居民对基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷
为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。 请问您是一位：
（1）孕产妇（2）儿童家长（5）其他（3）慢性病患者（4）老年人 服务对象知晓情况：
1、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？ （1）知道（2）不知道
2、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的？（可多选） （1）报纸（2）电视广播（3）基层医疗卫生机构宣传栏（4）社区宣传栏或告示 （6）宣传单或宣传册（5）医务人员入户宣传（7）其他
3、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些？（可多选）
（1）建立居民健康档案（4）儿童保健（2）健康教育（5）预防接种（3）孕产妇保健（6）慢性病管理（8）老年人管理（7）传染病和突发公共卫生事件报告和处置
4、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选） （1）健康体检（2）随访（3）宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度：（4）免费基本公共卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）
5、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿＿
6、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务的方便程度（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
7、社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果（满分100分）＿＿＿＿＿＿＿
8、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度（满分100分）＿＿＿＿
9、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）提供的基本公共卫生服务的整体改善程度
（1）变得更好（2）变得稍好（（3）基本没变化（4）变得稍差5）变得更差（6）不清楚
调查地区＿＿＿＿区县＿＿＿＿乡（镇、街办）＿＿＿＿村
调查人员＿＿＿＿
调查时间＿＿＿＿
