北京中都天龙投资有限公司“4·27”高处坠落事故调查报告
2014年4月27日11时05分左右，北京中都天龙投资有限公司在迁西县顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区225米水平回风巷道进行整改作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失81万元。
事故发生后，唐山市安监局，迁西县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，4月28日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“北京中都天龙投资有限公司„4·27‟高处坠落事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关单位概况及工程合同签订情况
（一）北京中都天龙投资有限公司。
北京中都天龙投资有限公司成立于2009年，《企业法人营业执照》注册号：110106012141454，公司类型为有限责任公司，注册资本：2000万元，公司位于北京市丰台区刘家窑南里5号2号1075室，法定代表人：陈帮本。公司下设生产部、技术部、机电部、安全部、财务部、业务部等6个部门以及驻河北宽城、内蒙古、云南、河南等8个办事处，员工1200人，主要从事施工总承包、专业承包、投资管理、资产管理。
（二）迁西顺发铁选有限公司。
迁西顺发铁选有限公司（前身为成立于1998年的迁西县张家店顺发铁选厂）成立于2013年，《企业法人营业执照》注册号：130227000010228，公司类型为有限责任公司，注册资本：3000万元，公司位于迁西县滦阳镇张家店村，法定代表人：李金生。公司下设综合科、采矿科、生产科三个部门，员工29人，主要从事磁选铁精矿粉、铁矿石开采，年产磁选铁精矿粉1.5万吨、铁矿石4.5万吨。
迁西县滦阳镇张家店马家沟铁矿大东沟采区属于迁西顺发铁选有限公司采矿证范围内的一个系统，采矿证号：C1300002010122110094520，矿山采用竖井开拓方式，设计有主井1个（X坐标：4473669，Y坐标：39612922），副井1个（X坐标：4473755，Y坐标：39613093），开采标高：350米至200米。该矿于2009年7月10日，经唐山市安监局 “三同时”手续批准为基建施工矿山，基建工期24个月；2011年11月9日，唐山市安监局批准同意基建工期延长12个月；2012年11月5日，再次经唐山市安监局批准同意延长基建工期10个月；2013年9月12日，唐山市安监局又批准同意延长基建工期14个月，工期截止至2014年11月11日。
（三）工程合同签订情况。
2013年8月30日，北京中都天龙投资有限公司授权魏志华，代表公司洽谈工程项目及一切与此有关的事务，以及签定经济协议。授权期限至2014年4月30日止。
2014年3月1日，迁西顺发铁选有限公司与北京中都天龙投资有限公司（代表人：魏志华）签订了《大东沟采区竖井安装及开拓工程施工合同》（已在县安监局完成施工备案），迁西顺发铁选有限公司将张家店马家沟铁矿大东沟采区竖井安装及井下开拓工程承包给北京中都天龙投资有限公司，双方同时签订了《安全生产协议》，就双方在安全生产的权利、义务等方面做了明确规定。
按照合同约定，北京中都天龙投资有限公司负责迁西顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区竖井安装及井下开拓工程，合同期限：2014年3月1日至2014年11月10日。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2014年4月27日9时左右，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部班组长徐家均、工人王仕付、周远城，按照迁西县顺发铁选有限公司采矿科科长冯国营的安排，对张家店马家沟铁矿大东沟采区主副井通风系统实施整改作业（安装通风管）,三人一起从迁西县顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区副井下到225米水平回风巷道。9时05分左右，三人开始铺设安装通风管，两小时后，三人铺设了约100米左右。11时左右，徐家均、王仕付、周远城三人到达225米水平回风巷道距离副井码头门约100米处的通风天井（直径2米左右，深25米左右，下面与200米水平运输巷道相通）旁边，此通风天井井口北侧地面1米左右处有一块块石（重约200公斤）影响通风管铺设，于是徐家均想用撬棍将块石撬进通风井里，但未撬动，于是改由周远城撬块石，徐家均在周远城身后2米远的地方实施监护，此时，王仕付在距离徐家均、周远城二人10多米的地方整理通风管。11时05分左右，周远城将块石撬进通风天井，因身体失去平衡，自己也随块石一起由通风天井井口掉落至200米水平运输巷道处的碎石上。
（二）事故救援过程。
事故发生后，徐家均、王仕付二人立即从副井下到200米水平运输巷道，将周远城抬到井上，并拨打了120急救电话。13时左右，周远城被送往迁西县人民医院进行抢救。当日13时40分左右，周远城经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
周远城在25米深的通风天井旁边，面对井口用撬棍撬块石，不慎随块石一起掉落至200米水平运输巷道处的碎石上，这是此起事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.北京中都天龙投资有限公司安全管理不到位。徐家均、周远城二人违反操作规程作业（《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2006规定：6.1.7.3在竖井、天井、溜井和漏斗上方作业，以及在相对于坠落基准面2米及以上的其他地点作业，作业人员应系安全带，或者在作业点下方设防坠保护平台或安全网。作业时，应设专人监护），即未采取任何安全防护措施情况下，在25米深的通风天井旁，面对井口实施撬块石作业。
2.北京中都天龙投资有限公司教育培训不到位。对从业人员进行安全教育培训针对性不强，员工安全意识淡薄，对作业场所存在的危险性认识不足，自我防范意识差。
3.迁西顺发铁选有限公司隐患排查治理不到位。在日常工作中，没有及时发现并整改落实到位通风天井处存在的安全隐患，未在通风天井附近设置明显的警示标志及安全防护措施。
（三）事故性质。
这是一起因违章作业、安全生产管理不到位、教育培训不到位而引发的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）免于追究责任人员。
1.周远城，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部工人，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区的日常维修、检修工作。违反安全管理制度和操作规程，对此起事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议企业内部处理人员。
2.徐家均，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部班组长，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区的日常维修、检修工作。现场施工中违反安全管理制度和操作规程作业，且未起到施工中互保及监护作用，对此起事故发生负有直接管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
3.李修磊，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部安全员，负责该项目部安全管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
4.魏志华，男，北京中都天龙投资有限公司驻迁西项目部经理，负责该项目部全面管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
5.陶路，男，北京中都天龙投资有限公司安全部部长，负责公司安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
6.郑允免，男，北京中都天龙投资有限公司副总经理，负责公司安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要责任。建议由北京中都天龙投资有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
7.张志全，男，迁西顺发铁选有限公司采矿科科员，负责张家店马家沟铁矿大东沟采区安全生产工作。安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议由迁西顺发铁选有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
8.冯国营，男，迁西顺发铁选有限公司采矿科科长，负责公司安全生产工作。安全监管不到位，对事故发生负有监管责任。建议由迁西顺发铁选有限公司按照本企业职工管理有关规定对其进行处理。
（三）建议给予行政处罚人员。
9.陈帮本，男，北京中都天龙投资有限公司董事长兼总经理，负责公司全面管理工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议迁西县安监局对其处上一年年收入(10万元)30%的罚款，计3万元；建议由北京中都天龙投资有限公司依照内部规定给予处理，并报迁西县安全生产监督管理局备案。
10.刘翠明，男，迁西顺发铁选有限公司总经理，负责公司全面管理工作。安全管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议迁西县安监局对其处上一年年收入(3万元)30%的罚款，计0.9万元；建议由迁西顺发铁选有限公司依照内部规定给予处理，并报迁西县安全生产监督管理局备案。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议。
北京中都天龙投资有限公司，未依法履行安全生产主体责任，公司安全管理不到位、教育培训不到位，员工安全意识淡薄，违章作业，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定，建议由迁西县安全生产监督管理局给予北京中都天龙投资有限公司10万元的经济处罚。
五、事故防范和整改措施建议
（一）北京中都天龙投资有限公司要深刻吸取事故教训，进一步加强对项目部的管理，强化现场安全监督，有效防范各类事故发生。
（二）北京中都天龙投资有限公司要加强对从业人员的安全生产教育培训工作，确保从业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力，并严格执行安全管理制度和安全操作规程,不断提升作业人员的安全意识和技能。
（三）迁西顺发铁选有限公司张家店马家沟铁矿大东沟采区要立即停止基建施工建设，严格按照市、县安监局及专家组的《检查意见》要求，全面排查和及时消除各类事故隐患，特别是通风天井处存在的安全隐患，要对各项安全措施要逐项查证、落实并整改到位。整改完成后，报经迁西县安全生产监督管理局组织专家复查同意后，方可恢复施工。
（四）迁西顺发铁选有限公司要举一反三，认真吸取此次事故教训，全面加强企业安全管理，在全公司范围内开展安全生产大检查活动，特别是进一步加强对承包施工单位的安全监管，加强安全生产教育培训工作，提升作业人员的安全意识，杜绝类似事故再次发生。
北京中都天龙投资有限公司 “4·27”高处坠落事故调查组
2014年5月20日
