手术室管理制度
（一）基本制度
1.凡是进入手术室的人员，必须按规定更换手术室所备衣裤、口罩、帽子和鞋。连续进行两台手术时，在第一台手术后如口罩已潮湿，应予更换。外出时应穿外出衣、换外出鞋。手术完毕，衣裤、口罩、帽子、鞋须放到指定地点。
2.手术室应严格执行各项无菌操作，除参与手术及有关人员外，其他人员一概不准进入手术间、患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。
3.手术室应保持肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。
4.连台手术时，应先施行无菌手术，后施行污染手术。严重污染或特殊感染手术，应在专设的正负压切换手术间进行。
5.实施手术前应由住院总医师（负责医师）填写手术通知单，于手术前一日上午10:00前送至或通过计算机联网传送手术室。如需特殊器械或患者有传染性疾病时，应予以注明。
6.急诊手术由值班医师送急诊手术通知单。紧急情况下可先电话通知手术室安排手术，随后补送急诊手术通知单。如急诊手术与常规手术安排冲突时，应优先安排急诊手术。
7.参加手术人员应在手术开始时间前20~30min到手术室，做好准备工作。如须更改、增加或停止手术时，应由住院总医师进行更改并签名。
8.手术室的药品、器材、敷料均由专人负责保管，固定位置放置，及时检查、补充、整理。
9.手术完毕，用过的器械、物品应按要求分类处置，及时进行清洁或消毒处理。严重感染或特殊感染手术应进行特殊处理。
10.值班人员应坚守岗位，认真履行职责。
11.手术室内一切器械、物品未经护士长许可，不得擅自外借。
（二）参观制度
如无教学参观室，必须进入手术室者，应执行以下制度。
1.手术室一般接待参观，确需参观时应提前与医教部联系，由医教部征得手术室护士长和相关科室负责人同意后统一安排，方可进入手术室。
2.学员见习，须按课程表进行，由负责教师事先和医教部联系安排，并通知手术室护士长。进手术室前，护士长和教师与学员见面，介绍有关制度和要求，不得擅自进入手术室。
3.参观者进入手术室前，应按要求更换参观衣裤、工作鞋，戴口罩、帽子，挂参观胸卡，由指定人员带入手术间。
4.参观者应严格遵守无菌原则，不得站在距手术台过近（保持距离100㎝）或过高处，以免造成污染及影响手术操作。
5.参观者只限于在指定手术间内观看，不得随意进入其他手术间，放置交叉感染。
6.手术室严格限制参观人数，大手术间（50m2）参观者不宜超过4人，小手术间（30m2以下）不宜超过2人。
7.患者亲友及手术无关人员、特殊感染手术一律谢绝参观。
（三）更衣管理制度
1.手术人员（包括进修生）进入手术室前，必须先办理登记手续，如科室、姓名、性别等，由手术室安排指定的更衣柜和鞋柜。
2.进入手术室应按规定着装，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。
3.离开手术前应交回手术衣裤、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋内，不得随意丢弃。
4.管理人员必须严格按照每日手术通知单上的手术者名单，发给手术衣裤和更衣柜钥匙，事先未通知或写入通知单内的人员，一律不准进入手术室。
（四）更衣室管理制度
1.更衣室设专人管理，随时保持室内清洁整齐。
2.脱下的洗手衣裤、口罩、帽子等均应放入指定的容器内，不得随意乱扔。
3.保持浴室、便池清洁，手纸丢入筐内，防止堵塞下水道。
4.除参加手术人员在工作时间使用淋浴外，任何人不得随意使用淋浴，并互相监督。
5.参加手术人员应保持更衣室清洁整齐，严禁吸烟，谨防火灾，随手关紧水龙头，关闭电源开关，爱护一切公共财物。
（五）安全管理制度
1.手术室设备应定期检查，手术后应拔去所有电源插头，检查各种管道是否漏气。
2.剧毒药品应标签明确，专柜存放，专人保管，建立登记本，经仔细检查核对后方可领取使用。抢救车内物品做到定量、定位、定人管理，护士长每月检查1次并记录，以保证各种抢救物品处在功能位。
3.各种易燃药品及各种医用气体瓶等。应放置于指定通风阴暗地点。远离明火和高温处，专人领取保管。
4.各手术间医用气体终端，如发现气体泄漏，应及时通知专业维修人员。气体终端禁油，以防意外。
5.各手术间无影灯、手术床、接送病人平车，应定期检查其性能。
6.消防设备、灭火器等，应定期检查。
7.夜班和节假日值班人员交接后，应检查全手术室水电、门窗是否关紧，手术室大门随时加锁。如发生意外情况，应立即向院有关部门及院部汇报。
8.护理人员工作时，要认真执行相应的护理查对制度及操作规程，确保病人安全。
9.接送手术病人，应扶起手术推车上的保护档架，防止病人碰伤或坠车。
10.手术时注意保护病人，昏迷、烦躁、老人及小儿未麻醉时应专人守护，防止坠床。
（六）感染手术管理制度
1.感染手术，医生送手术通知单时应用红笔注明隔离种类和感染诊断。
2.安排在隔离手术间，洁净手术部应在有正负压切换手术间进行。
3.接送病人使用专用感染手术推车，手术间门口挂“感染手术”牌，拒绝参观。
4.特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿高筒鞋，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入。
5.特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口。
6.特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，术中所需物品由手术间外护士递入，做到物品只入不出。
7.特殊感染手术尽量使用一次性用品。
8.术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间所有固定的物品用消毒液擦拭。
9.切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理。
10.手术人员出手术间时，将手术衣、裤等脱在手术间，用消毒液洗手后方可离去。
11.一般感染手术后，手术间空气紫外线照射30~60min。
12.特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。并做空气培养。
手术各级人员职责
（一）护士长职责
1.在护理部及科护士长的领导下，全面负责手术室管理工作。
2.制定手术室年工作计划，并组织实施，定期检查和总结。
3.制定和完善手术室各项规章制度、程序及各项安全管理管理措施，督促和检查护理人员制度及措施落实的情况。
4.负责手术室质量控制工作，按照质控要求，对手术室工作实行持续质量改进。
5.负责手术室日常工作安排，统筹安排手术，合理调配人员，确保每日手术任务的顺利完成。
6.督促检查手术护理人员技术操作、消毒隔离工作及各级人员岗位职责的履行情况，杜绝差错事故的发生。
7.参与危重病人的急救及重大手术的培训，组织教学查房工作，学习手术室新业务，掌握学术新动态。
8.负责手术室每月工作小结，提出下个月的工作计划，随时掌握工作进度，做工作总结。
（二）主管护师职责
1.在护士长的领导下完成手术室的日常工作。
2.负责完成担负的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，解决护理疑难问题。协助护士长做好手术室管理工作。
3.担任重大手术的配合工作，负责常用物品、器材的准备、检查和管理，检查各种急救设备的性能。
4.协助护士长对本科室护理人员进行业务培训考核，担任教学、指导下级护士进行工作。
5.担任专科小组长的工作，负责改组的业务指导、人员培训及协调、管理工作，不断提高手术配合质量。
6.学习、运用护理先进技术，开展新业务、新技术和护理科研，总结经验，撰写学术论文。
7.对手术室发生的差错事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。
（三）护师职责
1.在护士长的领导和上级护士的指导下工作。
2.参加临床护理实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，按分工圆满完成各项工作任务。
3.担任进修生、实习生的教学任务，指导护士进行工作。
4.担任新业务、新技术的手术配合，参与护理科研工作，撰写护理论文或经验总结。
（四）护士职责
1.在护士长的领导和上级护师的指导下工作。
2.按不同分工担任器械护士或巡回护士的工作，负责手术前的准备、手术中的配合和手术后的整理工作。
3.严格落实无菌技术操作和查对制度，预防差错、事故和术后感染的发生。
4.负责管理手术间，调节和保持室内适宜的温度和湿度；及时检查，补充各种物品。
5.负责监督手术人员的无菌技术，认真管理手术间的工作环境，保持手术间的清洁和整理工作。
6.认真履行各班工作职责。
7.指导进修生、实习生的工作，完成相应的教学任务。
8.协助配合新业务、新技术的开展，认真撰写学习笔记。
9.参加手术室值班。
（五）感染监控员职责
1.负责手术室的感染控制监控工作及医院感染知识的宣传教育工作。
2.监督、检查手术室消毒隔离措施及手术人员的无菌技术操作，对违反操作规程或可疑污染环节及时纠正，并采取有效防范措施。
3.定期对手术室空气、手术人员的手、物体表面以及无菌物品进行细菌培养，对紫外线灯管的强度及使用中的消毒液进行检测，每月1次，合格率应达到100%。
4.负责收集、整理、分析有关监测结果，并将化验报告单按时间顺序粘贴枣登记本上，保存5年；凡细菌培养不合格，应查明原因，采取有效措施，直至培养合格。
5.负责将监测结果报告给护士长及医院感染控制科，每季度一次。
（六）夜班护士职责
1.负责值班期间手术室的管理工作，坚守岗位，履行职责，不私自换班、替班，严禁脱班。
2.负责检查各室门窗、水电、中心吸引、中心供氧开关的关闭情况，确保安全。遇重大问题，及时向上级或院总值班报告，保证科室安全。
3.认真清点交接班的器械、物品、药品等，做到数量相符，定位放置并签名。
4.负责当班急诊、抢救手术的配合工作，做到沉着、果断、敏捷、细心地配合各种手术。
5.负责次日手术器械、物品的准备工作，并与护士长及手术间护士交班。
6.负责手术间空气消毒。
7.负责值班室、医办室的清洁工作，并准备饮用热水。
8.每晨下班前，巡视各手术间的清洁、整齐、安全情况。详细写好交接班报告，当面交班后签字方可离去。
（七）卫生员职责
1.在手术室护士长领导和护士指导下进行工作。
2.负责手术室卫生清洁整理，保持室内干净，无血迹、污迹、无积灰等现象。
3.负责手术室被服的更换，保持清洁。
4.负责各种器械车及平车的保养、清洁工作，每日1次。
（八）敷料员职责
1.保持敷料间清洁，敷料摆放整齐有序。负责检查有无过期无菌包。
2.与洗涤中心人员清点清洁敷料，根据每日手术，准备各种器械、敷料包。
3.每周将无菌柜内无菌物品送供应室重新高压。
4.负责浸泡手术器械物品的消毒液的更换和浓度监测。
