凤凰山矿“10·14”井上机电队事故解析
1、事故经过
1997年10月14日早班7时30分左右，凤凰山矿井上机电队35KV变电所班长苏晨丽安排当班值班员韩晋柱和副值班员张小莉清扫20#和22#电容器。韩晋柱和张小莉将20#和22#电容器停电后，经过验电和放电后开始清扫20#盘，韩清扫上部，张清扫下部，当快清扫完20#电容器后，韩晋柱从上部直接跨入22#盘，并向张小莉要放电棒，张便从下面把放电棒给韩，约过了2—3分钟，张听见“啊呀”一声，韩便从2.5m高的架子上摔下来,张急忙跑下楼去叫人,班长苏晨丽跑上楼去,一看韩口里有血,在地上“哼哼”，苏立即向队里汇报。约8时左右，队领导、矿领导立即赶到现场，迅速将韩拉到矿医院进行急救，约10时左右，医院组织人员采取急救措施，使韩心肺复苏后，下午1时50分又转至局医院抢救，韩晋柱终因严重的肺部感染及多脏器功能严重衰竭于20日6时10分死亡。
2、事故原因
⑴韩晋柱未按停电、验电、放电的操作规程进行作业，马虎从事、违章盲目地去清扫电容器，被电容器残留电流击伤是事故发生的直接原因。
⑵班长苏晨丽习惯性违章指挥，内部清扫电容器时，既不向队和矿有关部门汇报，又不向局电力调度汇报，不办理停电工作票和操作票等，擅自安排工作，是事故发生的重要原因。
⑶韩晋柱和张小莉未认真执行一人操作、一人监护的措施，未封短路接地，也是造成事故发生的原因之一。
⑷井上机电队对35KV变电所管理有漏洞，对习惯性“三违”视而不见，安全管理制度不完善，对要害部门的管理不重视，也是造成事故发生的重要原因。
⑸机电管理部门对35KV变电所监督检查不力，安全管理不到位，对多次出现的高压机电事故不能认真吸取教训，也是事故发生的原因之一。
3、防范措施
⑴加强对职工的安全教育，强化每个职工的安全意识，加强技术业务素质的培训，提高职工的自主保安能力。
⑵加强对要害部门的安全管理，进一步理顺职能，明确责任，完善制度，加强监督检查和业务技术的指导，严格停送电的管理。
⑶加强现场的安全管理，今后在各项检修或清扫卫生等项工作时，必须按照规定向队、矿有关业务科室及局电力调度汇报，各有关部门领导及队干部必须亲临现场严格把关，确保安全措施到位。
⑷要举一反三吸取事故教训，深刻反思查找安全管理存在的问题;狠反“三违”，消除隐患，保证按三大规程和岗位作业标准进行作业。
