厦门湖里健民医院自查报告
厦门市医保管理中心：
贵单位于2015年05月21日对我医院的第一季度医保诊疗过程中存在的一些问题，进行约谈预警通知，医院十分重视并召开全体医保管理小组专题会议，传达存在问题的内容。以院长为自查组组长及相关小组成员为组员，立即进行全面、认真、仔细的自查，现将自查情况汇报如下：
一、通过这次对我院的约谈内容，我们进行了深刻的自查，自查过程中发现，主要是医院领导对医保管理规定学习不够，医务人员放松了医保政策的学习。其具体存在问题进行整改如下：
1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续后未及时报备。
2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”用药原则，医生、药房、医保结算等环节未及时纠正。
3、门诊处方中发现医保药品有限制条件的未按照医保规范开药，如肺力咳糖浆等医保明确限制儿童使用，个别医生处方存在成人使用的情况，药剂科也没有核查而导致。
4、发现门诊处方中药饮片，有存在复方处方医保拒付的方剂在我院中医科个别医生有出现。
5、个别医生处方中出现不合理用药的情况，比如抗生素不合理使用，两联抗生素联合使用，个别处方中诊断与用药不相符等。
6、儿童原发性生长激素缺乏症限制使用，我院使用注射液重组人生长激素10单位/支。
7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况。
8、有出现住院病人开展三级手术情况，阴道前后壁修补术。
二、针对以上自查存在的问题，认真分析问题，主要原因有以下几点：
1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续未及时申报，由于2015年医保管理小组成员更换，导致本次申报未及时，已经于2015年5月22日在医保接口补申报：
2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”原则开药，药房药师调剂处方未及时纠正。经过认真自查发现有个别医生处方存在违反急三慢七原则开药行为，分析存在问题主要原因有三方面，（1）、门诊医生更换频繁，对医保政策学习认识不到位，根据个人用药习惯而放宽开药指征，根据病人需求开药开人情方，违反急三慢七原则，（2）、个别病人由于长期患有慢性病，老年人体弱多病，如糖尿病，高血压，冠心病等长期在我门诊就诊，由于患者行不不方便，要求医生给予开具一个月用药，导致个别医生对医院医保管理制度认识不够深刻，药房调剂人员未认真执行调剂职责，把关不严，导致违反医院相关医保政策开具处方。（3）、由于我院HIS系统新换上线，药房在药品入库时有些药品入库计量单位未按照标准入库，导致一些药品以盒或瓶为单位，导致医生开药时未按照最小剂量单位开药。出现一些慢性病药品处方中出现超过七天用药。我院医务科对医疗服务人员的管理重视不够，因为医院医保管理监管力度不够，加上电脑收费软件的漏洞，有些患者出现重复开药行为，而电脑软件没有预警功能，导致个别
医务人员在给病人用药的时候，过多考虑到病人的要而不讲原则，导致出现部分人群过度用药和过度治疗的行为，违反急三慢七等的用药原则
3、发现个别新入职医生对医保政策不熟练，如医院一再强调的肺力咳糖浆，医保限制为儿童用药，有内科医生未按照规定，在成人处方中出现使用肺力咳糖浆，这主要是医院在医生的入职岗前培训力度不够。
4、门诊处方中出现中药饮片有存在在复方制剂医保拒付处方，主要出现在中医科，有个别病人要求指定中药，医生对疾病开药指征把握不严，导致个别病人点方开药，在一张处方中出现5-6味复方制剂中药饮片为医保拒付方剂，另一方面，医院医保管理人员主要是医务科对医保中药饮片拒付的认识不够，日常管理上不够重视，未及时评审处方，管理上不到位。
5、自查中发现一些医生在使用抗生素上指征掌握不严，有些抗生素出现联合使用的情况，甚至有个别医生出现诊断与用药不符的情况，主要原因是我院刚上线的HIS系统还在改进和磨合阶段，一些医生对诊断编码不熟练、电脑操作不熟练，在书写处方时诊断一般只有一个主要诊断，合并其他的疾病未下诊断，一些抗生素联合使用的指征把我不严格，导致出现一些不合格处方。
6、发现有一例病人长期在我院开具注射液重组人生长激素制剂，经调查后发现为本院职工子女有上级医院诊断为：部分性生长激素缺乏症，由于需要长期服药，考虑到方便员工的原则，经院领
导批准予以购药，主要是为了方便员工就近开药，后附上级医院病例说明。
7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况，主要原因是我院住院部护士对电脑操作不够熟练，在病人出院时核对，导致出现漏收床位或者多收床位费的情况。
8、关于我院开展三级手术说明，由于我们为一级甲等综合医院，妇产科审批为助产二级专科医院（附助产二级专科医院营业执照），按照卫办医政发〔2012〕94号文件第十五条规定，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：第十条中二级医院重点开展
二、三级手术。我院为二级助产专科，妇产科手术按照卫生局审批，可以开展
二、三级手术，并且手术医生为副主任医师和主治医师主刀，该病人手术麻醉为局部浸润麻醉，所以相应手术级别风险大大降低，而且本例病人由于为急性危重病人，阴道裂伤严重，出血量大，需要紧急手术，鉴于我院有能力开展这项手术，属于危急症病人收入住院，特此说明。
三、针对这次贵中心的约谈情况，结合我院自查过程中发现存在的问题，医院领导商议我院一直以来均在严格控制医疗费用， 在本次自查自查过程中，共发现不合理医疗费用合计1540.37元，具体明细见附表一，附表二，在医院自查会议总结会议上，院长再次要求各科室医生严格严格掌握“急三慢七”原则，严格控制抗生素等药物的使用，责成医务科及医保管理小组全体成员加强各科室相关人员对医疗保
险政策规定及内部控制制度的学习及医保政策相关规范的学习。具体整改措施如下：
（一）加强医院医疗保险基础管理
1、落实责任制，明确领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。医务科和医保管理小组组成基本医疗保险管理小组，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理、监督工作。
2、健全各项基本医疗保险制度，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保病人就医的各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。对医务人员在诊疗服务的中执行严格的奖惩制度，情节严重者将予以离职处理，杜绝不合理检查、治疗及用药情况发生。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
（二）进一步加强医疗保险业务管理
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、按基本医疗保险目录所要求基层医疗机构的用药范围。
3、抽查门诊处方、病历、检查配药情况都按“急三慢七”原则规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定，医院医疗保险工作将实行“谁违反。谁负责、处罚谁”的原则。
（三）制定新的医疗保险费用内控制度
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、严格控制门诊人均及次均费用，医务科检查每天医保就医患者进行监控，是否有大金额处方，做到及时纠正，促进医保工作的规范运作与医疗安全，促使医保经费得到合理使用。
3、做好对大金额处方的评议监督工作，对违反医保规定的错误，立即做出处理意见，及时研究处理决定。防止错误行为蔓延。
（四）医疗保险政策宣传
1、我院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。对不参加医疗保险政策知识等学习的人员予以经济上的处罚。
2、对新来的医疗服务人员加强医疗保险政策知识及相关法律、法规的学习，学习医院结合医疗保险中心关于医疗服务人员的信用积分制度制定的我院医疗保险工作的奖惩制度。
3、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、印发就医手册、发放宣传资料等。
（五）、加强医院HIS系统的学习及改造：
由于医院各科室员工频繁变动，新入职员工对医院系统不熟 练，在工作中出现一些本可以避免的错误操作。建立差错登记制度，发现差错立即纠正，互相监督持续改进系统的规范流程，杜绝再次发生类似的差错问题。
我们相信在市医保中心的指导、监督和管理下，经过我我院全体工作人员提高对医保政策学习，一定能把我院的医保工作做得更好；教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。做到“四个合理”。以优质的服务为患者创建良好的医疗环境。向患者提供便捷、有效、价廉的医疗服务，保障医保基金能得到规范、合理的使用。以上自查情况，特此汇报。
厦门湖里健民医院 2015年6月2日
