获嘉县人民医院
“三好一满意”活动暨“十大指标”自查报告 （2014年1-6月份）
今年上半年以来，根据《河南省二级以上医院“十大指标”宏观监管暨“三好一满意”活动考核评价细则》等文件精神，结合去年市卫生局对我院检查的反馈意见，积极采取有效措施，逐条落实，认真整改，注重实效和创新，从“十大指标”的重点要求和“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动入手，更加深入地开展各项工作、落实各项要求，有效促进了医院整体工作的进展，促进医院在科学化、制度化、现代化管理上取得新进步。根据《2014年全省医疗系统“三好一满意”活动暨“十大指标”目标管理与绩效考核评价细则》的要求，我院认真细致地组织开展了自查工作，现将自查情况予以汇报。
一、强化认识，整体工作顺利推进
（一）强化认识，加强领导。我院充分认识到“十大指标”宏观监管、“三好一满意”、“抗菌药物临床应用专项整治”活动是规范医院医疗行为，提高医疗质量，提升服务水平的重要载体并制定了相关的实施方案；工作开展中，重质量、重安全、重效率、重服务、重实效，对任务进行分解， 1
责任到科室、到每个人，并有详细的考核及奖罚措施，对于各项活动运行中存在的问题，及时研究提出解决办法，确保持续改进，形成“人人肩上有指标，齐心协力实现目标”的良好局面。
（二）广泛宣传，营造良好舆论氛围。为确保“十大指标”、“三好一满意”等活动有效开展，我院采用召开动员会、座谈会、讲评会、经验交流会等方式，充分利用医院科主任、护士长例会、科室早会、院内宣传栏、医院简报等载体，大力宣传开展活动的意义，强化全体干部职工的医疗质量、医疗服务和医疗安全意识，尤其是各科室负责人管理水平的提高，积极落实各个专项工作实施方案。同时，及时宣传各部门好的做法、经验和先进典型，为各项工作的开展营造了良好的舆论氛围，奠定了坚实的舆论氛围和群众基础。
（三）周密组织，强化督导改进。为了确保各项工作的扎实、有效推进，我院坚持做到每项工作有安排、有检查、有改进、有提高；专项活动领导小组办公室及相关职能科室按照活动实施方案，定期进行督查，发现问题，督促整改；同时，利用每周一的晨交班会、全院中层干部会、全院医护人员会议、全院职工大会等途径，通报督导情况和专项工作的进展情况，进行讲评，奖优罚劣。
二、“十大指标”宏观监管运行良好
通过强化措施，严格监管，我院前六个月“十大指标”各项监管数据有效控制在2014年河南省二级以上医院宏观监管“十大指标”范围之内。
医疗安全指标方面：医疗事故为零，输血安全事故为零，医院感染爆发事件为零。
医护人员配置方面：从2011年到现在，医院联合县劳动局、编办和卫生局，开辟“人才绿色通道”，组织多次招聘，从改善医院人员配置和满足临床需要入手，大力引进各方面专业人才，无论是临床、医技，还是护理人员都得到了进一步充实。
药占比方面：为进一步促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，制定了《获嘉县人民医院关于进一步控制药占比的实施方案》，提出了“第一季度药占比要低于37%，第二季度要低于35%，全年控制在35--36%以内”的总体目标。前6个月我院药占比控制为33.62%。抗菌药物收入占药品总收入的18.03%，低于指标规定的≤20%的要求，抗菌药物品种控制于35种以下，住院患者抗菌药物使用率和门诊患者抗菌药物处方比例分别为50.89%和17%，急诊患者抗菌药物处方比例37.21%,Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例52.36%。
基本药物使用比例指标方面：基本药物使用665种，基 3
本药物收入占药品收入的78.97%。
实施临床路径管理病种指标方面：我院开展临床路径管理专业16个，病种53个。
诊疗服务指标方面：甲级病历率为98%，处方合格率为95%，麻醉处方合格率为100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等履行患者告知率为100%；择期手术患者术前平均住院日为1.6天，平均住院日为6.9天，病床使用率为108%；大型设备检查阳性率大于90%，超声检查阳性率88%，开展优质护理服务示范病区数为100%。
履行公共卫生职责方面：门诊设立预检分诊点，设立感染性疾病门诊和病房，感染性疾病科接诊1376人次，发热门诊接诊病人884人次，肠道门诊接诊病人492人次，传染病报告率为100%。对口支援任务完成率100%。
医院经济管理及患者费用控制指标方面：门诊诊疗每人（次）医疗费用为87.5元。出院患者人均医疗费用为3540.3元。
临床科研及科技创新指标：上半年开展新业务、新技术3项，发表省级及以上学术期刊论文10篇，其中核心期刊3篇，暂无科研立项。
党风廉政建设和行风建设指标方面：违规违纪人次为0，出院患者对医疗服务回访满意度为99%，门诊患者满意 4
度97%，新闻媒体宣传次数13次。
三、“三好一满意”活动扎实推进
（一）改善服务态度，优化服务流程，推行便民、惠民措施，努力做到“服务好”。
1.改善服务态度：认真落实《河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条》，在门诊及住院部大厅显著位置公示优质服务60条内容，并印发小册子到员工手中；召开全院职工大会，宣讲重大意义，要求全院职工结合自身工作特点，认真剖析存在的问题，并提出书面的整改措施；为了确保这项工作的落实，院方明确了奖罚措施，并在显著位置公示举报电话，接受群众监督。这些措施的开展，进一步改善了全体职工的服务理念和主动服务意识，群众满意度有了较大的提高。
2.改善就医环境：我院利用国家项目综合楼投入使用的有力时机，进一步改善了就医环境。儿科、妇产科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、急诊科等门诊科室的布局得到了进一步优化，检验、超声、中心血库、病理科等相关科室服务功能得到了进一步改善。新建了介入病区、新生儿重症病区、血液净化室、手术室，极大地方便了患者的就医。康复病区建设已完成、人员培训正在进行中。
3.深化预约诊疗服务精细化管理工作，方便群众 ： 一 5
是急诊科实施了“先抢救病人，后结算”的绿色通道；二是为方便患者就医，满足患者的特殊需要，继续实行无假日门诊制度和弹性工作制度，方便了患者就诊；三是实行导医、陪检服务。由专门的导医人员引导患者就医，随时解决病人的疑难问题，并对老、弱、残、急诊和外地患者实行陪检服务。四是根据当地实际情况，逐步推行和完善电话预约复诊等措施，已基本可以满足8小时以上的预约诊疗服务，极大方便了就诊群众。口腔、产前检查月平均复诊预约率大于50%，本地患者复诊预约率大于60%。
4.优化门诊、急诊流程：检验、影像、超声、病理等科室均可提供纸质报告和电话咨询服务；术中快速冰冻自接到送检标本到结果出具时间、超声自检查到出具结果、血尿粪常规、心电图、影像字、自检查到结果出具时间小于等于30分钟；生化、凝血、免疫等项目自检查到结果出具时间小于6小时；大型设备检查项目自接到申请单到出具结果时间小于48小时；细菌涂片子开始检查到出具结果时间小于2小时。
5.继续推行便民、惠民措施，最大限度让利于民：一是继续推行一系列便民措施，方便患者就诊治病，在显著位置公示医院整体及科室布局、科室特色、专家信息、药品价格、诊查项目等医疗服务信息，方便群众就医选择；二是我院 6
90%的诊室有本院副主任医师坐诊，与病区医师实行联动，并根据当地情况，取消了专家和普通挂号费。三是针对当前社会上普遍存在的“看病难、看病贵”现象，推行了“因病施治、因病施检、因病施药”的诊疗规范和首问负责制、治病规范制、费用清单制、出院回访制，不断推进临床路径及抗菌药物的合理使用，最大限度让利于民；四是在经济核算上推行全成本核算，深化医院内部改革，探索新的绩效考核方案，以达到降低运行成本、降低收费价格、减轻病人负担的目的。
6.深化优质护理服务
医院已成立由院长任组长的优质护理服务工作领导小 组，并将优质护理服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程，院级领导会议定期研究、协调和解决护理工作存在的问题。
医院已全面启动优质护理服务活动，已制定相应工作计划，采取切实可行的工作措施，扎实有效地开展优质护理服务工作。
医院护理工作有发展规划和年度工作计划，并能逐项实施。
病房实行责任制整体护理服务模式，护士长及各岗位护士分工明确，责任护士能掌握所分管病人的情况，并提供个性化的护理服务。
临床各病区的分级护理标准和服务项目已细化并上墙公示。
护理部能够按照临床护理工作量配备全院临床科室护
士，人员配备基本合理。各病区护士长基本能根据病情、护理难度和技术要求对护士进行分工。
护士长能根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度进行绩效考核，考核结果奖惩兑现。
临床各病区及重点科室表格式护理文书能规范书写并体现专科特点。
医院各部门分工明确，制定了有效的工作措施，合力做好优质护理服务。
7.强力推动同级医疗机构检查结果、检验结果互认：按照省厅《关于推进同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果互认工作的通知》要求，我院制定了相关制度，明确了具体项目的工作要求，已在临床工作中得到了确实落实。普通放射线检查片质达到甲级片要求，大型医用设备的检查项目的影像资料做到了检查过程规范，拍片部位正确完整，图像清晰、质量可靠，达到诊断要求。
8.城乡对口支援工作：城乡对口支援工作扎实开展，建立派驻人员的月度考核机制，2011年接受受援来，门诊人次逐年增加，入出院人次2010年 11861人次，2012年14917人次，2013年16708人次，2014年上半年已达9574人次，开展新技术27项，新建专科4个，县外转诊率明显降低。认真完成了
515、522行动计划。
9.完善覆盖城乡的三级医疗服务
我院已与新乡市中心医院和新乡市第一人民医院签订了建立医疗联合体的协议，具体工作正在落实进行中。
我院已经完成了康复病区建设，人员培训和设备采购正在进行中。
10.平安医院创建工作
我院成立了平安医院创建活动领导小组，贺承民院长任组长，各分管领导任副组长，各职能科室及相关科室主任，护士长为成员。制定了实施方案，建立了检查督导机制。成立了医患关系办公室，专人负责，实行首诉负责制，反馈率100%。
我院建立了医院内部安全保障机制和工作机制，有全院安全保卫部署的具体方案、管理制度和应急预案；定期开展安全生产责任制、工位职责和技术操作规程的督导检查，并建立记录。制定了突发事件的应急预案和工作程序。对患者住院期间的安全制定了详细防范措施，并定期检查落实情况。警务室的建立已与公安部门商定，但由于我院正在建设中，尚未正式设立。 11.价格管理工作
我院按照《医疗机构内部价格管理暂行规定》，认真落实内部价格管理监督机制，制定了《获嘉县人民医院价格管理规定》,并进行公示。实行住院和门诊患者费用清单制度，接受群众监督，维护患者的利益。在历次行风检查中收到好评。
（二）加强医疗质量管理，规范诊疗行为，持续改进医护质量，努力做到“质量好”。
1.进一步加强医疗质量和安全的核心制度落实。医疗质量和医疗安全是医疗服务的核心，是医院生存发展的生命线。为进一步强化落实医疗质量和安全管理，坚持周三领导班子及职能科室主任行政查房制度、周四临床科主任例会制度；加强对医疗文书和核心制度的检查督导力度；完善周一护士长例会及督导检查制度；坚持医院感染控制科的定期和
不定期巡查制度，强化医疗技术临床应用管理、医院感染管理工作、临床用血等方面的管理；医务科及时完善和修订了《获嘉县人民医院关于医疗文书书写和病案管理的相关规定》、《获嘉县人民医院医疗差错、事故责任人责任追究制度》、《抗菌药物分级管理制度》等相关制度；药剂科每月通过简报形式公示临床药物及抗菌药物使用情况，并提出整改措施，对医院运行、医疗质量与安全指标等共6大类指标进行统计及相关评估，对住院重点疾病、重点手术、合理用药等进行监控；临床路径工作不断推进，医疗行为进一步规范，医疗质量和安全得到更多保障，甲级病历率达95%，急诊留管时间小于48小时，择期手术术前平均住院日小于3天。
2.加强医疗质量和安全的监控和督导。严格落实医疗质量安全事件报告制度，报告率达到90%以上，对于发现的问题及时进行分析，通过科室主任会议、中层干部会议和其他专题会议等形式进行通报，提出整改措施，并进行督导。按照核心制度要求，强化手术、麻醉、特殊检查和治疗的告知，目前告知率达100%.
3.积极完善诊疗服务，履行公共卫生职责，全心全意服务于患者。一是提高医疗内涵质量，确保各项指标达标，进一步规范医疗文书书写行为，加强对病情告知的督查力度；二是精心安排部署“522行动”，为乡镇卫生院培养业务骨干70余人，对支援单位工作的开展起到极大的推动作用。
三是认真履行公共卫生职责，为患者健康保驾护航。严格按照《传染病防治法》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》等规定和要求，确保有监测资料的统计分析、报告与反馈，确保突发事件的医疗救治指令性任务100%的落实与完成。法定传染病报告率100%。
4.我院床位使用率和年床位周转次数偏高，可能与床位偏少有关，随着我院综合楼投入使用已得到较大改善。基础护理合格率及危重病人护理合格率均大于90%，医疗器械消毒合格率100%，手术安全核查率100%。死亡讨论100%，疑难病讨论率90.3%，
三、四级手术术前讨论率86.1%。 5.医疗质量管理和控制
常见重点病种病例信息登记96.2%。
我院病理科工作人员配置可以满足临床工作需要，建立健全了相关工作制度，岗位职责明确。按照《病理科建设与管理指南（试行）》要求，设立污染区、半污染区、清洁区。
化学室内间质评、血液学室间评、免疫学室间质评、细菌室内间评全年平均合格。 6.诊疗服务行为的规范
抗菌药物专项整治活动指定有具体方案，有实施措施、有考评记录。一类手术切口抗菌药物使用率偏高。
建立健全有高值耗材管理制度，购入渠道和临床应用管 11
理规范。
我院临床路径在13个临床科室，16个专业，共运行53种临床路径。（包括按病种付费）。成立了临床路径管理委员会、指导评价小组，有相关推进临床路径管理的相关制度和具体措施。但入组率和入组后完成率不达标。从统计看，我院实行路径管理的病种，平均住院日缩短、死亡率为0、医院感染发生率低、手术感染率持平、再住院率持平、非计划重返手术室发生率降低、治愈率好转率增高，总费用增幅降低。
（三）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
一是认真学习国家卫生计生委《关于印发的通知》全员医务人员知晓率100%，《医患双方签署不收和不送“红包”协议书》签署率100%，重大医药领域商业贿赂案件为0。二是继续把诚信服务、透明医疗作为医院核心竞争力的重要组成部分，坚持“以病人为中心”，建立长效机制，强化内外监督，注重自查自纠和整改落实。三是实行抗生素使用“双十”公示制度。四是进一步完善治理商业贿赂专项措施，严格执行医疗器械、药品、一次性耗材、后勤物资、基建项目等公开招标采购制度，杜绝了违规现象的发生。五是坚持重大事项报告制度，按照重大事项报告制度规定，对医院医疗设备招标、施工监理招标
等重大事项认真组织材料并及时进行上报。六是继续做好医德医风督导检查工作。七是以 “三好一满意”活动为契机，开展医德医风正面教育和警示教育。八是研究制定了《“廉政风险防控，规范权力运行”工作手册》、《药品“统方”管理及惩处制度》、《医疗设备采购管理制度》等，开展了“卫生系统领导干部防治利益冲突”活动，深入开展廉洁风险防控管理工作。九是组织中心组理论学习，重点组织学习了《十八大报告》、《中国共产党章》等文件；购买《党风廉政教材》、《中国共产党章程》、《秉公用权，廉洁从政警示录》等学习资料，发给每位领导干部，要求领导干部坚持自学与集中学习相结合，深刻领会，把思想统一到党的十八大精神上来，充分认识加强反腐倡廉建设的重要性，增强做好反腐倡廉工作的自觉性，不断提高拒腐防变和抵御风险的能力。十是在全院开展廉洁从医教育和职业道德教育，组织学习最高人民法院、人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》等法律法规和《医疗机构从业人员行为规范》，进一步完善各项纪律规定，规范日常监督管理，从源头上制止医疗卫生行业的不正之风。
（四）畅通患者投诉渠道，努力做到“群众满意”。
“群众满意”是我们工作的出发点和落脚点，是衡量工作的标准，也是我们开展“三好一满意”活动的初衷和目的。全院职工始终牢固树立群众观点和全心全意为人民服务的
宗旨意识，把群众需要作为第一选择，把群众满意作为第一标准，依靠群众深入推进行风建设。
畅通患者投诉渠道，维护患者合法权益。一是继续实行意见箱开箱制度，坚持每周五开启设置的举报箱、查看意见簿，并在急诊、门诊和各病区公示举报投诉电话，做到患者投诉有记录，处理有结果、有反馈（一般投诉处理不超过三天，特殊投诉不超过7天）。二是严格落实举报投诉处理制度和“五条”禁令，进一步做好纠风工作。
四、工作亮点
（一）转变工作作风，把“行政服务”落到实处 院领导班子和各职能部门负责人坚持每周三行政查房，现场解决各科室在医疗质量、医疗安全和后勤保障等方面存在的问题；各分管院领导定期或不定期到临床一线征求意见和建议，并根据所提的意见和建议改进工作；各职能科室根据科室特点和具体情况，通过各种形式深入临床，听取意见，及时提出整改措施，受到了临床医护人员的一致好评。
（二）完善 “十大指标”宏观监管和考核评价体系 我院高度重视“十大指标”的落实、监管及考评，把此项工作作为管理上的突破口，切实转变管理理念，将“十大指标”纳入科室的综合考核之中，完善了检查和评价制度，切实做到有目标、有责任、有措施、有考核、有奖罚，促进 14
医疗质量的持续改进，促进了医院管理规范化、制度化、科学化。
（三）优质护理服务实现全覆盖。
优质护理服务在全院11个病区全面铺开。护理部带领各临床科室全面深化以“改革护理服务模式、落实责任制整体护理、加强护理内涵建设”为核心的优质护理服务，结合科室实际，充分体现专科特色；积极推行表格式护理文书书写，简化护理文书书写时间；向社会和患者公开细化的分级护理标准；修订完善护理分级管理制度和绩效考核方案，使护士责任心明显增强，护患关系明显改善，从而使护理工作走上了制度化、规范化、科学化的轨道。
（四）临床合理用药成效显著。
我院药剂科主办的《药学简报》到2014年6月已达第126期，简报对临床药物的使用情况、抗生素使用情况、中药注射剂使用情况、每月处方和合理用药检查情况及改进措施进行公示，其中抗菌药物的使用情况公示包括“使用时机、预防使用的品种、预防用药时间、分级管理、病原微生物送检与药敏、临床药师查房情况”等。药剂科和医务科通过制定管理措施及专项检查治理，不断规范用药行为、控制医药费用，进一步加强了对药品使用的管理和监督，控制大处方，严格执行“不当处方院内公示点评”、药品用量动态监测和 15
超常预警、临床药师等制度；对使用量、使用率和使用强度排名靠前的科室跟踪调查。
（五）药占比控制初见成效
根据全省二级医院“十大指标”宏观监管要求，我院强化落实合理用药培训制度、抗菌药物分级管理制度、临床药师查房制度、处方点评制度、合理用药监测、报告与评价制度等。根据我院实际情况再次制定了《获嘉县人民医院药占比控制方案》和《抗生素分级管理制度》，今年前6个月药占比为33.62%。
（六）医疗质量持续改进，医疗安全工作成效显 在抓好核心制度落实的同时，我院坚持周四临床科主任督导检查制度，严格奖罚，确保了医疗质量的持续提升；及时修订了《获嘉县人民医院医疗差错、事故责任人责任追究制度》。
近三月来没有医疗纠纷和投诉的发生，门诊就诊患者和出院患者的满意度明显增高。
在实施“十大指标宏观监管” 、“三好一满意”和“抗菌药物临床应用专项整治活动”工作中，我院虽然取得了一定的成绩，但仍存在许多不足和问题。一是医护人员配置方面——由于医院发展迅速，实际病床数增加较快，尽管加大力度引进人员，努力改善人才结构，但是医护人员配置结构 16
还不甚合理，有待进一步完善；二是临床科研及科技创新指标方面——开展的新成果、新技术项目较少，创新意识、创新积极性还有待进一步加强；三是临床路径实施方面——临床路径的实施有待进一步加强，准入和退出程序不够严格，部分病种例数少；四是Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比列偏高。
总之，通过各项活动的深入开展和各项措施的贯彻落实，促进了我院各项工作和事业的健康、全面发展，医疗质量和服务质量正在稳步提升，就医环境逐步改善，经济效益和社会效益得到提升。
获嘉县人民医院 2014.8.2 17
