗费（元）
167.39 出院者平均每天住院医疗费（元） □□□√√√住院病人管理 病案首页管理 医疗统计 □ 门诊病人管理 计算机 □□应 用 √√病房医嘱管理 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 9
表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 医疗机构执业许可证（副本） 申请校验登记
提交文件、证件 医疗机构申 同意申请。 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 设置地的县（市、区）卫生局意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 审查（调查核实） 人员意见 签字： 年 月 日 10
表7 校验结论登记事项
— 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、使用未经核准的名称
4、超范围执业
5、聘用非卫生技术人员
6、限期改正期间
7、停业整顿期间
8、发布虚假违法医疗广告
9、出租、承包科室
10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况
12、其他： 校验机关 （章）
经办人 （签名） 校验科室 意 见： 签字： 年 月 日 主管领导 意 见： 签字： 年 月 日 局长核批： 签字： 年 月 日 备注： 11
表8 核 准 校 验 事 项 □□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□执业许可证登记号（医疗机构代码）： 医疗机构类别： 名称：
□□□□□□地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人）： 所有制形式： 分类性质： 注册资金（资本）： 职工人数： 服务对象： 服务方式： 占地面积：平方米 建筑面积：平方米 诊疗科目： 床位数： 牙椅数：
其它项目： 核准药品种类： 12
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表9 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期
办理人签字： 日期： 受理人签字 ：
日期： 登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日
备 注 16
